失智癥照護(hù)相關(guān)臨床實(shí)踐指南/共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

吳 芬，李雯潔，胡秀英

四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理創(chuàng)新研究中心 護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 610040

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，兼具失智失能且伴 有各種精神行為癥狀的失智癥已成為全球各個(gè)國(guó)家面臨的重大疾病負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生難題[1-2]。因缺乏可延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的對(duì)因治療藥物，專業(yè)照護(hù)已成為失智癥管理不可替代的手段，其質(zhì)量可直接影響失智癥老人的生活質(zhì)量和疾病進(jìn)程[3]。研究顯示，國(guó)內(nèi)照護(hù)者對(duì)失智癥認(rèn)知不足、照護(hù)能力水平整體偏低，尚缺乏針對(duì)失智癥照護(hù)的高質(zhì)量指南，亟需專業(yè)指導(dǎo)和支持[4-5]。2020 年8 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》[6]，給失智癥老人的照護(hù)帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。臨床實(shí)踐指南是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)形成的，可為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升[7]。歐美部分發(fā)達(dá)國(guó)家相繼推出了多部失智癥照護(hù)和管理實(shí)踐指南[8-10]，但由于文化背景不同等原因，直接應(yīng)用國(guó)外相關(guān)指南的推薦內(nèi)容可行性較低。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)其他各個(gè)領(lǐng)域護(hù)理實(shí)踐的指南綜述已經(jīng)較多[7,11-14]，但失智癥照護(hù)領(lǐng)域的指南綜述尚未見報(bào)道。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外2016年1月1日—2021年10 月30 日發(fā)布的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)臨床實(shí)踐指南，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，為構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的失智癥照護(hù)和管理臨床實(shí)踐指南提供參考，以期促進(jìn)失智癥照護(hù)質(zhì)量的提升。

1 研究方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日國(guó)內(nèi)外指南數(shù)據(jù)庫(kù)、中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及失智癥相關(guān)協(xié)會(huì)網(wǎng)站。國(guó)內(nèi)外指南數(shù)據(jù)庫(kù)包括國(guó)際指南聯(lián)盟（GIN）、澳大利亞臨床實(shí)踐指南庫(kù)（NHMRC）、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南庫(kù)（CPG）、美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)（NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床示范研究所（NICE）、英格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、新西蘭指南小組（NZGG）、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、中華醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和醫(yī)脈通指南網(wǎng)；相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)、世界衛(wèi)生組織（WHO）官網(wǎng)、中國(guó)老齡協(xié)會(huì)官網(wǎng)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)等；中英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed。以主題詞結(jié)合自由詞檢索的方式開展。英文檢索詞包括:“dementia/Alzheimer/guideline/best practice guideline/clinical guideline/consensus/care/nursing/management”，中文檢索詞包括:“癡呆/失智癥/認(rèn)知癥/阿爾茨海默病/照護(hù)/管理/護(hù)理/指南/指引/共識(shí)”。以PubMed 為例，檢索式如下：

#1 (dementia[MeSH Terms]) OR (Alzheimer[Title/Abstract])

#2 (care[Title/Abstract]) OR (nursing[Title/Abstract]) OR(management[Title/Abstract])

#3 (guideline[Title/Abstract]) OR (best practice guideline[Title/Abstract]) OR (clinical practice guideline[Title/Abstract])OR (consensus[Title/Abstract])

