耳穴治療腫瘤相關(guān)食欲減退的臨床運(yùn)用規(guī)律研究進(jìn)展

吳葉琪，王 睿

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院·浙江 杭州 310007)

全球癌癥發(fā)病率與死亡率均呈逐年增長趨勢，嚴(yán)重威脅著人類的健康[1]。半數(shù)以上的癌癥患者會(huì)在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展或放化療治療過程中出現(xiàn)不同程度的食欲減退癥狀，伴有體質(zhì)量減輕、體力下降等兼癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡病質(zhì)，影響患者生活質(zhì)量及生存預(yù)后[2-3]。但腫瘤相關(guān)性厭食的病因及發(fā)病機(jī)制過于復(fù)雜，目前尚沒有特效的治療方法。阿拉莫林、醋酸甲地孕酮等藥物治療雖然能改善食欲，但也增加了高血糖、靜脈血栓、水腫等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]；營養(yǎng)支持作為減輕晚期腫瘤患者厭食癥狀的主要手段，也往往因費(fèi)用高或患者依從性差等原因受到限制[7]。近年來以耳穴為代表的中醫(yī)外治法在干預(yù)腫瘤常見并發(fā)癥及放化療后毒副反應(yīng)方面的臨床療效顯著[8]，與西醫(yī)治療優(yōu)勢互補(bǔ)，起到了增效減毒的作用，對提高患者治療依從性，延長生存時(shí)間具有重要意義。相關(guān)研究表明，耳穴法干預(yù)食欲下降、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道癥狀療效明確，且安全性高[9-11]。本文查閱了近5年來耳穴治療腫瘤相關(guān)性食欲減退的臨床研究文獻(xiàn)，將其取穴規(guī)律及與多種中醫(yī)療法的配伍特點(diǎn)綜述如下。

1 基于中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論的辨證取穴規(guī)律

腫瘤相關(guān)性食欲不振可歸屬祖國醫(yī)學(xué)“納呆”“厭食”“虛勞”等病癥范疇[12]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為化療藥物屬“藥毒”范疇，“其性深伏、峻烈，易耗傷正氣，波及多臟腑”，可直入臟腑、骨髓產(chǎn)生毒害[13]；放療引起的放射性炎癥，則易生“熱毒”，傷其津液，以致正虛邪戀，脾胃不和[14]。惡性腫瘤患者久病消耗，素體本虛，加之藥毒、熱毒侵襲人體，致脾胃進(jìn)一步受到損害，中焦健運(yùn)失司，氣機(jī)升降失常，肝胃不和而出現(xiàn)食欲減退等胃腸道癥狀[15-16]。

耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系密切?！鹅`樞·口問》提出：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·經(jīng)脈》篇記載十二正經(jīng)循行均與耳有關(guān)，六條陽經(jīng)或直入耳中或布于耳周，六條陰經(jīng)則是通過絡(luò)脈與耳相連，或通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合間接上達(dá)于耳[17]。耳與臟腑的關(guān)系也有詳細(xì)論述，《靈樞·脈度》記載：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞音矣。”《厘正按摩要術(shù)》認(rèn)為：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝。”可見耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑不僅緊密相關(guān)，并且存在相對特異性[18]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故臨床多取脾穴以補(bǔ)其虛、除其濕，胃穴導(dǎo)其滯、暖其中，配合十二指腸、小腸等腸道諸穴調(diào)其氣、降其濁。上述耳穴配合，共奏顧護(hù)脾胃正氣，保后天生化不竭之功。

