提高慢性心力衰竭病人自我管理能力的循證實(shí)踐

王 蒙，張玲玲，王春華*，張延紅，孫 立

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其特點(diǎn)是臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病人反復(fù)住院[1]。據(jù)報(bào)道，心力衰竭病人再住院率在出院30～90 d 達(dá)30%，到6 個(gè)月時(shí)高達(dá)50%[2-3]。反復(fù)出現(xiàn)癥狀和再次入院的主要原因?yàn)槿狈ψ晕夜芾碇R(shí)和不當(dāng)?shù)淖晕夜芾硇袨?，例如病人不?huì)自我監(jiān)測、不知道如何識(shí)別惡化的癥狀、服藥依從性差、高鈉飲食等[4]。國內(nèi)外研究均顯示，自我管理對心力衰竭病人至關(guān)重要，良好的自我管理能力能夠預(yù)防心力衰竭加重并降低再入院率，改善心功能，提高病人生活質(zhì)量[5-6]。但是既往醫(yī)護(hù)人員對心力衰竭病人自我管理指導(dǎo)多來源于工作經(jīng)驗(yàn)，臨床亟須心力衰竭病人自我管理的護(hù)理實(shí)踐循證支持。因此，本研究以復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[7]為理論框架，將心力衰竭病人自我管理最佳證據(jù)總結(jié)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，旨在改善現(xiàn)有的臨床護(hù)理服務(wù)，提高實(shí)踐科學(xué)性，提高心力衰竭病人自我管理能力，改善病人結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用歷史對照的方法，選取承德市某三級甲等醫(yī)院心臟內(nèi)科病房2021 年1 月8 日—2021 年3月23日收治的41例心力衰竭病人為基線組，將2021年4 月1 日—5 月31 日收治的42 例心力衰竭病人為證據(jù)應(yīng)用組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性心力衰竭診斷治療指南》中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人合并癌癥或其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；②因各種原因中途退出者?；€組：男23 例，女18 例，年齡（65.05±13.28）歲；證據(jù)應(yīng)用組：男26 例，女16 例，年齡（69.55±9.79）歲。兩組病人年齡、性別、心功能分級、文化程度、左心射血分?jǐn)?shù)、居住地等各項(xiàng)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)納入本科室護(hù)理人員17 名。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：本科室工作≥1 年，具備初級及以上職稱。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)審查小組成員、輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修護(hù)士。護(hù)士年齡(29.94±3.33)歲，其中護(hù)師10 人，主管護(hù)師7 人。

1.2 方法 本研究以復(fù)旦大學(xué)構(gòu)建的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式[7]為理論框架，從證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評價(jià)4 個(gè)階段推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

1.2.1 證據(jù)獲取

1.2.1.1 確定問題 本研究確立的臨床問題為：如何將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于心力衰竭病人自我管理的護(hù)理實(shí)踐中？

1.2.1.2 檢索證據(jù) 以“heart failure/chronic heart failure/cardiac dysfunction/cardiac failure/HF/self-care/selfmanagement/self administration/self monitoring/patient education/health education/management programme/disease management”等為英文關(guān)鍵詞，以“心力衰竭/慢性心力衰竭/心衰/心臟衰竭/心功能不全/自我管理/自我護(hù)理/自我保健/健康教育/自我照顧”等為中文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型，自上而下地檢索。最終共納入17 篇文獻(xiàn)，包括5 篇臨床指南[8-12]，1 篇臨床決策[13]，4 篇 證 據(jù) 總 結(jié)[14-17]，5 篇 系 統(tǒng) 評 價(jià)[18-22]，2 篇 專 家 共識(shí)[23-24]，提取22 條證據(jù)。具體見表1。

表1 慢性心力衰竭病人自我管理的最佳證據(jù)

