孕晚期孕婦分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

閆高慧，燕美琴，任永蓮，曹馨月，費(fèi)也珊

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西省婦幼保健院；3.山西大同大學(xué)

分娩恐懼（fear of childbirth，F(xiàn)OC）是女性懷孕期間以及分娩前因擔(dān)心胎兒受傷、分娩鎮(zhèn)痛、分娩不良影響或并發(fā)癥，對(duì)自身分娩過程中的無力感和不能較好地控制自己感到焦慮和恐懼，引起孕婦身心上的一種障礙感和應(yīng)對(duì)困難[1]，孕晚期孕婦更甚。由于地域、文化、醫(yī)療條件、評(píng)價(jià)方法和樣本量的差異，分娩恐懼的患病率為23%～76%[2-3]，其中有2.2%～25.3%的分娩恐懼較為嚴(yán)重[4-6]。嚴(yán)重的分娩恐懼不僅危害孕婦的個(gè)人健康，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、產(chǎn)后抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，且增加分娩干預(yù)、剖宮產(chǎn)率等[7-8]。目前，國(guó)內(nèi)外高度重視孕晚期孕婦心理健康，國(guó)外相關(guān)指南推薦女性應(yīng)在產(chǎn)前及產(chǎn)后（產(chǎn)后6～12 周）接受至少1 次或2 次的心理評(píng)估，必要時(shí)增加評(píng)估次數(shù)[9]。《中國(guó)婦女發(fā)展綱要（2011—2020 年）》[10]也明確提出要針對(duì)孕晚期孕婦開展分娩恐懼常規(guī)篩查并納入健康體檢內(nèi)容。因此，提升對(duì)孕晚期孕婦心理狀況的關(guān)注度，提高分娩恐懼篩出率顯得尤為重要。構(gòu)建分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是識(shí)別和預(yù)防分娩恐懼發(fā)生的有效措施,然而目前尚未檢索到針對(duì)孕晚期婦女分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究。本研究調(diào)查分析孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行檢驗(yàn)，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)提供評(píng)估工具，及時(shí)預(yù)防分娩恐懼的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2021 年4 月—6 月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢的孕晚期孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②孕周≥28 周；③在本院規(guī)律產(chǎn)檢；④知情同意自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天發(fā)育不良者；②已確診有精神疾病者；③回收資料填寫不完整；④轉(zhuǎn)院分娩者。本研究共納入31 個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素需要孕晚期孕婦5～10 例，根據(jù)Molgora等[11]的研究結(jié)果，分娩恐懼的發(fā)生率為76%，同時(shí)假設(shè)失訪率為10%，預(yù)計(jì)建模組樣本量為[12]：（31×10/0.76）/0.9=453 例。因此，本研究共納入566 例孕晚期孕婦，其中建模組453 例，驗(yàn)證組113 例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 在研究開始前，對(duì)資料收集者進(jìn)行統(tǒng)一的理論培訓(xùn)，培訓(xùn)以我國(guó)《孕前和孕期保健指南（2018）》[13]、《孕產(chǎn)婦心理健康管理專家共識(shí)（2019年）》[14]為理論依據(jù)，嚴(yán)格篩選研究對(duì)象。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[15-17]以及專家指導(dǎo)意見，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，充分考慮其實(shí)用性及有效性，制定分娩恐懼相關(guān)因素調(diào)查表，共31 個(gè)相關(guān)因素。①一般資料：年齡、婚姻狀況、是否獨(dú)生子女、戶口、有無醫(yī)保、是否有慢性病、文化程度。②臨床資料：是否對(duì)自己不自信、是否要求女醫(yī)生檢查、是否首次妊娠、孕周、是否有人工流產(chǎn)史、是否有自然流產(chǎn)史、是否有不孕經(jīng)歷、有無計(jì)劃妊娠、孕期有無運(yùn)動(dòng)、有無產(chǎn)前培訓(xùn)、有無自然分娩打算、是否有妊娠合并癥、孕前是否肥胖；與丈夫關(guān)系、丈夫意見是否影響分娩結(jié)局、有無使用孕育類APP、孕期有無經(jīng)濟(jì)來源、對(duì)配偶的支持是否滿意、產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式、與助產(chǎn)士關(guān)系、是否聽過負(fù)面經(jīng)歷、是否有咨詢史、自評(píng)健康狀況、有無專人照顧。