周颯颯等[19]運(yùn)用脾、胃及小腸等耳穴貼壓以健脾和胃、消食化積，用于改善腫瘤患者食欲不振，總有效率達(dá)到80%；但僅有同組治療前后對照的結(jié)果，結(jié)論略欠說服力。彭嘉[20]以上述穴位為基本方，開展耳穴壓豆防治婦科惡性腫瘤患者胃腸道副反應(yīng)相關(guān)研究，不僅將耳穴組與常規(guī)止嘔藥進(jìn)行對比，還增加了非陽性點(diǎn)耳穴對照組，并且對每個(gè)耳穴的中醫(yī)作用機(jī)制進(jìn)行了闡釋。結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用陽性點(diǎn)與非陽性點(diǎn)耳穴壓豆均能在化療早期改善患者食欲，但陽性點(diǎn)治療還能降低西藥的追加用量，研究結(jié)果是經(jīng)穴特異性的一種體現(xiàn)。孫戴等[21]認(rèn)為揉壓脾、胃等耳穴可使經(jīng)絡(luò)氣血流通舒暢，使臟腑功能得到改善，并根據(jù)兼癥加減取穴，如伴有便秘者加大腸、小腸，肝胃不和者加用肝穴，失眠加心穴、神門等，可有效改善腫瘤相關(guān)性厭食者的臨床癥狀，療效確切且患者滿意度高。劉群[22]探討耳穴壓豆療法對婦科惡性腫瘤患者化療引起的惡心嘔吐等癥狀的同時(shí)，觀察了耳穴壓豆組與西藥組、空白組間食欲改善情況的比較，發(fā)現(xiàn)耳穴治療的優(yōu)勢主要集中在化療的前兩天。劉虹[23]以臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)學(xué)說為原則，在研究中表明脾穴能夠增強(qiáng)機(jī)體脾胃機(jī)能和免疫功能，提高機(jī)體代謝能力，而胃、十二指腸穴可促進(jìn)病灶局部血液循環(huán)，順暢胃氣從而減輕惡心嘔吐、呃逆泛酸等胃腸反應(yīng)，聯(lián)合神門、交感、皮質(zhì)下等穴，明顯改善胃癌化療患者食欲不振情況。

2 基于生物全息理論的取穴規(guī)律

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤相關(guān)性食欲減退的發(fā)生主要與消化道出現(xiàn)器質(zhì)性梗阻、癌痛、吞咽障礙等疾病自身因素和放化療治療引起的胃腸道功能紊亂等不良反應(yīng)相關(guān)[24-25]。文粟等[25]在文獻(xiàn)報(bào)道中指出，下丘腦神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)途徑在能量攝入調(diào)節(jié)中占主導(dǎo)地位，并且與激素、神經(jīng)肽、炎癥細(xì)胞因子和神經(jīng)遞質(zhì)等介質(zhì)共同作用調(diào)節(jié)攝食行為。當(dāng)這些神經(jīng)內(nèi)分泌通路失調(diào)時(shí)，引起進(jìn)食調(diào)節(jié)功能紊亂，直接導(dǎo)致腫瘤患者飽腹感增加，營養(yǎng)吸收不良，體質(zhì)量丟失，增加了惡病質(zhì)出現(xiàn)的可能性。此外，腫瘤患者常出現(xiàn)的無助、絕望感等癌因性負(fù)性情緒，亦會(huì)引起進(jìn)食欲望的減退[24]。正是因?yàn)槠浒l(fā)生機(jī)制過于復(fù)雜，故目前尚缺乏特異性的治療手段。

生物全息理論認(rèn)為，耳廓是人整體的縮影，人體各部位在耳廓上都有對應(yīng)點(diǎn)或區(qū)域，可反映人體的生理、病理狀態(tài)。同時(shí)，現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)耳廓上分布著豐富的神經(jīng)、血管和淋巴系統(tǒng)，通過刺激耳部諸穴，可從神經(jīng)和體液兩方面調(diào)控機(jī)體平衡，改善內(nèi)臟活動(dòng)和各種感覺功能[26-27]。當(dāng)腫瘤本身或放化療因素導(dǎo)致患者食欲減退時(shí)，會(huì)在耳的特定部位出現(xiàn)相應(yīng)的陽性反應(yīng)點(diǎn)，如結(jié)節(jié)、壓痛等，而以這些部位作為刺激點(diǎn)可用于調(diào)節(jié)胃腸道功能，改善胃排空延遲，增進(jìn)食欲，提高患者的生活質(zhì)量[12,28]。

但基于生物全息理論進(jìn)行耳穴選取，也不可局限于脾、胃和腸等消化道相關(guān)穴位，還應(yīng)包括調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、精神狀態(tài)及改善疼痛或睡眠的耳穴。有針對性的穴位如賁門可降逆止嘔，食道可清咽利膈，皮質(zhì)下用于調(diào)整神經(jīng)中樞，交感改善植物神經(jīng)功能，神門提高睡眠質(zhì)量[20]。根據(jù)上述穴位的名稱所對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，可以大致推測其主要生理功能。

