非靜脈曲張性上消化道出血病人非計(jì)劃再入院現(xiàn)況及影響因素分析

裴香茹，張文光，楚俊紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

非靜脈曲張性上消化道出血（non-varicose upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是一種臨床常見(jiàn)的內(nèi)科急危重癥，盡管內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)不斷進(jìn)步，NVUGIB仍有較高的發(fā)病率和死亡率。目前，NVUGIB的年發(fā)病率為19.4/10 萬(wàn)～67.0/10 萬(wàn)，死亡率為6%～15%[1-2]。非計(jì)劃再入院（以下簡(jiǎn)稱再入院）是指病人出院后30 d 內(nèi)因相同或相關(guān)疾病出現(xiàn)的無(wú)法預(yù)測(cè)的再入院，較大程度與上次住院時(shí)的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和出院后的隨訪有關(guān)，是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。目前，關(guān)于上消化道出血再入院的研究多集中于靜脈曲張性出血，而針對(duì)NVUGIB 病人的研究較少，有研究顯示，13%～16%的NVUGIB 病人在出院后30 d 內(nèi)再次入院，且再入院病人醫(yī)療費(fèi)用及死亡率明顯上升[4]。因此，了解NVUGIB 病人再入院的發(fā)生現(xiàn)況及影響因素十分必要。本研究通過(guò)調(diào)查NVUGIB 病人出院后30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院的現(xiàn)狀并分析影響因素，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)NVUGIB 病人再入院高危因素的重視，從而降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)，為提升臨床護(hù)理質(zhì)量提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用病例對(duì)照研究的方法將2019 年5 月—2021 年5 月首次住院的太原市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院660 例NVUGIB 病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次入院臨床診斷為NVUGIB；②年齡≥18 歲；③再入院時(shí)自前次出院當(dāng)天至再入院間隔≤30 d；④因相同或者相關(guān)疾病[主診斷國(guó)際疾病分類（ICD）疾病編碼與前次相同或前次入院主診斷的復(fù)發(fā)或惡化]的再入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次住院期間未明確上消化道出血病因或診斷為靜脈曲張性出血；②死亡或前次住院后轉(zhuǎn)院；③因分期手術(shù)、化療、復(fù)查等原因計(jì)劃入院的病人；④病歷資料可靠性差、信息記錄不全病人。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱文獻(xiàn)和咨詢消化科高年資醫(yī)護(hù)人員制定資料收集調(diào)查表，調(diào)取醫(yī)院電子病歷，收集研究對(duì)象的人口學(xué)和疾病住院診療信息，其中人口學(xué)資料包括病人的年齡、性別、婚姻狀況、居住地、吸煙史、飲酒史、上消化道疾病家族史；疾病資料包括入院診斷、入院途徑、首次住院天數(shù)、是否接受內(nèi)鏡檢查、是否服用非甾體類抗炎藥、是否輸血、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、格拉斯哥-布拉奇福德出血評(píng)分(GBS)評(píng)分（病程中最低血紅蛋白值、收縮壓值、最高血尿素氮以及其他伴隨癥狀4 項(xiàng)得分總分）、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)（合并癥種類和數(shù)量分值相加）。發(fā)生再入院的病人還需收集再入院的次數(shù)、原因以及再入院的時(shí)間間隔。研究期間總?cè)朐捍螖?shù)≥3 次的病人選取第1 次再入院病歷資料。