1.2.2 分娩恐懼判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)孕婦入組時(shí)分娩恐懼量表（Childbirth Attitude Questionnaire,CAQ）得分結(jié)果，將其分為分娩恐懼組（得分≥28 分）和非分娩恐懼組（得分＜28 分）[18]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布要求的定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)Wilcoxon 檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)對(duì)所建立模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)價(jià)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的單因素分析 建模組453 例，發(fā)生分娩恐懼290 例，發(fā)生率為64%。經(jīng)單因素分析，分娩恐懼組和非分娩恐懼組孕晚期孕婦是否對(duì)自己不自信、是否了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式、與助產(chǎn)士關(guān)系、是否有咨詢史、自評(píng)健康狀況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響孕晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生情況的單因素分析

（續(xù)表）

2.2 影響孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的多因素分析 選擇既往研究[19-20]中提出的危險(xiǎn)因素及本研究中危險(xiǎn)因素作為自變量，以孕晚期孕婦是否發(fā)生分娩恐懼作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。孕晚期孕婦分娩恐懼各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值，是否獨(dú)生子女：否=0，是=1；是否有慢性?。悍?0，是=1；是否對(duì)自己不自信：否=0，是=1；是否首次妊娠：否=0，是=1；是否有人工流產(chǎn)史：否=0，是=1；是否有自然流產(chǎn)史：否=0，是=1；孕期有無運(yùn)動(dòng)：有=0，無=1；是否有妊娠合并癥：否=0，是=1；孕前是否肥胖：否=0，是=1；有無使用孕育類APP：有=0，無=1；是否了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式：了解=0，不了解=1；與助產(chǎn)士關(guān)系：較好=0，略差=1；是否聽過負(fù)面經(jīng)歷：否=0，是=1；是否有咨詢史：否=0，是=1；自評(píng)健康狀況：良好=0，較差=1。結(jié)果顯示，自評(píng)健康狀況較差（OR=2.841）、不了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式（OR=2.023）、有咨詢史（OR=5.991）是孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預(yù)測(cè)模型：Z=1.044×自評(píng)健康狀況+0.705×是否了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式＋1.790×是否有咨詢史-1.328。見表2。

表2 影響孕晚期孕婦分娩恐懼的Logistic 回歸分析

2.3 孕晚期孕婦分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)和ROC 曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度和區(qū)分度。其中Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為：χ2=8.579，P=0.379，提示模型能較好地?cái)M合孕晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生情況；根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式，圖1 顯 示ROC 曲 線 下 面 積（AUC）=0.788，95%CI[0.744,0.832]，P＜0.001。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，約登指數(shù)最大值為0.486，靈敏度為0.731，特異度為0.755。

圖1 孕晚期孕婦分娩恐懼預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

2.4 孕晚期孕婦分娩恐懼預(yù)測(cè)模型臨床應(yīng)用效果檢驗(yàn) 選取驗(yàn)證組113 例孕晚期孕婦作為研究對(duì)象，年齡19～39（30.40±3.93）歲，孕周31～40（35.05±1.86）周。根據(jù)本研究預(yù)測(cè)模型公式，當(dāng)P≥0.349 時(shí)認(rèn)為孕晚期孕婦可能會(huì)發(fā)生分娩恐懼。本預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)96 例孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼，17 例未發(fā)生；實(shí)際結(jié)果為93 例發(fā)生分娩恐懼，20 例未發(fā)生。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，本預(yù)測(cè)模型ROC 曲線下面積為0.905，靈敏度為0.951，特異度為0.650，正確率為95.83%。

3 討論

3.1 構(gòu)建的孕晚期孕婦分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有科學(xué)性和實(shí)用性 醫(yī)護(hù)人員作為產(chǎn)前咨詢的指導(dǎo)者，往往依靠自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)孕晚期孕婦進(jìn)行評(píng)估[21]，但醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不同，較難給予準(zhǔn)確的判斷與健康指導(dǎo)?，F(xiàn)有的評(píng)估量表雖由專家討論形成[18]，其評(píng)估內(nèi)容、條目的賦值以及判斷的界值也有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但常常由于需要孕婦自評(píng)、病恥感及隱私等原因?qū)е乱缽男圆桓?，使其在?yīng)用中存在一定的局限性。本研究通過Logistic 回歸分析，得到了分娩恐懼影響因素，并建立了分娩恐懼影響因素的預(yù)測(cè)模型。將分娩恐懼的影響因素和分娩恐懼的關(guān)系直觀地展示在所得的公式中，相比既往的分娩恐懼評(píng)估量表更為客觀和簡(jiǎn)便，本模型有助于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)孕晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)護(hù)人員的治療與干預(yù)提供參考。