陳燕[29]、黃霞[30]均在賁門、神門及胃穴等進(jìn)行耳穴壓豆揉按，以預(yù)防腫瘤患者化療后的胃腸道反應(yīng)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在厭食、惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)上，較對照組均有明顯優(yōu)勢。賀曉丹等[31]則以婦科腫瘤化療患者為研究對象，耳穴選用胃、神門、交感及皮質(zhì)下等4個(gè)穴位；同時(shí)評估手段也從食欲減退和惡心嘔吐的發(fā)生次數(shù)，精確到了癥狀積分，結(jié)果證實(shí)配合耳穴揉壓，優(yōu)于單純使用西藥的對照組。王海明等[32]認(rèn)為皮質(zhì)下可通過調(diào)節(jié)大腦皮層直接止嘔，交感穴則減緩迷走神經(jīng)刺激而產(chǎn)生的惡心嘔吐，再配合胃穴優(yōu)化胃腸道功能，能有效改善惡性骨腫瘤化療患者的食欲，提高其生活質(zhì)量。李靜靜等[7]選用神門、胃、脾、皮質(zhì)下、三角上等耳穴，治療晚期膀胱癌伴厭食患者，證明較單純的營養(yǎng)支持，能更好的提高食欲，同時(shí)還能正向調(diào)控血清食欲調(diào)節(jié)因子瘦素及食欲素A的水平，為耳穴的作用機(jī)制提供了借鑒。楊瑞[33]對乳腺癌術(shù)后行化療的患者實(shí)施耳穴壓貼法觀察其出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道副反應(yīng)現(xiàn)象，在食欲改善方面比較，治療組與對照組有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文中雖有描述患者中醫(yī)證型的區(qū)別，但選擇的耳穴卻以神門、胃、交感、皮質(zhì)下為主，并未辨證論治。Tsao Ying等[34]選擇神門、皮層下、內(nèi)分泌、心等耳穴揉壓用于減少卵巢癌患者化療的副作用，研究證實(shí)耳穴可以有效改善食欲減退、睡眠障礙、疲勞等多個(gè)不良癥狀。Lingyun Sun等[9]使用耳穴埋針治療腫瘤患者的厭食癥狀，穴位為神門、胃、脾、皮質(zhì)下，發(fā)現(xiàn)不僅有改善食欲的作用，耳針組患者的體重增加較常規(guī)護(hù)理對照組差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這為實(shí)現(xiàn)晚期“帶瘤生存”提供了條件。

3 療法配伍特點(diǎn)

耳穴常與其它中醫(yī)外治法配伍使用，包括灸法、穴位揉壓及中藥貼敷等，雖治療方法不同，但仍是以經(jīng)絡(luò)理論為基本原則，應(yīng)用的穴位主要集中在足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等。足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，可以健脾和胃、降逆止嘔，對胃腸蠕動(dòng)、胃液分泌等胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用；中脘穴為任脈所過，為胃之募穴，主治脾胃疾病；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，通陰維脈，可改善胃腸道氣運(yùn)；三穴合用生發(fā)胃氣，促進(jìn)脾胃功能協(xié)調(diào)，這與耳穴“脾、胃”同用顧護(hù)脾胃之氣，恢復(fù)人體的氣血陰陽平衡有異曲同工之妙。同時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究成果多由護(hù)理團(tuán)隊(duì)所完成，極大的發(fā)揮出中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)在腫瘤患者食欲減退防治中的優(yōu)勢，形成“腫瘤醫(yī)師指導(dǎo)-?？谱o(hù)理干預(yù)”的良性結(jié)果[35]。

