活絡(luò)效靈丹加味顆粒劑治療精索靜脈曲張?zhí)弁吹男Ч^察及對(duì)負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用

朱千三

(溫州市中醫(yī)院·浙江 溫州 325000)

精索靜脈曲張是一種男性生殖系統(tǒng)的血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，也是精液質(zhì)量異常所致男性不育的常見原因之一。10%～15%的男性患有精索靜脈曲張[1]。精索靜脈曲張可能導(dǎo)致男性生育能力、雄激素水平的異常，也常造成以陰囊睪丸為主的會(huì)陰、下腹部區(qū)域的疼痛，其中陰囊疼痛發(fā)生率可達(dá)2%～10%[2-3]。基于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為“血瘀”是精索靜脈曲張的核心病機(jī)[4]?；罱j(luò)效靈丹出自張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，臨床上主治各種疼痛、瘀腫、癥瘕積聚之癥[5]。本研究以活絡(luò)效靈丹作為主方加味治療精索靜脈曲張的疼痛癥狀，并觀察對(duì)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 2019年6月—2021年12月在溫州市中醫(yī)院泌尿外科及男科門診就診的左側(cè)精索靜脈曲張伴有疼痛癥狀、中醫(yī)診斷為血瘀證的患者共計(jì)61例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組(中藥治療組)31例、對(duì)照組(西藥治療組)30例。對(duì)照組年齡18～55歲，平均年齡(32.90±1.79) 歲；病程最短2 個(gè)月，最長7 年，平均(2.62±2.10)年。觀察組年齡18～53歲，平均(33.30±1.71) 歲；病程最短2 個(gè)月，最長8 年，平均(2.71±2.26)年。兩組患者基線資料無顯著差異 (P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[6]中的精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色多普勒超聲檢查精索靜脈血管內(nèi)徑≥0.18 cm，即可診斷為患有精索靜脈曲張。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)血瘀證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①陰囊墜脹感；②睪丸疼痛不適；次癥：①陰囊青筋顯露、甚至見蠕蟲狀團(tuán)塊；②舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)；③脈澀或脈弦細(xì)。凡具主次癥各1項(xiàng)，即可診斷為血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡在18 歲以上的成年男性；2)符合精索靜脈曲張血瘀證的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)患側(cè)陰囊或睪丸、腹股溝、下腹部有墜脹感或墜痛，站立或行走時(shí)加重，平臥休息緩解；4)取得患者書面知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有其他可引起類似疼痛癥狀的疾病者，包括睪丸附睪炎、精索炎、睪丸附睪腫瘤、睪丸精索鞘膜積液以及腹股溝疝、慢性前列腺炎等；2)診斷為先天或后天性睪丸發(fā)育障礙者；3)繼發(fā)性精索靜脈曲張，如腎臟或腹膜后的腫瘤引起的癥狀性精索靜脈曲張；4)患有急、慢性全身性疾病或有精神疾病、吸毒、慢性疼痛疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組給予口服活絡(luò)效靈丹加味，采用顆粒劑型，藥物組成： 當(dāng)歸10 g，丹參15 g，制乳香4 g，制沒藥4 g，元胡10 g，川楝子10 g，生黃芪15 g，香附10 g；陰囊潮濕、舌苔厚膩者，加黃柏10 g、薏苡仁30 g；尿頻尿急、排尿不暢者，加敗醬草30 g、馬鞭草15 g；腰膝酸軟加杜仲10 g、菟絲子15 g。單味中藥免煎顆粒由江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，溫州市中醫(yī)院中藥房配置，1劑/日，分早晚飯后溫開水200 mL沖服。對(duì)照組給予邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠，注冊(cè)證號(hào) Z20050017，150 mg/片)口服，2 次/日，每次 1片。兩組治療時(shí)間均為3周。治療期間患者避免久站久行及重體力活動(dòng)，避免反復(fù)增加腹壓。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 疼痛癥狀完全消失為治愈；疼痛癥狀減輕、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)降低1分以上為有效；疼痛癥狀無改善、VAS評(píng)分無降低為無效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)疼痛評(píng)分：以視覺模擬評(píng)分(VAS)為測(cè)量工具，對(duì)兩組患者治療前后的疼痛情況進(jìn)行分?jǐn)?shù)評(píng)估。2)精索靜脈內(nèi)徑(DR)測(cè)定：以彩色多普勒超聲診斷儀(日立HITACHI-Preirus)觀察患者治療前后精索靜脈，測(cè)量患者平靜呼吸時(shí)的精索靜脈內(nèi)徑(DR)值。3)焦慮、抑郁評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]及抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]對(duì)兩組患者進(jìn)行治療前后的焦慮、抑郁評(píng)分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者疼痛癥狀療效 見表1。

表1 兩組患者疼痛癥狀療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分、精索靜脈寬度比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分和精索靜脈寬度比較

