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    烏鱉返春口服液聯(lián)合PPOS方案對(duì)卵巢低儲(chǔ)備患者行體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局的影響*

    2022-11-11 06:00:08左文婷郭銀華殷燕云
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年10期
    關(guān)鍵詞:活產(chǎn)囊胚口服液

    左文婷,郭銀華,談 勇,殷燕云,周 潔,于 茜

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210000;2.南通市第一人民醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

    現(xiàn)代生活中導(dǎo)致不孕的因素增多,包括飲食結(jié)構(gòu)失調(diào)、壓力、環(huán)境污染、輻射等,而不孕癥發(fā)病率的提高也給臨床輔助生殖帶來(lái)巨大壓力[1]。卵巢低儲(chǔ)備(diminished ovarian reserve,DOR)是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一,以?xún)?chǔ)備卵泡少、卵子質(zhì)量低為特征[2],患者在輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)治療期間容易出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response,POR)、早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰、卵母細(xì)胞質(zhì)量差等情況[3],如何解決這些問(wèn)題從而提高活產(chǎn)率仍然是體外受精(in vitro fertilizotion,IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)過(guò)程中最具挑戰(zhàn)的任務(wù)之一[4]。高孕激素下促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation,PPOS)是目前臨床上認(rèn)為能有效抑制LH激增的促排卵方案[5],且因其價(jià)格友好、可多次使用累積胚胎,與其他促排卵方案臨床結(jié)局相當(dāng)而越來(lái)越被生殖科醫(yī)師青睞。烏鱉返春口服液(蘇藥制字Z04001287)為我院院內(nèi)制劑,臨床長(zhǎng)期用于卵巢低儲(chǔ)備患者并取得滿(mǎn)意療效[6]。本研究回顧性分析2019年1月至2021年3月于我科行IVF/ICSI-胚胎移植(ET)助孕的DOR患者103例,探討烏鱉返春口服液聯(lián)合PPOS方案對(duì)其臨床結(jié)局的影響,旨在為中醫(yī)藥優(yōu)化DOR患者ART促排卵方案及妊娠結(jié)局提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 夫婦同居,性生活正常,未避孕未孕1年[7]。

    1.1.2 卵巢低儲(chǔ)備診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)≥10 U/L;(2)陰道B超示雙側(cè)竇卵泡(AFC)<7個(gè);(3)抗米勒管激素(AMH)<1.1 ng/mL。3項(xiàng)中至少符合兩項(xiàng)[8]。

    1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[9]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]中腎陰虛證不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:(1)婚后1年不避孕未孕;(2)月經(jīng)量少;(3)經(jīng)色黯淡質(zhì)稀;(4)腰膝酸軟。次癥:(1)頭暈耳鳴;(2)潮熱盜汗;(3)五心煩熱;(4)失眠多夢(mèng)。以上主癥必備,次癥具備1~2項(xiàng),即可診斷。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合DOR及中醫(yī)腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均符合“衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類(lèi)輔助生殖技術(shù)與人類(lèi)精子庫(kù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知”[11]中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證;(3)均詳細(xì)告知所有患者DOR可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)及意外情況,患者均簽署知情同意書(shū);(4)均使用PPOS方案促排卵。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他內(nèi)分泌障礙或自身免疫疾??;(2)存在宮腔器質(zhì)性病變;(3)夫婦其中一方染色體異常;(4)男方患有逆行射精疾病、嚴(yán)重少弱精子癥或無(wú)精子癥,需行附睪或睪丸穿刺術(shù)者。

    1.4 一般資料 收集2019年1月至2021年3月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科采用PPOS方案的DOR患者共103例,采用回顧性病例對(duì)照研究,根據(jù)是否口服烏鱉返春口服液分為觀察組(烏鱉返春口服液+PPOS組)52例,對(duì)照組(PPOS組)51例。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(方案注冊(cè)號(hào):ChiCTR-OOC-14005389)。