#4 ("2016/01/01"[Date - Publication]: "2021/10/30"[Date -Publication])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的中英文指南；②循證指南或?qū)＜夜沧R(shí)；③內(nèi)容包含失智癥（各類型）照護(hù)相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已更新的指南；②綜述等其他類型文獻(xiàn)；③翻譯版指南文件；④準(zhǔn)則性文件；⑤不可獲取全文（僅包括摘要、目錄、簡(jiǎn)介等）的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 按照上述方式檢索文獻(xiàn)后，利用文獻(xiàn)管理軟件去重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)，由2 名研究員在仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文后，嚴(yán)格獨(dú)立地按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，并提取指南基本信息，如指南名稱、發(fā)布國(guó)家/地區(qū)、編寫機(jī)構(gòu)、發(fā)布年份、目標(biāo)適用人群、證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦意見強(qiáng)度、指南類型、失智癥照護(hù)相關(guān)推薦內(nèi)容。對(duì)2 名研究者的整理結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到分歧時(shí)，由研究小組開會(huì)討論決定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究由3 名受過指南構(gòu)建方法學(xué)和循證方法學(xué)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入指南的方法學(xué)質(zhì)量，如有爭(zhēng)議時(shí)，咨詢第4 名評(píng)價(jià)員（循證方法學(xué)專家）并協(xié)商解決。應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具（AGREEⅡ）[15]對(duì)循證指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREEⅡ是英國(guó)AGREE 國(guó)際協(xié)作組織2009 年發(fā)布的AGREE 的修訂版。AGREEⅡ評(píng)估工具包括6 個(gè)領(lǐng)域的23 個(gè)條目和2 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)領(lǐng)域針對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)1 個(gè)特定問題。AGREEⅡ的每個(gè)條目均按1～7 分劃分等級(jí)（1 分代表很不同意，7 分代表很同意）。依據(jù)指南各個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分將指南分為A、B、C 3 個(gè)級(jí)別。6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A級(jí)推薦，可直接應(yīng)用；標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域＞3 個(gè)但≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3 個(gè)時(shí)為B 級(jí)推薦，建議修訂后使用；標(biāo)準(zhǔn)化得分≤30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)時(shí)為C 級(jí)推薦，不推薦使用[16]。使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）[17]對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具包含6 個(gè)維度，每個(gè)條目包括是、否、不清楚、不適用4 種評(píng)價(jià)結(jié)果，此外還包括1 個(gè)總體評(píng)價(jià)條目“是否推薦納入”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 計(jì)算納入指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域的得分及其均值和總體評(píng)價(jià)得分均值。使用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）對(duì)3 名評(píng)價(jià)者的AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)一致性檢驗(yàn)。ICC 值＞0.75 說明評(píng)價(jià)結(jié)果一致性良好；ICC 值0.40～0.75 說明評(píng)價(jià)結(jié)果一致性一般；ICC＜0.40 代表評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較差[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本信息 共檢索到392 篇相關(guān)文獻(xiàn)，篩除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得172 篇，閱讀文題、摘要初篩后初步納入文獻(xiàn)14 篇，閱讀全文后最終納入5 篇指南[8-10,19-20]和3 篇共識(shí)[21-23]。包括英文文獻(xiàn)5 篇[8-10,19-20]、中文文 獻(xiàn)3 篇[21-23]，發(fā)布時(shí)間為2016年—2019 年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入指南基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入指南基本信息

2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 循證指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及評(píng)價(jià)者一致性分析 統(tǒng)計(jì)納入的5 篇循證指南在AGREE Ⅱ6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分情況，其中3 篇指南總體質(zhì)量較高，有2篇指南6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均在60%以上，為A 級(jí)推薦；1 篇標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%的領(lǐng)域超過3 個(gè)且≤30%的領(lǐng)域數(shù)＜3 個(gè)，為B 級(jí)推薦；其余2 篇指南為C 級(jí)不推薦使用。AGREE Ⅱ6 個(gè)領(lǐng)域平均得分由高到低依次為范圍和目的（81.48%)、清晰性（77.77%)、參與人員（62.59%)、嚴(yán)謹(jǐn)性（55.83%)、應(yīng)用性（54.72%)和獨(dú)立性（43.33%)。見表2?？傮w質(zhì)量評(píng)價(jià)均分為5.20 分。3 名評(píng)價(jià)員對(duì)5 篇循證指南評(píng)價(jià)的ICC 一致性檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

表2 循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入循證指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的ICC 一致性檢驗(yàn)

2.2.2 專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 專家共識(shí)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①是否明確標(biāo)注觀點(diǎn)來源；②觀點(diǎn)在該領(lǐng)域是否有代表性；③觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)人群利益為中心；④結(jié)論是否基于分析的結(jié)果，觀點(diǎn)表達(dá)是否有邏輯性；⑤是否參考現(xiàn)有其他文獻(xiàn)；⑥所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方。3 名評(píng)價(jià)員對(duì)3 篇專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果一致，結(jié)果均為納入。具體評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表4 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 納入推薦指南 雖然不同指南中涉及的失智癥照護(hù)實(shí)踐推薦內(nèi)容存在一定差異，但總體來說是相似的。納入的6 篇中高質(zhì)量指南/專家共識(shí)對(duì)于失智癥照護(hù)的推薦內(nèi)容主要?dú)w納為以下17 個(gè)主題：以人為本的照護(hù)原則，倫理和法律問題，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的獲取，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃，綜合護(hù)理計(jì)劃，過渡期護(hù)理，認(rèn)知功能維持，自理能力維持，癡呆精神行為癥狀群（BPSD）的管理，軀體健康維持，對(duì)病人的信息和支持，照護(hù)者培訓(xùn)，照護(hù)者支持，終末期管理，環(huán)境調(diào)試，開展失智老人家庭、照料者和社會(huì)評(píng)估，安全管理。具體推薦內(nèi)容見表5。

