針刀循經(jīng)治療腰椎間盤突出癥患者下肢麻木的隨機對照觀察

陳奇紅，郭汝寶，萬全慶

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院椎間盤診療中心·浙江 杭州 310005)

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation， LDH)是臨床常見慢性病，因其病程長，恢復慢，發(fā)病率呈上升趨勢，給患者個人、家庭和社會帶來沉重的負擔[1-2]。下肢麻木是LDH的常見癥狀之一，往往與疼痛癥狀伴隨出現(xiàn)，但較疼痛癥狀治療效果差，不易緩解。為進一步探討LDH患者下肢麻木的臨床療效，尋求最佳治療方案，本研究以針刀循經(jīng)治療LDH下肢麻木患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月—2020年4月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院椎間盤診療中心住院的LDH下肢麻木患者68例。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組各34例。對兩組患者性別、年齡、病程等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會審核批準(倫理批件文號：ZSLL-KY-2017-042)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準 1)有慢性勞損、外傷史或受寒濕史；2)腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加時，疼痛常加重；3)腰部活動受限，病變部位椎旁有壓痛；4)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域常有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高試驗陽性；5)X線攝片檢查提示：脊柱側(cè)彎畸形，腰生理曲度消失或變直，病變椎間隙或有變窄；CT或MRI檢查提示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準 1)符合LDH診斷標準[3]者；2)年齡18～60歲，性別不限；3)病變部位以腰4/5、腰5/骶1椎間盤為主；4)病變下肢有麻木癥狀；5)肌電圖提示下肢神經(jīng)傳導異常者；6)患者知情同意，志愿受試。

1.4 排除標準 1)其它原因引起的腰腿部疼痛者；2)已使用其它方法治療或正在參加其它臨床試驗者；3)妊娠、哺乳期婦女；4)患有嚴重的心、肝、肺、腎、血液或腫瘤等疾病；5)凝血功能障礙者或血友病者；6)依從性差，有明顯的傾向干預因素、影響療效判定或安全性判定者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：采用針刀治療。用龍膽紫作標記，常規(guī)消毒。①腰4/5椎間盤突出：取相應腰夾脊及足少陽膽經(jīng)之環(huán)跳、風市、膝陽關、陽陵泉、懸鐘穴，注入1～2 mL2%利多卡因；右手持針刀，避開神經(jīng)和血管，刀口線的方向與該部位膽經(jīng)循行方向一致，進針后常規(guī)行縱行疏通剝離；其中環(huán)跳、陽陵泉操作時，避開神經(jīng)和血管，直刺或向下斜刺，摸索進針，當患者感到有麻木觸電感向下傳導時，針稍上提，行疏通剝離1～2刀，出針。②腰5/骶1椎間盤突出：取相應腰夾脊及足太陽膀胱經(jīng)之大腸俞、關元俞、秩邊、殷門、承山、昆侖穴，注入1～2 mL利多卡因；右手持針刀，避開神經(jīng)和血管，刀口線的方向與該部位膀胱經(jīng)循行方向一致，進針后常規(guī)行縱行疏通剝離；其中大腸俞、關元俞操作時，刀口線方向與脊柱縱軸相平行，朝內(nèi)75°斜刺，探索進針，當針下有酸脹感時，常規(guī)行縱行剝離1～2刀，出針；秩邊、殷門操作時，刀口線的方向與該部位膀胱經(jīng)循行方向一致，直刺或向下斜刺，摸索進針，當患者感到有麻木觸電感向下傳導時，針稍上提，行疏通剝離1～2刀，出針。 出針后均以苯扎氯銨貼貼敷創(chuàng)口，按壓約30 s，2 日內(nèi)保持創(chuàng)口干潔。1周治療1次，4次為1療程。共計治療2個療程。 對照組：予甲鈷胺注射液[彌可保，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有 限公司，國藥準字 H20143107]0.5 mg肌注，每天1次，30 d為1個療程。共計治療2個療程。