    1.5 治療方法

    1.5.1 對(duì)照組 從月經(jīng)第3天開(kāi)始口服安宮黃體酮(規(guī)格:2 mg/片,浙江仙琚制藥,批號(hào):160619)8~10 mg/d,聯(lián)合注射用尿促性素(human menopausal gonadotropin,HMG,麗珠集團(tuán),批號(hào):H10940097)150~300 IU/d,定期監(jiān)測(cè)B超及血激素水平,當(dāng)2個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)以上卵泡直徑≥17 mm時(shí),予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)(麗珠集團(tuán),批號(hào):H44020668)5 000~10 000 IU肌注,36 h后陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。

    1.5.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上提前予烏鱉返春口服液(組成:炙鱉甲、何首烏、枸杞子、白術(shù)、茯苓、續(xù)斷、黃狗脊,規(guī)格10 mL/支,江蘇省中醫(yī)院,蘇藥制字Z04001287)預(yù)處理3個(gè)月,于月經(jīng)干凈后開(kāi)始服用,2次/d,1支/次,至下次月經(jīng)來(lái)潮停服,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。進(jìn)入促排卵周期后于促性腺激素(Gn)啟動(dòng)日開(kāi)始口服,直至取卵后月經(jīng)來(lái)潮,繼續(xù)口服至凍胚移植周期,確認(rèn)妊娠則停藥。

    1.5.3 受精方式、胚胎質(zhì)量評(píng)估及胚胎移植 取卵后根據(jù)精子質(zhì)量選擇授精方式(IVF/ICSI),取卵后4~6 h受精,取卵后第3日觀察胚胎發(fā)育情況,冷凍1~2枚可移植胚胎后其余胚胎繼續(xù)養(yǎng)囊,囊胚評(píng)級(jí)依據(jù)Gardner標(biāo)準(zhǔn)[12],第5、6日囊胚內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)和/或滋養(yǎng)層(TE)細(xì)胞達(dá)到B級(jí)及以上則將囊胚冷凍。移植周期采用人工周期,月經(jīng)周期第2~3天口服戊酸雌二醇片(商口名:補(bǔ)佳樂(lè),拜耳醫(yī)藥保?。? mg/次,2次/d,5~7 d后遞增至3 mg/次,2次/d,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)標(biāo)后口服地屈孕酮片(商品名:達(dá)芙通,雅培制藥)20 mg/d,同時(shí)予黃體酮陰道緩釋凝膠(商品名:雪諾同,默克雪蘭諾)90 mg和(或)黃體酮軟膠囊(商品名:安琪坦,BESINS)0.6 g/d陰道內(nèi)放置,進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化,3~5 d后移植卵裂期胚胎或囊胚1~2枚。移植后14 d查血HCG,若為陽(yáng)性,繼續(xù)用藥,于移植后28~35 d陰道B超檢查宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊確定為臨床妊娠。

    1.6 觀察指標(biāo)

    1.6.1 中醫(yī)證候改善情況 參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[9]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]對(duì)主、次癥進(jìn)行評(píng)分。主癥按其無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)以0、2、4、6分;次癥按其無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)以0、1、2、3分。于治療前及HCG注射日進(jìn)行證候評(píng)分。

    1.6.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)Gn使用時(shí)間、Gn用量、HCG注射日E2水平、HCG注射日LH水平、早發(fā)LH峰率、周期取消率[周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無(wú)可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%]、MⅡ卵數(shù)、雙原核受精卵數(shù)(2PN)、正常受精率(正常受精率=2PN數(shù)/MⅡ卵數(shù))、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率(囊胚形成率=形成囊胚數(shù)/進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù)×100%)。臨床妊娠率(臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、持續(xù)妊娠率(持續(xù)妊娠率=妊娠20周以后妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(活產(chǎn)率=有活產(chǎn)嬰兒的分娩次數(shù)/移植周期數(shù)×100%)。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”(±s)表示,符合正態(tài)分布者組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 基線(xiàn)資料 兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往移植失敗周期、既往無(wú)可移植胚胎周期、AMH、基礎(chǔ)E2、FSH、LH及AFC比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(見(jiàn)表1)

    表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 (±s)

    表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 (±s)