張曦堯等[36]在耳穴的基礎(chǔ)上，配合合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位中藥貼敷治療，以預(yù)防消化道腫瘤患者化療后食欲減退及惡心嘔吐癥狀。具體藥物組成主要包括丁香、旋覆花、半夏等以運(yùn)脾化濕、降逆止嘔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)止嘔組治療食欲減退癥狀積分顯著低于常規(guī)止嘔組。吳淑華等[37]則是以耳穴聯(lián)合艾灸緩解乳腺癌化療患者遲發(fā)性嘔吐，發(fā)現(xiàn)能該綜合療法能有效緩解食欲下降的程度。吳清清等[38]將耳穴與穴位揉壓、中藥貼敷聯(lián)合使用，稱之為“健脾益氣合胃護(hù)理方法”，以老年腫瘤惡病質(zhì)患者的食欲改善率和體質(zhì)量增加率為評估標(biāo)準(zhǔn)，證明該中醫(yī)因質(zhì)施護(hù)療效顯著。賀紅蕾等[39]選擇耳穴埋豆及雙側(cè)合谷穴按壓以減輕化療患者臨床不適癥狀，結(jié)果認(rèn)為本操作較為簡便的方法，同樣可以減輕患者惡心嘔吐癥狀，及化療藥物對食欲的影響。

亦有耳穴與中藥內(nèi)服的臨床研究報(bào)道，均選擇了香砂六君子湯以補(bǔ)中益氣、調(diào)和脾胃，臨床療效滿意[40-41]。實(shí)驗(yàn)證明，香砂六君子湯具有保護(hù)胃黏膜，改善胃腸分泌功能，調(diào)節(jié)免疫功能等藥理作用，配合耳穴療法的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制更好地調(diào)節(jié)機(jī)體相應(yīng)臟腑功能[41]，從而緩解患者厭食狀態(tài)，改善患者機(jī)體健康狀態(tài)。方中黨參與脾、胃耳穴健脾補(bǔ)中；炒神曲、炒麥芽、茯苓、白術(shù)等消食化積、淡滲利濕，則與腸腑有關(guān)的耳穴功能類似；配伍枳殼、檳郎、木香、砂仁行氣化痰，與皮質(zhì)下、交感等鎮(zhèn)靜止嘔的耳穴聯(lián)用，以調(diào)節(jié)周身營衛(wèi)之氣運(yùn)行。

4 結(jié)語

通過閱讀歸納分析臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)耳穴治療的主要取穴與原發(fā)癌癥的類型關(guān)系不大，選取頻率前5 位的穴位依次是胃、脾、神門、交感、皮質(zhì)下，但目前耳穴法干預(yù)腫瘤相關(guān)性食欲減退尚無統(tǒng)一的選穴標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故首取脾、胃二穴以健脾益胃，顧護(hù)脾胃之氣，以保后天生化之源不竭，提高機(jī)體御邪能力。交感、神門、皮質(zhì)下等取穴則是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，可通過刺激上述穴位起到興奮或抑制大腦皮層，調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)平衡，從而調(diào)整人體臟腑功能，改善食欲，提高人體機(jī)能[42]。此外，配穴則多采用與原發(fā)癌癥相對應(yīng)的臟腑穴位，如肝癌取肝、肺癌取肺，或者對癥取穴，如便秘取大腸、小腸，泛酸、呃逆加耳中[21]等。

近5年有關(guān)耳穴改善腫瘤相關(guān)性食欲減退的臨床研究尚未有相關(guān)Meta分析報(bào)道，對科學(xué)方法進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在以下共性問題：(1)臨床研究樣本量較小，同類型研究重復(fù)較多，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，尚未建立起統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。(2)耳穴療法改善癌因性食欲下降的文獻(xiàn)中，尚缺乏依據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行對癥治療的描述。耳穴療法作為傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代全息理念結(jié)合的產(chǎn)物，亦應(yīng)遵循經(jīng)絡(luò)“四時(shí)五方”的思想，根據(jù)不同中醫(yī)證型，辨證加減取穴，并以此制定客觀、規(guī)范的中醫(yī)處方治療準(zhǔn)則，突顯中醫(yī)外治療法的特色，進(jìn)一步提高其療效的靶向性與可信度。(3)臨床療效評價(jià)多為主觀評分量表，對療效的機(jī)理尚缺乏深入研究。因此未來可借助動(dòng)物造模等方法，探究耳穴刺激對內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子或相關(guān)信號(hào)通路基因表達(dá)的影響，進(jìn)一步證實(shí)其作用機(jī)理，為臨床應(yīng)用及推廣提供更有力的依據(jù)。