1.3 質(zhì)量控制 研究開(kāi)始前對(duì)負(fù)責(zé)收集病例的4 名研究生進(jìn)行培訓(xùn)，告知研究目的及方法，嚴(yán)格把握納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的調(diào)查表收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)錄入方式。采用雙錄雙校法，定期對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣及邏輯檢查，每周反饋數(shù)據(jù)收集結(jié)果并對(duì)不合格的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行糾錯(cuò)、改進(jìn)。為盡可能控制偏倚，研究者本人不參與數(shù)據(jù)的收集與錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2019 和SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用Logistic 逐步回歸法進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院的發(fā)生現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查660 例病人，住院期間死亡病人14 例，轉(zhuǎn)院病人7 例，電話隨訪有5 例病人轉(zhuǎn)院后死亡，死亡率為2.9%。調(diào)查期間156 例病人發(fā)生全因再入院，除去因非相關(guān)疾病再入院病人61 例，復(fù)查、化療等計(jì)劃入院病人26 例，相關(guān)疾病再入院但時(shí)間＞30 d 29 例，剩余符合30 d 內(nèi)非計(jì)劃再入院病人42 例進(jìn)入再入院組，481 例病人進(jìn)入非再入院組。523 例NVUGIB 病人中，男400 例，女123 例；年 齡18～91（61.21±16.41）歲。其中，消化性潰瘍347 例（66.3%），胃黏膜病變54例（10.3%），消化道惡性腫瘤52 例（9.9%），Mallory-Weiss 綜合征44 例（8.4%），其他疾病26 例（5.0%）。出院后發(fā)生非計(jì)劃再入院病人共42 例，非計(jì)劃再入院率為8.03%，發(fā)生非計(jì)劃再入院的時(shí)間為出院后2～29（12.11±7.03）d，28.6% 的再入院發(fā)生在出院后7 d內(nèi)。27 例再入院病人治愈或好轉(zhuǎn)后出院，11 例轉(zhuǎn)入介入科或胃腸外科治療好轉(zhuǎn)后出院，4 例死亡，再入院死亡率為9.5%。

2.2 影響NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院的單因素分析（見(jiàn)表1）

表1 影響NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院影響因素的Logistics回歸分析 根據(jù)表1 的結(jié)果，將單因素分析初步篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)入Logistic 回歸進(jìn)行分析，各變量賦值說(shuō)明如下。非計(jì)劃再入院：“否”=0，“是”=1，婚姻狀況：“未婚”=0，“已婚”=1，“離婚/喪偶”=2：入院途徑：“門診”=0，“急診”=1，“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”=2；內(nèi)鏡檢查、吸煙史、飲酒史、家族史、輸血、服用非甾體類抗炎藥均為：“否”=0，“是”=1，其余變量（年齡、GBS 得分、BMI 指數(shù)、CCI 得分、首次住院時(shí)長(zhǎng)）以原值進(jìn)入。Logistic 分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率較高 本研究523 例NVUGIB 病人中有42 例發(fā)生非計(jì)劃再入院，再入院率為8.03%。國(guó)外研究顯示，上消化道出血病人的30 d 全因再入院率為14.6%～16.5%[5-6]，NVUGIB 病人的30 d 全因再入院率為13%[4]，本研究再入院率相對(duì)國(guó)外較低，可能與限定了再入院的類型有關(guān)。國(guó)外研究多關(guān)注全因再入院情況，而本研究只納入了相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院的情況；另一方面可能與數(shù)據(jù)的來(lái)源有關(guān)，國(guó)外收集的是全國(guó)范圍內(nèi)的上消化道出血病人的再入院情況，本研究收集的病例來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療水平高于全國(guó)的平均水平。本研究結(jié)果顯示，NVUGIB 病人發(fā)生再入院死亡率（9.5%）明顯高于單次入院的病人（2.9%），這與國(guó)外研究結(jié)果[4]一致。病人發(fā)生再入院不僅加重病人生理上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)造成醫(yī)療成本的上升。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，上消化道出血病人30 d 內(nèi)再入院的費(fèi)用比首次住院高出15%[7]。因此，早期識(shí)別NVUGIB病人再入院的高危因素并進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，對(duì)降低再入院率、提高醫(yī)療資源的使用效率具有重要意義。