    項(xiàng)目 對(duì)照組(n=51)觀察組(n=52) t P年齡(歲) 36.22±5.54 34.98±4.86 1.189 0.230不孕年限(年) 3.63±2.87 3.34±2.86 0.498 0.620 BMI(kg/m2) 22.13±3.20 21.73±2.98 0.619 0.530既往移植失敗周期(個(gè)) 0.84±0.73 0.75±0.68 0.668 0.510既往無(wú)可移植胚胎周期(個(gè))0.73±0.67 0.79±0.67 -0.480 0.630 AMH(ng/mL) 1.11±0.82 1.01±0.69 -0.002 0.990 E2(pg/mL) 44.82±19.31 50.25±20.12 -1.350 0.180 FSH(mIU/mL) 9.94±3.64 10.87±7.67 -0.765 0.440 LH(mIU/mL) 3.86±2.39 4.67±3.24 -1.420 0.820 AFC(個(gè)) 4.67±2.00 5.00±2.11 -0.800 0.430

    2.2 兩組患者治療前后腎陰虛證候積分比較 治療前兩組患者腎陰虛證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者HCG注射日腎陰虛證候積分明顯低于治療前(P<0.01),對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化。治療后觀察組患者HCG注射日腎陰虛證候積分低于對(duì)照組(P<0.01)。(見(jiàn)表2)

    表2 兩組治療前后腎陰虛證候積分比較 (±s)

    表2 兩組治療前后腎陰虛證候積分比較 (±s)

    注:與本組治療前比較,aP<0.01

    組別 例數(shù) 治療前 治療后(HCG注射日)對(duì)照組 51 29.12±2.84 28.14±4.64觀察組 52 28.96±3.19 14.44±4.40a t 0.262 15.354 P 0.794 0.000

    2.3 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組患者Gn使用時(shí)間、Gn用量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者HCG注射日LH水平、早發(fā)LH峰率、周期取消率低于對(duì)照組,其中周期取消率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者HCG注射日E2水平、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率均高于對(duì)照組,其中HCG注射日E2水平、獲卵數(shù)、囊胚形成率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見(jiàn)表3)

    表3 兩組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    2.4 兩組患者凍胚移植周期比較 對(duì)照組19例、觀察組26例患者進(jìn)入移植周期,兩組患者解凍后移植胚胎情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見(jiàn)表4)

    表4 兩組患者凍胚移植周期比較

    3 討 論

    DOR患者在促排卵過(guò)程中由于多卵泡發(fā)育導(dǎo)致血清E2水平增高,更容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰,進(jìn)而導(dǎo)致逸卵、獲卵數(shù)減少及子宮內(nèi)膜不同步等一系列問(wèn)題,因此,選擇合適的控制性促排卵(COS)方案有效抑制早發(fā)LH峰十分重要[13]。目前臨床上常用的促排卵方案包括GnRH-a激動(dòng)劑方案、GnRH-ant拮抗劑方案、溫和刺激方案等,但哪種為DOR女性的最佳選擇,尚無(wú)統(tǒng)一定論[14]。部分學(xué)者認(rèn)為GnRH-a激動(dòng)劑方案在降調(diào)過(guò)程中會(huì)使患者出現(xiàn)垂體過(guò)度抑制,導(dǎo)致卵巢反應(yīng)不良[15],因此不主張對(duì)DOR患者采用激動(dòng)劑方案,而選擇拮抗劑、溫和刺激等方案。匡延平2015年提出的高孕激素促排卵方案(progestinprimed ovarian stimulation,PPOS)[16]通過(guò)在卵泡期口服孕激素抑制下丘腦GnRH的分泌,減緩LH脈沖頻率并降低其血漿含量,研究表明,PPOS與拮抗劑、溫和刺激方案比較,三者活產(chǎn)率相當(dāng),但PPOS的早發(fā)LH峰發(fā)生率更低[17-18]。因此,筆者認(rèn)為對(duì)于以卵巢反應(yīng)不良、早發(fā)LH峰發(fā)生率高為特點(diǎn)的DOR患者,PPOS方案更為適用。