（續(xù)表）

1.2.1.3 制定指標(biāo) 選取2 名護(hù)理部管理人員、1 名內(nèi)科總護(hù)士長、2 名心臟內(nèi)科護(hù)士長、1 名心臟內(nèi)科副主任組成制訂審查內(nèi)容小組，所有專家均有超過15 年工作經(jīng)驗(yàn)，且具有極強(qiáng)的組織與管理能力、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)技能。小組成員依據(jù)FAME 原則，對已匯總的22 條證據(jù)進(jìn)行了可行性（F）、適宜性（A）、臨床意義（M）、有效性（E）分析，最終納入21 條證據(jù),未納入的證據(jù)為“動(dòng)機(jī)訪談是提高病人自我管理能力的有效策略，可考慮將動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)融入病人的健康教育中”，未納入原因?yàn)槟壳氨究剖覜]有足夠的經(jīng)驗(yàn)和能力將動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)融入健康教育中，不適宜醫(yī)院環(huán)境，共制訂出23 條審查標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 審查條目及方法

1.2.2 現(xiàn)狀審查

1.2.2.1 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 建立臨床審查小組，小組成員共8名，2 名護(hù)理部管理者負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)量控制及監(jiān)督指導(dǎo)，1 名科護(hù)士長和1 名護(hù)士長負(fù)責(zé)流程的制定和科室護(hù)士的培訓(xùn)，1 名質(zhì)控小組組長和1 名護(hù)理組長負(fù)責(zé)收集資料、人員溝通、監(jiān)督項(xiàng)目的實(shí)施及反饋，2 名研究人員（1 名為在讀研究生，1 名為臨床護(hù)理人員）負(fù)責(zé)調(diào)查表設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的整理與分析。

1.2.2.2 收集資料 ①現(xiàn)場觀察法：由循證小組成員觀察責(zé)任護(hù)士的護(hù)理行為，包括審查指標(biāo)2～9 和審查指標(biāo)20～22。②查閱科室文件及護(hù)理記錄：查看科室有無自我管理相關(guān)的評估工具以及是否進(jìn)行了評估，有無自我管理相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，有無隨訪記錄。包括審查指標(biāo)1，19，22，23。③訪談法：通過對病人的訪談，查看病人護(hù)士是否告知自我管理相關(guān)知識(shí)及技巧，病人是否掌握相關(guān)知識(shí)及技巧，是否由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定自我管理計(jì)劃。包括審查指標(biāo)2～9 和審查指標(biāo)10～18。針對審查指標(biāo)1～22，自行設(shè)計(jì)“心力衰竭自我管理最佳證據(jù)審查表”，現(xiàn)場審查時(shí)，以“√”表示符合標(biāo)準(zhǔn)；“×”表示不符合標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比，即為審查指標(biāo)在臨床的依從性。④問卷調(diào)查法：針對指標(biāo)23 由審查小組成員共同設(shè)計(jì)“慢性心力衰竭病人自我管理知識(shí)調(diào)查問卷”，調(diào)查17 名護(hù)士對自我管理相關(guān)知識(shí)的知曉情況，問卷包括25 道單選題，內(nèi)容涉及培訓(xùn)中的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，包括心力衰竭的基本知識(shí)，自我管理的評估和指導(dǎo)內(nèi)容等方面。滿分100 分，每答對

1 題得4 分，得分越高說明知曉情況越好。

1.2.2.3 現(xiàn)狀分析 證據(jù)審查小組于2021年1月8日—2021 年3 月23 日對承德市某三級甲等醫(yī)院心臟內(nèi)科病房收治的41 例病人及17 名護(hù)士進(jìn)行基線審查。審查結(jié)果顯示，條目1、條目18～條目20、條目23 執(zhí)行率為0，條目2～條目9 執(zhí)行率為12%～66%，條目10～條目17 執(zhí)行率為12%～39%，審查條目21 執(zhí)行率為4.9%，條目22 執(zhí)行率為14.6%。采用問卷測試對護(hù)士進(jìn)行心力衰竭自我管理知識(shí)知曉情況調(diào)查，問卷有效回收率為100%，護(hù)士得分為（55.76±10.53）分。41 例心力衰竭病人中有12 例在3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生了再入院，再入院率為29.3%?；€審查結(jié)果表明目前臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距。