3.2 NVUGIB病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的影響因素

3.2.1 年齡增加和CCI 得分增高是NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素 本研究顯示，年齡越大，發(fā)生非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)越高。老年人器官功能減退，胃酸分泌減少，胃黏膜血供減少，造成胃防御功能下降，易受病原菌侵襲。隨著年齡增加，血管脆性增加，動(dòng)脈硬化，血管凝血機(jī)制障礙，細(xì)胞再生能力降低，機(jī)體免疫力與修復(fù)功能下降，導(dǎo)致老年病人在短期內(nèi)難以完全治愈出血病因，易發(fā)生非計(jì)劃再入院[8]。且本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年病人（≥60 歲）發(fā)生失血性休克的概率是青年病人（＜60 歲）的2.7 倍，老年人內(nèi)臟敏感度下降，對(duì)腹痛的感覺(jué)遲鈍，機(jī)體代償能力降低，凝血酶原時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，對(duì)早期出血癥狀識(shí)別率較低，容易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭的癥狀，出血病情較重也是老年人容易發(fā)生再入院的原因。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生非計(jì)劃再入院病人的CCI得分明顯高于未再入院的病人，國(guó)外學(xué)者Abougergi等[4]研究結(jié)果表明，CCI 得分是NVUGIB 病人再入院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，CCI 得分每增加1 分，再入院率就增加14%。CCI 指數(shù)較高，提示病人有更多的合并癥，病情更為復(fù)雜，有可能服用多種對(duì)消化道刺激較大的藥物，出院后再入院率更高。本研究結(jié)果顯示，NVUGIB病人非計(jì)劃再入院最常見(jiàn)的合并癥依次為高血壓（64.29%）、糖尿病（35.71%）、冠心?。?0.95%）、水電解質(zhì)紊亂（26.19%）。提示醫(yī)護(hù)人員在出院前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估合并癥情況，對(duì)CCI 得分較高的病人提高關(guān)注度，做好出院后隨訪安排。

3.2.2 服用非甾體類抗炎藥與飲酒史是NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素 服用非甾體類抗炎藥物的病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)是未服用病人的3.118 倍。非甾體類抗炎藥會(huì)削弱細(xì)胞表層的磷脂與黏蛋白形成的胃腸黏膜保護(hù)屏障；非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性阻斷前列腺素合成，削弱胃黏膜的修復(fù)能力，同時(shí)促進(jìn)脂氧合酶（白三烯）代謝，使微血管收縮，胃黏膜血流灌注量降低；抑制血栓素的合成，使機(jī)體凝血功能受損，誘發(fā)出血[9]。服用此類藥物的病人消化道內(nèi)皮受損，尤其是高齡人群合并心腦血管疾病較多，在出血停止后仍需長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥物，導(dǎo)致出血的潰瘍創(chuàng)面難以完全恢復(fù)，容易引起再次出血而造成非計(jì)劃再出院。對(duì)需長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥的病人,可預(yù)防性合用胃黏膜保護(hù)藥物或抑酸劑（PPI），定期進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

Str?mdahl 等[6]的研究表明，有飲酒史和吸煙史等不良生活習(xí)慣的NVUGIB 病人也會(huì)增加再入院的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中吸煙史在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在Logistic 回歸分析中未達(dá)到顯著的臨界值，因此，吸煙史能否預(yù)測(cè)NVUGIB 病人的非計(jì)劃再入院情況還有待證實(shí)。但有飲酒史的病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，乙醇可以使胃酸的分泌增加，溶解胃黏膜上皮脂蛋白層，使胃黏膜屏障遭到破壞，延緩潰瘍的愈合，尤其是高濃度乙醇可以直接損傷胃黏膜，造成胃黏膜病變，容易導(dǎo)致潰瘍出血和穿孔；賁門附近黏膜肌層伸展性較差，大量飲酒之后強(qiáng)烈的惡心反應(yīng)會(huì)造成胃內(nèi)壓驟然增高引發(fā)賁門黏膜撕裂綜合征；其次，長(zhǎng)期飲酒會(huì)導(dǎo)致慢性酒精性肝病，發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，這也是造成男性NVUGIB 發(fā)病率明顯高于女性的重要原因之一。

3.2.3 首次住院未行內(nèi)鏡檢查和住院時(shí)間長(zhǎng)是NVUGIB病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素 首次住院是否接受內(nèi)鏡檢查也會(huì)對(duì)NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果表明，首次住院接受內(nèi)鏡治療的病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的概率是未接受內(nèi)鏡治療病人的0.350 倍，國(guó)外已有研究得出相似結(jié)論，Quan 等[10]研究證明，內(nèi)鏡檢查可使上消化道出血病人再入院率降低25%，F(xiàn)reitas 等[11]的研究表明，入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查對(duì)NVUGIB 病人的預(yù)后有明顯的積極影響，尤其是對(duì)CCI 得分較高和血紅蛋白水平較低的病人積極影響更為顯著。內(nèi)鏡檢查檢出率高，可確定上消化道出血的部位及病因，且操作簡(jiǎn)單、易被病人接受，是臨床上較可靠的病因?qū)W檢查方法；同時(shí)，在內(nèi)鏡下做進(jìn)一步藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械等止血治療，可加快止血速度，減少手術(shù)率，降低再出血率。因此，沒(méi)有禁忌證的病人應(yīng)該在出血后12～24 h 內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及聯(lián)合治療，針對(duì)病因及時(shí)止血，預(yù)防出血復(fù)發(fā)，以減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生。

