超聲風(fēng)險(xiǎn)分層聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值

吳仕吉, 努爾艾力·木臺力甫, 史宣富, 馬愛琳,木合塔江·吾布利哈斯木, 羅葆明

(1. 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 超聲科, 廣東 廣州, 510120;2. 新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 新疆 喀什, 844000)

高分辨率超聲是臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要影像學(xué)手段，美國放射學(xué)院甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(ACR TI-RADS)根據(jù)不同的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度對各項(xiàng)超聲特征進(jìn)行賦值，再根據(jù)積分總和對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度進(jìn)行分類，該分類方法在國內(nèi)外領(lǐng)域均有較高的認(rèn)可度[1]。甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(BSRTC)稱Ⅲ類結(jié)節(jié)為意義不明的細(xì)胞不典型病變或?yàn)V泡性病變，其良惡性較難判定。甲狀腺腫瘤相關(guān)基因鼠類肉瘤濾過毒菌致癌同源體B1(BRAF)是一種甲狀腺分子標(biāo)志物, BRAF 70%～90%的突變位點(diǎn)位于BRAFV660E上，檢測BRAFV600E基因突變用于指導(dǎo)臨床診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)成為了目前臨床研究的熱門課題[2]。本研究回顧性分析了超聲風(fēng)險(xiǎn)分層聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月接診的158例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)者; ② 手術(shù)病理明確診斷者; ③ 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層為高度可疑惡性或中度可疑惡性者; ④ 同時(shí)行高頻超聲檢查和BRAFV600E基因突變檢測者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后病理診斷為未分化型甲狀腺癌或甲狀腺髓樣癌者; ② 超聲檢查前接受過甲狀腺穿刺活檢或手術(shù)治療者; ③ 病歷資料不全者; ④ 依從性不佳者; ⑤ 合并其他部位惡性腫瘤者。所有患者檢查前均簽署知情同意書，本研究通過院倫理委員會的審查(批文號: 2020快審研第63號)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查: 采用西門子ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，選擇10L4及18L6高頻線陣探頭。患者取仰臥位，頸部墊高，頭部向后仰以暴露頸部。探頭置于頸部并行多切面掃查甲狀腺，觀察、記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、均勻性、內(nèi)部回聲、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲等。根據(jù)ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行超聲風(fēng)險(xiǎn)分層，納入指標(biāo)包括結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲。根據(jù)各指標(biāo)分值計(jì)算總和以確定TI-RADS分類，分為TR1(0分，良性結(jié)節(jié))、TR2(2分，無可疑惡性征象)、TR3(3分，輕度可疑惡性結(jié)節(jié))、TR4(4～6分，中度可疑惡性結(jié)節(jié))和TR5(≥7分，高度可疑惡性結(jié)節(jié))。超聲圖像資料由2名高年資超聲醫(yī)師采用雙盲法判定，意見不同時(shí)協(xié)商得出最終結(jié)果。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)診斷及BRAFV600E基因突變檢測: 超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺，采集2份樣本，一份根據(jù)BSRTC分類法進(jìn)行病理診斷，另一份按照DNA分離試劑盒說明書提取DNA，采用熒光定量PCR儀進(jìn)行BRAFV600E基因突變檢測。樣本FAM信號有明顯擴(kuò)增曲線且循環(huán)數(shù)閾值(Ct)<28判定為突變型; 樣本信號無明顯擴(kuò)增，或者Ct≥28則判定為野生型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

158例患者檢出158個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑3～72 mm, 平均直徑(18.25±8.72) mm。術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性結(jié)節(jié)62個(gè)(濾泡性腺瘤11個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46個(gè)，橋本甲狀腺炎5個(gè))，惡性結(jié)節(jié)96個(gè)(均為甲狀腺乳頭狀癌)。

2.2 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)良惡性的鑒別結(jié)果

經(jīng)超聲檢查評估出高度可疑惡性結(jié)節(jié)95個(gè)，中度可疑惡性結(jié)節(jié)63個(gè)。95個(gè)高度可疑惡性結(jié)節(jié)中，經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)88個(gè)，良性結(jié)節(jié)7個(gè); 63個(gè)中度可疑惡性結(jié)節(jié)中，經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)8個(gè)，良性結(jié)節(jié)55個(gè)。不同超聲風(fēng)險(xiǎn)分層甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像見圖1。