1.2.3 證據(jù)引入

1.2.3.1 分析障礙因素 組織科室人員展開頭腦風(fēng)暴，依據(jù)現(xiàn)狀審查結(jié)果，結(jié)合我院的情況和特點(diǎn)，對審查指標(biāo)分析潛在的障礙因素。存在的障礙因素為：①醫(yī)護(hù)人員缺乏自我管理相關(guān)知識(shí)和技能，循證意識(shí)及知識(shí)不足，缺乏證據(jù)轉(zhuǎn)化經(jīng)驗(yàn)；溝通能力欠缺；病人學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏家庭支持，理解能力有限，對自我管理重視程度不夠。②科室缺乏評估工具，缺乏健康宣教相關(guān)材料。③科室缺乏自我管理支持的工作流程；未組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；科室缺乏自我管理相關(guān)的培訓(xùn)。

1.2.3.2 采取變革行動(dòng) ①組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在科室主任的支持下，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，并明確多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)。由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷與治療，邀請多學(xué)科成員進(jìn)行會(huì)診，與多學(xué)科成員進(jìn)行溝通并共同制定病人的自我管理計(jì)劃?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)為病人制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃并提供康復(fù)技巧的指導(dǎo)；藥劑師負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行藥物重整，包括利尿劑劑量的調(diào)整、對預(yù)防用藥錯(cuò)誤等提供指導(dǎo)與咨詢；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)為低鹽依從性差或者需要飲食指導(dǎo)的病人提供飲食方案和營養(yǎng)宣教與咨詢；心理咨詢師為存在焦慮或抑郁的病人提供心理指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)評估、健康教育以及參與自我管理計(jì)劃的制定；2 名N3 級護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪。②加強(qiáng)評估。查閱文獻(xiàn)，引入自我管理能力、健康素養(yǎng)、認(rèn)知能力、焦慮與抑郁的評估工具，并在病人住院后24 h 內(nèi)完成評估，為病人入院后的健康教育以及自我管理計(jì)劃的制定做好基礎(chǔ)。自我管能力的評估采用心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[26]，該量表共20 個(gè)條目，把70 分或更高作為判斷自我管理是否充分的一個(gè)臨界點(diǎn)。加拿大心血管學(xué)會(huì)[11]建議對年齡大于65 歲的心力衰竭病人進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查測試。采用文獻(xiàn)推薦的簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE)[27]對年齡大于65 歲的心力衰竭病人評估認(rèn)知能力，評分在27 分以下為存在認(rèn)知障礙病人，應(yīng)指定有能力的替代決策者。采用慢病病人健康素養(yǎng)量表[28]評估病人的健康素養(yǎng)水平，該量表對心力衰竭病人的交流互動(dòng)特異性高，評分標(biāo)準(zhǔn)：＜96分為低健康素養(yǎng)，≥96 分為健康素養(yǎng)充足。對低健康素養(yǎng)病人進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)注意教育手冊應(yīng)符合其閱讀水平以及與病人進(jìn)行交流時(shí)應(yīng)使用通俗易懂的語言。心力衰竭病人焦慮和抑郁的評估采用廣泛性焦慮問卷-7 項(xiàng)（GAD-7）和美國心臟協(xié)會(huì)推薦的病人健康問卷-9 項(xiàng)（PHQ-9）。若GAD-7 評分5～9 分或PHQ-9評分5～9 分，需要護(hù)士和主管醫(yī)生加強(qiáng)心理干預(yù)；若GAD-7≥10 分或PHQ-9≥10 分，需要請心理科醫(yī)生進(jìn)行更全面的評估和治療。③加強(qiáng)培訓(xùn)。循證小組成員制定培訓(xùn)方案和計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括心力衰竭病人自我管理的重要性及最佳證據(jù)總結(jié)、與病人的溝通技巧、自我管理相關(guān)評估工具的使用方法、飲食管理、運(yùn)動(dòng)方案的制定及注意事項(xiàng)、藥物管理、心理護(hù)理、健康教育方法及技巧等，邀請多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員以及科護(hù)士長對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2021 年3 月，培訓(xùn)方式為結(jié)合案例講座、床旁示范以及小組討論方式，培訓(xùn)結(jié)束后將相關(guān)資料制作成冊并將相關(guān)知識(shí)推送至科室微信群，以便醫(yī)護(hù)人員利用碎片時(shí)間強(qiáng)化學(xué)習(xí)。為確保培訓(xùn)效果，每天早晨交班前對護(hù)士進(jìn)行5～10 min的提問，進(jìn)行考核，確保人人掌握。④規(guī)范健康教育。第一，為病人提供多種形式的宣教材料及工具，如手冊、宣教視頻、食品標(biāo)簽、刻度水杯等，為心力衰竭病人發(fā)放適合的自我管理手冊，手冊分為普通和低健康素養(yǎng)兩個(gè)版本，其中低健康素養(yǎng)版本主要由圖片、簡單易懂的大字體提示為主。手冊涵蓋自我管理知識(shí)及管理日記兩大方面，包括心力衰竭總論、飲食管理、藥物管理、活動(dòng)和鍛煉、遵循自我管理計(jì)劃并處理癥狀、心理護(hù)理、有關(guān)心力衰竭的家人及朋友的提示、自我管理計(jì)劃單等內(nèi)容，并將心率及血壓記錄單、紅黃綠計(jì)劃單、出入量記錄單、每日服用藥物記錄單、體重記錄單置于手冊中，以便病人隨時(shí)記錄。第二，以病人為中心進(jìn)行健康教育，尊重病人的喜好，針對病人的不同情況和需求，鼓勵(lì)病人選擇自身喜歡的學(xué)習(xí)工具、學(xué)習(xí)形式以及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以便臨床護(hù)士更好地落實(shí)，循證團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了“心力衰竭病人自我管理教育實(shí)施計(jì)劃單”。第三，在健康教育結(jié)束后，根據(jù)回授法測評表采用回授法對病人進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果強(qiáng)化反饋。⑤流程再造。基于最佳證據(jù)由循證小組成員制定心力衰竭自我管理支持流程（見圖1）?；€審查時(shí)發(fā)現(xiàn)，由責(zé)任護(hù)士隨訪發(fā)現(xiàn)存在很多不足，如護(hù)士夜班期間遺漏、隨訪質(zhì)量較低等。因此，在病人出院后指定兩名N3 級護(hù)士按月輪流進(jìn)行電話隨訪，從而避免遺漏，提供隨訪質(zhì)量。隨訪內(nèi)容包括自我管理計(jì)劃落實(shí)情況、自我管理情況、需求。