住院時(shí)間已被國(guó)外多位學(xué)者證明是NVUGIB 病人30 d 內(nèi)再住院的預(yù)測(cè)因子[4,6]。Abougergi 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，出院后30 d 內(nèi)再入院NVUGIB 病人的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于未再入院的病人，住院天數(shù)每增加1 d，再入院率就增加2%。本研究對(duì)非計(jì)劃再入院的研究中也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論，住院時(shí)間越長(zhǎng)的病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)越大，首次住院時(shí)間＞10 d 的71 例病人非計(jì)劃再入院率達(dá)到了40.74%，住院時(shí)間長(zhǎng)預(yù)示著病人病情較為嚴(yán)重，或者合并癥負(fù)擔(dān)更重，更有可能在出院后30 d 內(nèi)因病情反復(fù)而再次入院。

3.2.4 首次住院輸血和GBS 得分較高是NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素 輸血是NVUGIB病人在危急狀況下的有效搶救和治療措施，當(dāng)病人短時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò)循環(huán)容量的20%或＞1 000 mL 時(shí)會(huì)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。Nahon 等[12]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性多中心研究證實(shí)首次住院是否輸血與再入院的關(guān)聯(lián)性非常高。在本研究中首次住院需要輸血的病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的概率是未輸血病人的4.061 倍，有輸血需求的病人出血量較大，病情較危急，容易在止血成功后再次出血而緊急再入院，或因失血性休克威脅病人的生命安全。

GBS 是NVUGIB 病人風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用評(píng)估量表，基于血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓水平及其他臨床癥狀（脈搏≥100/min、黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭）綜合評(píng)分，得分＜6 分為中低危，≥6 分為高危,可以較好地預(yù)測(cè)NVUGIB 病人的結(jié)局，尤其是對(duì)再出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[13]。本研究結(jié)果顯示，GBS得分越高，NVUGIB病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的風(fēng)險(xiǎn)越大，GBS 得分每增加1分，病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的平均風(fēng)險(xiǎn)將增加0.338倍。Sengupta 等[14]研究表明，GBS 評(píng)分＜4 分的病人未發(fā)生再出血，評(píng)分＞7 分的病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)NVUGIB 病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層有助于篩選出再出血高危病人并針對(duì)性進(jìn)行管理,減少非計(jì)劃再入院率，提高臨床資源的分配效率。

4 小結(jié)

NVUGIB 病人發(fā)生非計(jì)劃再入院率較高，其發(fā)生受病人人口社會(huì)學(xué)因素、疾病因素和環(huán)境因素等多方面的影響。非計(jì)劃再入院的發(fā)生不僅增加病人的痛苦，同時(shí)造成醫(yī)療成本的上升。如果護(hù)理人員能在臨床工作中有效識(shí)別發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地采取個(gè)性化分級(jí)護(hù)理措施及健康教育，將有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高病人的生存率。本研究存在的不足主要是所選取的樣本僅來(lái)自3 所三級(jí)甲等醫(yī)院，未涉及不同省份和不同級(jí)別醫(yī)院的NVUGIB 病人數(shù)據(jù)的對(duì)比；非計(jì)劃再入院的人群只收集到再次就診于同一家醫(yī)院的情況，容易流失選擇其他醫(yī)院的人群；國(guó)內(nèi)目前關(guān)于NVUGIB 的再入院的研究較少，缺少相關(guān)國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)，納入的影響因素可能有限。建議在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究，繼續(xù)深入探討NVUGIB 病人非計(jì)劃再入院的影響因素，以增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度，同時(shí)設(shè)計(jì)針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)方案也是今后的研究重點(diǎn)。