表5 失智癥照護(hù)相關(guān)實(shí)踐指南推薦內(nèi)容匯總

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

本研究系統(tǒng)檢索了2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日失智癥照護(hù)或管理相關(guān)指南，使用AGREE Ⅱ工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)獲得A 級(jí)和B 級(jí)推薦指南3 篇，均為循證指南。另外2 篇評(píng)價(jià)結(jié)果為C 級(jí)，不推薦。3 篇專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果均為納入。3 篇循證指南各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分較高，部分指南在可應(yīng)用性和編撰獨(dú)立性領(lǐng)域還有待提高。

加拿大的RNAO 在2016 年發(fā)布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評(píng)估和護(hù)理”[9]為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及總體評(píng)價(jià)均分最高的一篇指南，為A 級(jí)推薦。該指南推薦意見明確，且在可應(yīng)用性方面，指南明確指出了應(yīng)用時(shí)的促進(jìn)和阻礙因素、應(yīng)用推薦建議的意見和/或工具及應(yīng)用時(shí)潛在的相關(guān)資源，最大限度地使指南推薦內(nèi)容最終能夠融入護(hù)理實(shí)踐中去。但加拿大與我國(guó)國(guó)情存在一些不同，在應(yīng)用部分推薦內(nèi)容的時(shí)候也應(yīng)該考慮到文化背景等因素的不同，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)試，如澳大利亞的NHMRC 在2016 年發(fā)布的指南推薦意見中就包含針對(duì)澳大利亞土著民的相關(guān)內(nèi)容[19]。其他2 篇指南由英國(guó)的NICE 和澳大利亞的MHMRC 發(fā)行的指南總體質(zhì)量也較高，為A 級(jí)和B 級(jí)推薦。2 篇指南的目的和范圍描述清晰、參與人員專業(yè)性強(qiáng)、編寫指南過程的嚴(yán)謹(jǐn)性也較好。但在指南的可應(yīng)用性或編輯的獨(dú)立性方面相對(duì)較差。

納入的3 篇專家共識(shí)均為中文，其中2 篇為中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編寫，另外一部由中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)編寫。3 篇專家共識(shí)指南總體評(píng)價(jià)結(jié)果均為納入，推薦意見較為細(xì)致和明確。但在文獻(xiàn)檢索過程中發(fā)現(xiàn)，近年來我國(guó)編寫的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南較少，而關(guān)注失智癥或阿爾茨海默病診療的相關(guān)指南較多。且大部分失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南均為專家共識(shí)，缺乏基于循證的失智癥照護(hù)和管理相關(guān)指南。

本研究存在一定局限性，僅對(duì)中英文發(fā)表的失智癥照護(hù)相關(guān)指南進(jìn)行檢索，未納入其他語種的指南。且因早發(fā)性癡呆具有其特殊性，因此本研究納入的指南推薦內(nèi)容也不包括相關(guān)內(nèi)容。此外，本研究也排除了部分團(tuán)體協(xié)會(huì)發(fā)布的針對(duì)失智癥照護(hù)的實(shí)踐指導(dǎo)文件，如Lancet委員會(huì)在2017 年[24]和2020 年[25]發(fā)布的針對(duì)失智癥預(yù)防、干預(yù)和護(hù)理的建議，因其以綜述的形式發(fā)表，不適用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)，因此未納入研究，但其內(nèi)容具有一定參考價(jià)值。

4 小結(jié)

本研究最終篩選出5 篇推薦指南，包括2 篇A 級(jí)推薦、1 篇B 級(jí) 推 薦 和2 篇C 級(jí) 推 薦；此 外，還 包 括3 篇 專家共識(shí)。納入推薦的3 篇循證指南整體質(zhì)量較高。AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)化得分在應(yīng)用性和獨(dú)立性兩大領(lǐng)域總體得分偏低，提示指南制定者應(yīng)加強(qiáng)指南的編撰的獨(dú)立性，并指出將指南應(yīng)用到實(shí)踐中時(shí)可利用的相關(guān)資源。中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)編寫的3 部專家共識(shí)推薦內(nèi)容清晰具體，可用于指導(dǎo)我國(guó)的失智癥照護(hù)實(shí)踐，但相關(guān)推薦缺乏循證依據(jù)，提示國(guó)內(nèi)失智癥照護(hù)專家及相關(guān)學(xué)者應(yīng)嚴(yán)格遵循循證方法學(xué)，制定符合國(guó)情、高質(zhì)量的失智癥照護(hù)循證指南。國(guó)外發(fā)布的循證指南對(duì)于我國(guó)失智癥循證護(hù)理實(shí)踐具有參考意義，加拿大的RNAO 在2016 年發(fā)布的“老年人的譫妄、癡呆癥和抑郁癥：評(píng)估和護(hù)理”為各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及總體評(píng)價(jià)均分最高的一篇指南，在臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化研究中具有重要意義。