3.2 孕晚期孕婦分娩恐懼的影響因素

3.2.1 自評(píng)健康狀況差的孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的可能性較高 本研究結(jié)果顯示，自評(píng)健康狀況差的孕晚期孕婦更容易發(fā)生分娩恐懼，與趙雨馨[22]的研究結(jié)果一致，原因可能與孕晚期孕婦擔(dān)心自己平時(shí)不良的生活習(xí)慣、工作環(huán)境會(huì)對(duì)自身和胎兒造成一定的影響有關(guān)。也有研究指出，自評(píng)健康狀況差會(huì)增加分娩恐懼的發(fā)生率[11]，可能與孕晚期孕婦先天性焦慮的人格特質(zhì)有關(guān)。因此，在孕晚期孕婦來院產(chǎn)檢時(shí)，助產(chǎn)士詢問其自評(píng)健康狀況十分重要。此外，助產(chǎn)士可現(xiàn)場(chǎng)或基于手機(jī)APP 定期為孕婦推送孕期保健相關(guān)內(nèi)容[23]，用臨床上一些成功順利分娩的案例來引導(dǎo)孕晚期孕婦，給予希望。針對(duì)孕晚期孕婦當(dāng)前心理狀態(tài)，運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆钦Z(yǔ)言溝通技巧從多學(xué)科、多層面的角度與孕婦交流，緩解其焦慮狀態(tài)[24]。

3.2.2 不了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的可能性較高 本研究結(jié)果顯示，不了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的孕晚期孕婦更容易發(fā)生分娩恐懼，與O'Connell等[25]的研究結(jié)果一致。原因可能是孕晚期孕婦對(duì)陌生環(huán)境的未知、對(duì)各產(chǎn)程不了解和對(duì)產(chǎn)房工作人員缺乏信任或擔(dān)憂、怕自己不能良好配合醫(yī)生遭到呵斥以及不清楚分娩中一些決策過程等，從而引起該孕晚期孕婦對(duì)自己應(yīng)對(duì)分娩的能力產(chǎn)生懷疑[26]。有研究表明，以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的健康管理模式可以讓產(chǎn)婦了解分娩時(shí)相關(guān)知識(shí)、熟悉產(chǎn)房的服務(wù)模式，并且掌握一定的分娩技巧，降低產(chǎn)婦分娩恐懼的發(fā)生率，改善分娩結(jié)局[21]。因此，助產(chǎn)士應(yīng)充分發(fā)揮助產(chǎn)士的作用，從專業(yè)角度出發(fā)，制訂有特色的健康教育課程，普及更多產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式相關(guān)知識(shí)，解答其對(duì)分娩過程的疑惑，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注孕晚期孕婦情緒的變化，經(jīng)常性給予孕婦一定的肯定，必要時(shí)可以進(jìn)行分娩預(yù)演練[27]，使產(chǎn)婦提前熟悉分娩過程，緩解分娩恐懼的程度，增強(qiáng)自然分娩的信心。

3.2.3 有咨詢史的孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的可能性較高 本研究結(jié)果顯示，有咨詢史的孕晚期孕婦發(fā)生分娩恐懼的風(fēng)險(xiǎn)是無咨詢史的5.991 倍，與既往研究結(jié)果[28]基本一致，原因可能與妊娠期缺乏正確的指導(dǎo)、正面的鼓勵(lì)及丈夫的支持有關(guān)[29]。因此，助產(chǎn)士進(jìn)行心理評(píng)估時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注孕晚期孕婦的既往咨詢史。通過評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)在妊娠期受錯(cuò)誤指導(dǎo)及負(fù)面故事干擾的孕晚期孕婦，從而通過采取相對(duì)應(yīng)的健康指導(dǎo)來糾正孕晚期孕婦對(duì)分娩的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使之能夠積極地面對(duì)分娩。同時(shí)，應(yīng)做好孕婦家屬尤其是配偶的健康宣教，處理好家庭成員與孕婦的關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦家庭成員尤其是配偶給予孕婦足夠的支持[30]。配偶的支持對(duì)孕晚期孕婦的分娩恐懼來說是一個(gè)保護(hù)性因素，因此，在孕期保健中要鼓勵(lì)孕婦配偶給予盡可能多的支持，如陪妻子參加產(chǎn)檢、一同參加孕婦學(xué)校等，以減輕孕婦的分娩恐懼[31]。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了分娩恐懼風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，包括自評(píng)健康狀況、不了解產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式、咨詢史3 個(gè)因素，可以對(duì)孕晚期孕婦分娩恐懼發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)早期預(yù)測(cè)，早期識(shí)別分娩恐懼的高危人群，將預(yù)防分娩恐懼措施前移，以降低分娩恐懼發(fā)生率。本研究不足在于研究對(duì)象僅來源于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量相對(duì)較少，因此，還需開展前瞻性、多中心、大樣本的研究，以便進(jìn)一步完善該模型，為臨床早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)孕晚期孕婦并給予針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。