    中醫(yī)學(xué)并無(wú)“卵巢低儲(chǔ)備”病名,根據(jù)其臨床癥狀,可歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇?!陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水之名者,原以水出于腎……然則經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸。”[19]國(guó)醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為卵巢低儲(chǔ)備的病機(jī)為腎精虧虛、腎氣不足,沖任脈虛,陽(yáng)明脈衰,脾腎功能進(jìn)一步衰退,則胞脈、胞宮失養(yǎng),女性生殖功能減退,乃至不孕。中醫(yī)藥在改善卵巢儲(chǔ)備功能方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),可從調(diào)節(jié)血清性激素水平、改善卵巢局部微循環(huán)、抑制顆粒細(xì)胞凋亡等多角度發(fā)揮優(yōu)勢(shì),改善卵巢儲(chǔ)備功能[20]。烏鱉返春口服液(蘇藥制字Z04001287)為我院院內(nèi)制劑,方藥組成:炙鱉甲、何首烏、枸杞子、續(xù)斷、白術(shù)、茯苓、黃狗脊。其中炙鱉甲、何首烏為君藥,滋腎養(yǎng)陰;枸杞子、續(xù)斷為臣藥,補(bǔ)益肝腎;君臣合用滋腎健脾,脾腎雙補(bǔ);白術(shù)、茯苓為佐藥,健脾祛濕;黃狗脊為使藥。全方共奏補(bǔ)肝腎、健脾胃、調(diào)沖任功效。經(jīng)幾十年臨床實(shí)踐,烏鱉返春口服液能夠提高卵巢功能早衰患者血清E2水平,降低FSH、LH水平,具有雌激素樣作用,能改善卵巢功能、延緩卵巢功能衰退[21]。

    本研究中,觀察組患者Gn使用時(shí)間、Gn用量少于對(duì)照組,說(shuō)明烏鱉返春口服液的雌激素樣作用能減少Gn用量,縮短Gn使用時(shí)間,觀察組HCG注射日E2水平、獲卵數(shù)均高于對(duì)照組,盡管兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在Gn使用時(shí)間、Gn用量均顯著減少的情況下,HCG注射日E2水平、獲卵數(shù)有增高趨勢(shì),表明烏鱉返春口服液對(duì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極作用。對(duì)照組早發(fā)LH峰率為5.9%,這與FAN X Y等[22]研究結(jié)果相似,而觀察組無(wú)早發(fā)LH峰發(fā)生,觀察組LH水平低于對(duì)照組,盡管兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明烏鱉返春口服液的雌激素樣作用并未增加早發(fā)LH峰的發(fā)生率。觀察組MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均明顯高于對(duì)照組,周期取消率明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明烏鱉返春口服液能提高卵子質(zhì)量,增加卵子成熟率,增加MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù),提高正常受精率,能改善胚胎質(zhì)量,增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù),提高優(yōu)質(zhì)胚胎率,同時(shí)降低周期取消率。研究表明,卵母細(xì)胞質(zhì)量與顆粒細(xì)胞凋亡增加有關(guān)[23],在ART周期中,卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合體(COC)水平與凋亡蛋白水平密切相關(guān),但顆粒細(xì)胞中凋亡蛋白影響ART結(jié)局的潛在機(jī)制尚不完全清楚[24]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)烏鱉口服液對(duì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[25],烏鱉口服液是否通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡,進(jìn)一步改善胚胎質(zhì)量,從而改善ART結(jié)局有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。觀察組囊胚形成率高于對(duì)照組,然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是樣本量小的原因。凍胚移植周期中,兩組移植胚胎情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組移植日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例均明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明烏鱉返春口服液能增加子宮內(nèi)膜厚度,提高A型子宮內(nèi)膜比例。目前尚無(wú)烏鱉返春口服液在子宮內(nèi)膜方面的研究,后期可進(jìn)一步深入研究。觀察組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均有增高趨勢(shì),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明烏鱉返春口服液可能對(duì)提高DOR患者的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率有積極影響,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行前瞻、隨機(jī)研究,驗(yàn)證其療效。

    綜上,烏鱉返春口服液聯(lián)合PPOS方案能減少Gn用量,減少Gn使用時(shí)間,同時(shí)能提高卵子質(zhì)量,提高DOR患者的MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù),提高正常受精率,能改善胚胎質(zhì)量,增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù),提高優(yōu)質(zhì)胚胎率,降低周期取消率,增加凍胚移植周期患者子宮內(nèi)膜厚度,提高A型子宮內(nèi)膜比例,從而臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均有增高趨勢(shì),值得臨床推廣和應(yīng)用。

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