3.3 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

4 討論

精索靜脈曲張是一種血管病變，中醫(yī)稱之為“筋瘤”或“筋疝”，通常見于左側(cè)，約占77%～92%，雙側(cè)約為10%(7%～22%)，單純發(fā)于右側(cè)者少見(1%)[1]。目前認(rèn)為精索靜脈曲張可能導(dǎo)致男性生育能力、雄激素水平的異常，也常造成以陰囊、睪丸為主的會(huì)陰、下腹部區(qū)域的疼痛。業(yè)內(nèi)歷來對(duì)本病造成的生育問題給予了較多的關(guān)注，而對(duì)于其引起的疼痛癥狀，關(guān)注相對(duì)較少。實(shí)際上，精索靜脈曲張患者的陰囊疼痛發(fā)生率可達(dá)2%～10%[2-3]。臨床常表現(xiàn)為患側(cè)陰囊部持續(xù)或間歇、從銳痛到鈍痛不等的疼痛，可向腹股溝區(qū)、下腹部、會(huì)陰部等周邊區(qū)域放射，在一天的時(shí)間中疼痛逐漸加重，仰臥時(shí)疼痛可減輕。其發(fā)生的機(jī)制目前未獲定論，可能與增粗的精索牽拉壓迫髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的感覺支、血流淤滯導(dǎo)致的局部降溫機(jī)制障礙引起溫度升高和組織供血異常等相關(guān)，上述因素使傷害感受器激活傳導(dǎo)信號(hào)至大腦而引起疼痛[9-12]。除了疼痛本身造成的痛苦，生殖系統(tǒng)慢性疼痛的長期積累，通過身心兩方面的影響，還會(huì)導(dǎo)致性生活質(zhì)量的異常，包括性欲及性高潮障礙、勃起及射精障礙等，導(dǎo)致性交滿意度的顯著降低[13]。長時(shí)間疼痛導(dǎo)致的負(fù)面情緒，易發(fā)展為焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成非常大的影響。

臨床中，精索靜脈曲張患者以改善疼痛為主要訴求的情況并不少見，常見于以下幾種情況：①精液參數(shù)正常，以疼痛為主要癥狀；②精液參數(shù)異常和疼痛癥狀兼具，但無生育要求，常見于既往正常生育子女而再無生育計(jì)劃者。對(duì)于疼痛癥狀的治療，西醫(yī)治療包括藥物及手術(shù)療法。藥物方面，有七葉皂苷類(代表性藥物邁之靈)、黃酮類(代表性藥物艾脈朗)及非甾體類鎮(zhèn)痛藥等。通過長期臨床驗(yàn)證，這幾類藥物對(duì)精索靜脈曲張?zhí)弁吹母纳瞥潭壬胁荒芰钊藵M意。而各種手術(shù)治療方式的疼痛完全緩解率也只在50%～94%[14-16]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)本病的治療，也較少單獨(dú)論述對(duì)疼痛癥狀的改善。精索靜脈曲張屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“筋瘤”“筋疝”，其主要病機(jī)為瘀血內(nèi)阻。清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中論述：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！奔椿蛴袣馓?、肝腎虛、濕熱等證者，或虛而致瘀，或邪實(shí)致瘀，追溯病源，仍歸結(jié)為瘀。在選擇病患方面，只要符合精索靜脈曲張的診斷，主要癥狀是疼痛，所謂“不通則痛”，即可辨證為瘀血阻滯，即可采用活血化瘀為主的治法。這和醫(yī)圣仲景所提出的“但見一證便是，不必悉具”的論治精神若有契合，在臨床中也確實(shí)是得到驗(yàn)證。

基于上述認(rèn)識(shí)，筆者以張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的活血化瘀止痛名方——活絡(luò)效靈丹作為主方進(jìn)行加味，活血化瘀為主，補(bǔ)氣行氣為輔，治療精索靜脈曲張的疼痛癥狀。張錫純?cè)兴d本方主治“氣血凝滯”“經(jīng)絡(luò)湮淤”，和精索靜脈曲張的血流不暢、回流緩慢甚至伴有靜脈血液返流的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)非常契合，其所主治的疼痛癥狀，也非常符合筆者針對(duì)精索靜脈曲張伴有疼痛癥狀患者的處方目的。方中含當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、元胡、川楝子、生黃芪、香附8 味中藥，其中當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥即為活絡(luò)效靈丹的構(gòu)成藥物，功專活血化瘀止痛，效宏力專，足厥陰肝經(jīng)走行循陰器，正是陰囊內(nèi)容物所在，川楝子、元胡即為金鈴子散，善走肝經(jīng)，加入方中增強(qiáng)疏肝泄熱止痛的作用，又能引經(jīng)報(bào)使，香附疏肝行氣、調(diào)暢情志，生黃芪益氣而能加強(qiáng)行血之力，氣壯則血行，血行而瘀易散。

本研究數(shù)據(jù)表明，口服活絡(luò)效靈丹加味顆粒劑可不同程度的緩解精索靜脈曲張血瘀證伴有疼痛患者的疼痛癥狀，減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)精索靜脈的擴(kuò)張也有一定改善作用，在改善疼痛和調(diào)節(jié)負(fù)性情緒方面的療效優(yōu)于西藥邁之靈。為臨床治療提供了有益的參考。