A: 高度可疑惡性結(jié)節(jié); B: 中度可疑惡性結(jié)節(jié)。

2.3 BRAFV600E基因突變檢測結(jié)果

158個(gè)結(jié)節(jié)的BRAFV600E基因突變檢測結(jié)果顯示為突變型80個(gè)，野生型78個(gè)。突變型結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)均為惡性結(jié)節(jié)，野生型結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)16個(gè)，良性結(jié)節(jié)62個(gè)。突變型BRAFV600E對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性為83.33%(80/96), 特異性為100.00%(62/62), 準(zhǔn)確性為89.87%(142/158), 陽性預(yù)測值為100.00%(80/80), 陰性預(yù)測值為79.49%(62/78)。見表1。

表1 BRAFV600E基因突變檢測與病理診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)果

2.4 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層單用與聯(lián)合BRAFV600E基因檢測對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性

高度可疑惡性診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性為90.51%(143/158), 高度可疑惡性聯(lián)合突變型BRAFV600E為93.67%(148/158), 高度可疑惡性單用與高度可疑惡性聯(lián)合突變型BRAFV600E聯(lián)合應(yīng)用診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.905,P>0.05)。中度可疑惡性診斷BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性為9.49%(15/158), 中度可疑惡性聯(lián)合突變型BRAFV600E為39.87%(63/158), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.323,P<0.05)。見表2。

表2 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層單用與聯(lián)合突變型BRAFV600E對BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果

3 討 論

既往研究[4]證實(shí)了超聲可疑征象在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用價(jià)值，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性可疑征象主要有縱橫比>1、微鈣化、低回聲、邊緣不光滑、內(nèi)部有血流信號、邊緣浸潤等。研究[5]指出無惡性可疑征象甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)不超過2%, 而有2項(xiàng)及以上惡性可疑征象的甲狀腺結(jié)節(jié)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)將明顯提高。

本研究超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性為90.51%, 這與肖珊等[5]研究結(jié)果相符，表明超聲風(fēng)險(xiǎn)分層為高度可疑惡性結(jié)節(jié)者有極高的惡變風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)? 邊緣不規(guī)則，特別是毛刺征、縱橫比>1、微鈣化是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性超聲表現(xiàn)，邊緣有斷斷續(xù)續(xù)的鈣化和結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲突出鈣化外提示結(jié)節(jié)內(nèi)浸潤生長，當(dāng)結(jié)節(jié)具有以上2項(xiàng)特異性超聲征象則提示其惡變可能性極高。研究[6]顯示超聲風(fēng)險(xiǎn)分層為中度可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)在10%～20%。本研究中，中度可疑惡性對惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為9.49%, 這可能是因?yàn)橹卸瓤梢蓯盒耘卸ㄕ飨笾饕羞吘壊灰?guī)則、幾乎實(shí)性低回聲/等回聲，而多種良性結(jié)節(jié)也可能表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，因此單純采用中度可疑惡性并不能準(zhǔn)確判定惡性甲狀腺結(jié)節(jié)[7]。

近期研究[8]指出BRAF基因可激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路，促使細(xì)胞核內(nèi)持續(xù)反應(yīng)而改變正?；虮磉_(dá)，引起甲狀腺細(xì)胞持續(xù)異常增殖，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞惡變。國內(nèi)外研究[9-10]報(bào)道顯示,BRAFV600E基因在甲狀腺乳頭狀癌中的突變率為70%～80%。本研究中，突變型BRAFV600E對惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為83.33%、100.00%和89.87%, 略高于前述報(bào)道，這可能與本研究中納入的病例均為BSRTC Ⅲ類結(jié)節(jié)有關(guān)，表明BRAFV600E基因突變診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高的特異性。

本研究發(fā)現(xiàn)高度可疑惡性聯(lián)合突變型BRAFV600E基因檢測對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性與單用高度可疑惡性分層相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說明高度可疑惡性超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高，聯(lián)用BRAFV600E基因突變對診斷準(zhǔn)確性的影響并不大。中度可疑惡性分層聯(lián)合BRAFV600E基因突變對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率從9.49%提高到39.87%, 與肖迎聰?shù)萚11]研究結(jié)論相符，說明BRAFV600E基因突變檢測能夠提高中度可疑惡性分層對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性，這對于減少甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的漏診及誤診有積極的作用。

綜上所述，超聲高度風(fēng)險(xiǎn)分層聯(lián)合BRAFV600E基因突變對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的診斷準(zhǔn)確率,BRAFV600E基因突變檢測能夠提高超聲中度風(fēng)險(xiǎn)分層對BSRTC Ⅲ類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。