圖1 心力衰竭病人自我管理支持流程

1.2.4 效果評價(jià) 分別在循證實(shí)踐前、循證實(shí)踐后比較基線組和證據(jù)應(yīng)用組心力衰竭病人自我管理能力、生活質(zhì)量、相關(guān)知識(shí)掌握情況、再入院率；比較循證實(shí)踐前后審查條目的執(zhí)行情況和護(hù)士對相關(guān)知識(shí)知曉情況。其中自我管理能力評估工具采用SCHFI 量表，該量表包括自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3 個(gè)分量表，每個(gè)子量表均可單獨(dú)評分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為0～100 分，得分越高，表示自我管理水平越高。生活質(zhì)量評估工具采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）[29]，該量表包括軀體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域和其他領(lǐng)域3 個(gè)維度。分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員對于心力衰竭自我管理證據(jù)的執(zhí)行率（見表3）

表3 循證實(shí)踐前后各審查條目執(zhí)行率比較 單位：%

2.2 護(hù)士對自我管理相關(guān)知識(shí)知曉得分比較 證據(jù)應(yīng)用后,護(hù)士的自我管理知曉得分由應(yīng)用前的(55.76±10.53)分提高到(83.06±7.94)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝16.876,P＜0.001)。

2.3 出院3 個(gè)月內(nèi)再入院率比較 證據(jù)應(yīng)用后，心力衰竭病人3 個(gè)月再入院率由應(yīng)用前的29.3%降低至9.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 兩組病人自我管理能力及生活質(zhì)量評分比較（見表4 和表5）

表4 兩組病人自我管理能力比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人自我管理能力比較（±s） 單位：分

組別基線組證據(jù)應(yīng)用組t 值P例數(shù)41 42自我護(hù)理維持36.50±10.49 48.01±14.59-4.134＜0.001自我護(hù)理管理34.02±10.56 46.31±13.93-4.535＜0.001自我護(hù)理信心40.68±15.35 57.98±14.12-5.341＜0.001

