葛根湯加味聯(lián)合刺血拔罐治療寒痹型腰椎間盤突出癥患者的療效觀察及對血清TNF-α、MMP-3的影響

朱旭婷，楊碧虹，李 璟，李巧平

(浙江省麗水市中心醫(yī)院脊柱外科·浙江 麗水 323000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床常見病，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，LDH的發(fā)病率呈上升趨勢，并且越趨年輕化[1]。LDH的治療方式主要有手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者手術(shù)治療后遺留腰腿痛癥狀，同時(shí)可引起腰部無力、大小便改變以及性功能下降等后遺癥，并且手術(shù)后的康復(fù)治療也給患者的生活質(zhì)量帶來巨大影響[2]，因此目前80%～85%的LDH患者將保守治療作為首選治療方案[3]。西醫(yī)治療包括NSAIDs、皮質(zhì)類固醇與麻醉類藥物等，可緩解早期疼痛，但長期使用可帶來肝腎毒性和胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療具有介入早、成本低、風(fēng)險(xiǎn)小、接受廣、療效好等優(yōu)勢，廣泛運(yùn)用于LDH的治療中。中醫(yī)保守治療可有效緩解肌肉痙攣、增寬椎間隙、松解神經(jīng)根粘連、降低血清炎性因子水平，調(diào)節(jié)內(nèi)源性致痛系統(tǒng)，減少血管感受器刺激[5-6]。葛根湯出自《傷寒論》，主治外感風(fēng)寒表實(shí)證，具有發(fā)汗解肌、生津舒筋等功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、改善微循環(huán)等作用，臨床應(yīng)用廣泛[7]。臨床刺血療法治療LDH有肯定療效[8]?；诖?，本研究筆者運(yùn)用葛根湯加味聯(lián)合刺血拔罐治療寒痹型LDH患者，觀察療效和血清TNF-α、MMP-3水平的變化，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取就診于浙江省麗水市中心醫(yī)院脊柱外科2019年1月—2020年12月76例寒痹型LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組38例。觀察組男21例，女17例；年齡22～63歲，平均(44.63±8.97)歲；病程12～39個(gè)月，平均(20.17±6.48)月。對照組男20例，女18例；年齡23～64歲，平均(45.09±8.54)歲；病程11～37個(gè)月，平均(21.27±6.81)月。2組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《腰椎間盤突出癥(第3版)》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)癥狀、體征以及影像學(xué)檢查確診；2)符合中醫(yī)LDH寒濕痹阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；3)年齡20～65歲，性別不限；4)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并嚴(yán)重腰椎結(jié)核、椎管狹窄、椎體滑脫等其他腰椎疾?。?)腰部有傷口、皮膚潰瘍、破損者及嚴(yán)重感染性疾病者；3)合并嚴(yán)重重要臟器基礎(chǔ)疾病者；4)不適合做保守治療者。

2 方法

2.1 治療方法 2組寒痹型LDH患者均進(jìn)行健康宣傳教育，指導(dǎo)患者急性期絕對臥床休息，并在緩解期開展適度的功能鍛煉，促進(jìn)腰椎生理曲度和腰背肌功能的恢復(fù)。對照組給予刺血拔罐治療方法，選取患者的髂上穴位作為主穴位，選擇委中穴及陽陵穴作為配穴；穴位常規(guī)消毒，選取大號三棱針作為點(diǎn)刺的針具，點(diǎn)刺的深度為5 mm左右，點(diǎn)刺的次數(shù)為6～8次，點(diǎn)刺操作完成后對點(diǎn)刺的部位進(jìn)行拔火罐，拔火罐留罐10 min，治療以穴位出血15 mL左右為佳；配穴點(diǎn)刺則將點(diǎn)刺深度控制在4 mm左右，點(diǎn)刺的次數(shù)為2～4次，點(diǎn)刺后拔火罐且每個(gè)穴位出血量控制在5 mL左右，留罐8 min，1次/天，隔日1次，共治療10次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予葛根湯加味治療，取葛根15 g、桂枝10 g、麻黃5 g、白芍30 g、當(dāng)歸15 g,獨(dú)活10 g,川芎9 g、雞血藤20 g、威靈仙10 g,牛膝10 g、生姜10 g、大棗10 枚、炙甘草10 g,水煎2遍，取汁200 mL,分早晚2次分服。連續(xù)治療60 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，具體分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。

2.3 觀察指標(biāo) 1)VAS評分：采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)分別于治療前、后評價(jià)2組寒痹型LDH患者疼痛程度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的劇烈疼痛[11]。2)Oswestry功能障礙(ODI)指數(shù)評分：分別于治療前、后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價(jià)寒痹型LDH患者腰部功能障礙情況；ODI包括5項(xiàng)主觀癥狀(疼痛、提重、行走、坐立、站立等)和5項(xiàng)日常生活相關(guān)項(xiàng)目(生活料理、睡眠、性生活、社會生活、旅行狀況等)，每個(gè)項(xiàng)目分別以0～5分，0分代表無影響，5分為嚴(yán)重影響，總分?jǐn)?shù)越高表示腰部功能障礙程度越嚴(yán)重[12]。3)血清TNF-α、MMP-3含量檢測：ELISA檢測，試劑盒由南京建成生物公司提供。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后疼痛VAS評分及腰椎功能障礙指數(shù)ODI比較 見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、ODI評分比較分)