表5 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（±s） 單位：分

組別基線組證據(jù)應(yīng)用組t 值P例數(shù)41 42生活質(zhì)量總分54.10±13.51 37.07±10.10 6.512＜0.001軀體領(lǐng)域19.88±5.61 14.48±4.43 4.873＜0.001情緒領(lǐng)域12.44±4.53 7.74±3.47 5.303＜0.001其他領(lǐng)域21.78±5.62 14.86±3.78 6.564＜0.001

3 討論

3.1 循證實(shí)踐方案的實(shí)施能夠提高病人自我管理能力，改善生活質(zhì)量，降低再入院率 本研究結(jié)果顯示，開展循證實(shí)踐后，病人自我管理能力及生活質(zhì)量明顯提高（P＜0.001），病人再入率由29.3% 下降至9.5%（P＜0.05）。國內(nèi)外指南[1,10]均指出自我管理是心力衰竭病人疾病管理的重要組成部分，有效的自我管理可降低再住院率，提高生活質(zhì)量。但由于心力衰竭病人多為老年人，往往存在認(rèn)知障礙、健康素養(yǎng)低下等問題，同時(shí)焦慮、抑郁心理較為嚴(yán)重，導(dǎo)致病人對自我管理知識(shí)及技能知曉率低并存在認(rèn)知誤區(qū)，缺乏自我管理的執(zhí)行力，然而臨床醫(yī)護(hù)人員對心力衰竭病人的自我管理支持多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏規(guī)范化管理策略和流程，缺乏對病人的評估，存在健康教育材料及方法單一、病人及家屬難以堅(jiān)持等問題。因此，本研究從評估、制定規(guī)范化健康教育計(jì)劃及自我管理計(jì)劃、評估學(xué)習(xí)效果、規(guī)范化隨訪等方面引入最佳證據(jù)，構(gòu)建了心力衰竭自我管理支持流程，規(guī)范了對心力衰竭病人健康教育的行為，也幫助病人及家屬理解并配合醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)策略，提高了心力衰竭病人自我管理知識(shí)和技能，從而提高了病人自我管理能力，改善了生活質(zhì)量，最終降低了再入院率。

3.2 循證實(shí)踐方案的實(shí)施能夠提高護(hù)士對自我管理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，規(guī)范護(hù)士行為 本研究發(fā)現(xiàn)，證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士各審查指標(biāo)執(zhí)行率得到了顯著提高（P＜0.001）。陳瑜等[30]研究顯示，護(hù)士對心力衰竭自我管理相關(guān)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知相對缺乏，科室對護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)不足，從而導(dǎo)致健康教育的廣度和深度不夠，與本研究基線審查結(jié)果一致。因此，對護(hù)士展開系統(tǒng)培訓(xùn)，提高護(hù)士對心力衰竭自我管理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平在循證實(shí)踐過程中非常重要。為更好地實(shí)施最佳證據(jù)，本研究組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)，由護(hù)士長進(jìn)行晨間提問、理論考核以保障培訓(xùn)效果，并在證據(jù)應(yīng)用整個(gè)過程中進(jìn)行督導(dǎo)檢查等多方面的實(shí)踐變革，從而使護(hù)士對自我管理認(rèn)知和證據(jù)的執(zhí)行率均有極大改善，使得自我管理支持有章可循，規(guī)范了護(hù)士行為。

4 小結(jié)

本研究對心力衰竭病人自我管理進(jìn)行了證據(jù)檢索、評價(jià)和總結(jié)，并應(yīng)于臨床，提高了病人自我管理能力，改善了生活質(zhì)量，降低了再入院率，規(guī)范了自我管理支持流程，提高了護(hù)士對心力衰竭自我管理相關(guān)知識(shí)和對審查條目的執(zhí)行率。循證實(shí)踐是一個(gè)持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過程，因時(shí)間限制，本次最佳證據(jù)應(yīng)用存在一定的局限性，今后會(huì)持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量審查，以不斷發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙，尋找行之有效的行動(dòng)策略，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)提升。