3.3 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3水平比較 見表3。

表3 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3水平比較

4 討論

LDH是臨床常見病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛以及活動受限，或伴有下肢放射痛，下肢麻木、乏力，二便功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活[13]。LDH多由慢性勞損或外傷導(dǎo)致腰椎間盤局部突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根出現(xiàn)炎癥、充血水腫，引發(fā)疼痛[14]。治療則以消除神經(jīng)根炎性水腫和腰椎局部軟組織炎癥、減輕局部疼痛為主。

中醫(yī)將LDH歸為“痹證”“腰痛”等范疇，主要由于先天稟賦不足、腎臟虧虛、風(fēng)寒濕邪氣滯留于腰部，寒主收引，濕邪重著，寒濕凝滯經(jīng)脈，使局部經(jīng)脈血流受阻，筋脈肌肉不得其濡養(yǎng)，導(dǎo)致不通則痛。本研究筆者運(yùn)用葛根湯加味聯(lián)合刺血拔罐治療寒痹型LDH患者。刺絡(luò)拔罐是中醫(yī)特色外治法，采用點(diǎn)刺法連續(xù)點(diǎn)刺病變部位及腧穴，將火罐吸附其上，沿皮部-孫絡(luò)-絡(luò)脈-經(jīng)脈的路線，將停留在患處的瘀血排出，疏導(dǎo)經(jīng)脈里停留的瘀血，起到活血化瘀、通絡(luò)止痛之功[15]。現(xiàn)代研究顯示刺絡(luò)拔罐可改善局部微循環(huán)、加快炎性滲出物吸收，緩解疼痛癥狀；還會引起機(jī)體良性的機(jī)械性刺激，刺絡(luò)部位血液迅速聚集，增強(qiáng)施術(shù)部位氣體交換，撕裂部分微血管，導(dǎo)致血液排入間質(zhì)腔，破壞紅細(xì)胞并釋放血紅蛋白，從而形成良性的機(jī)械刺激；同時(shí)刺絡(luò)拔罐增加機(jī)體的耐受性，加強(qiáng)細(xì)胞的吞噬作用，增強(qiáng)人體的抵抗力[16]。葛根湯加味在張仲景《傷寒論》中葛根湯的加味方，張仲景《傷寒論》第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！背Ｓ糜谥委熑梭w項(xiàng)背拘緊不舒，活動不能自如，方中葛根性味辛涼，為升陽解肌的主藥，取其解肌發(fā)汗，升舉陽氣之功，濡養(yǎng)局部肌肉筋脈而止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》中葛根可用于治療“諸痹”[17]；現(xiàn)代研究表明葛根中有效成分可舒張骨骼肌，改善血液供應(yīng)，加快局部血液循環(huán)[18]。桂枝辛甘化陽，溫通經(jīng)脈、散寒解表，協(xié)調(diào)營衛(wèi)；現(xiàn)代研究證實(shí)桂枝可加快局部血流，有明顯的消炎作用[19]。桂枝配伍麻黃可增強(qiáng)解表、祛風(fēng)散寒之功。白芍與甘草相伍緩急止痛，與當(dāng)歸相合養(yǎng)血柔筋。川芎活血行氣止痛。雞血藤活血化瘀、舒筋通絡(luò)。牛膝歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，善走十二經(jīng)絡(luò)。生姜解表散寒；大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血；生姜、大棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃生發(fā)之氣。獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痹痛，尤宜腰膝、腿足下部寒濕者；威靈仙辛溫通行十二經(jīng)，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛。本文觀察結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.4%，高于對照組的81.6%；治療后2組患者疼痛(VAS)評分以及腰椎功能障礙評分(ODI)均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。

TNF-α為一種前炎癥因子，可刺激炎性細(xì)胞的聚集、激活和釋放炎癥介質(zhì)，血清TNF-α水平的升高，說明腰椎間盤突出后局部有炎癥因子的聚集，治療后下降說明炎癥水腫消除[20]。MMP-3可降解纖維連接蛋白、蛋白多糖、層連蛋白及Ⅲ～Ⅵ型膠原[21]，血清MMP-3含量與局部椎間盤組織的MMP-3含量呈正相關(guān)，與腰椎間盤突出癥發(fā)病和退變程度相關(guān)[22]，降低MMP-3血清含量可減輕LDH癥狀。

提示葛根湯加味聯(lián)合刺血拔罐治療寒痹型LDH患者療效顯著，能夠減輕疼痛，改善腰椎功能，減輕炎癥反應(yīng)和腰椎退變。