2.2 療效標準 痊愈：腰腿部疼痛消失，直腿抬高試驗陰性，下肢麻木消失，可從事正常活動；顯效：腰腿疼痛明顯好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗>60°，陽性，下肢麻木基本消失，只可從事較輕的活動；有效：腰腿疼痛較治療前有所減輕，直腿抬高試驗<60°，陽性，下肢麻木部分減輕，影響正?；顒?；無效：腰腿疼痛及下肢麻木無改變，癥狀甚至加重。總有效率=(痊愈+有效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標

2.3.1 疼痛評分 視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評定。采用疼痛視覺模擬尺進行疼痛主體評測，在1 條10 cm線上，讓受試者對自身疼痛進行描述，0～10 分，分值越大，疼痛程度越強。分別于試驗開始第0、1、2、3 個月時進行評估。

2.3.2 腰椎功能障礙評分 ①日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese orthopaedic association scores, JOA)[4]：向所有患者發(fā)放JOA量表，客觀標記腰痛或腿痛，直腿抬高試驗，直腿抬高角度，感覺、運動障礙，步行能力，日?；顒邮芟薜确矫娴脑u分。分值越低，功能障礙越為嚴重。分別于試驗開始第0、1、2、3個月時進行記錄。② 改良Osweatry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[5]：向所有患者發(fā)放ODI量表，客觀標記疼痛、行走坐臥、社會活動、個人生活自理能力等方面的測評，分值越高，功能障礙越為嚴重。分別于試驗開始第0、1、2、3 個月時進行記錄。

2.3.3 肌電圖檢測 選用MEBQZOOK2型肌電圖/誘發(fā)電位儀(日本NIHON KOHDEN)，選取一次性單芯同軸電極作為記錄電極，對腰椎椎旁肌、髂肌、股四頭肌、腓腸肌、脛前肌、趾短伸肌進行檢測，從不同方向、深度進行探查，并進行脛神經(jīng)F波及腓總神經(jīng)F波進行檢測。分別于試驗開始第0、1、2、3個月時進行記錄。

3 結果

3.1 兩組患者治療1、2、3個月臨床療效比較 見表2。

表2 兩組患者治療1、2、3個月療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療0、1、2、3個月疼痛VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療0、1、2、3個月疼痛VAS評分比較分)

3.3 兩組患者治療0、1、2、3個月腰椎JOA評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療0、1、2、3個月腰椎JOA評分比較分)

3.4 兩組患者治療0、1、2、3個月ODI評分比較 見表5。

表5 兩組患者治療0、1、2、3個月ODI評分比較分)

3.5 兩組患者治療0、1、2、3個月下肢神經(jīng)肌電圖F波比較 見表6～表7。

表6 兩組患者治療0、1、2、3個月脛神經(jīng)F波比較

表7 兩組患者治療0、1、2、3個月腓總神經(jīng)F波比較

4 討論

LDH是在腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，椎間盤髓核突出或膨出，壓迫、刺激鄰近神經(jīng)根、脊髓等軟組織所引起的一系列以腰痛、下肢麻痛癥狀為特征的疾病[6-7]。在我國，LDH的發(fā)病率達到7.62%，腰痛已經(jīng)成為造成人民經(jīng)濟負擔的第三位疾病[8]，已成為廣泛關注的社會問題。

祖國醫(yī)學將LDH歸屬于“腰腿痛”“腰痛”“痹證”范疇。中醫(yī)在很早就認識到LDH的發(fā)病與經(jīng)絡循行有關，認為經(jīng)絡是運行全身氣血的通路，通過聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外，調(diào)節(jié)全身機體功能[9]。人體的五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋脈、五官九竅等器官、組織通過經(jīng)絡的循行和交會，連結成一個有機的統(tǒng)一整體。早在《素問·刺腰痛論》中有關腰痛的論述曰：“足太陽脈令人腰痛，引項嵴尻背如重狀……；足少陽令人腰痛……；足陽明令人腰痛，不可以顧……”。根據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”，可根據(jù)疼痛麻木部位分為足太陽經(jīng)型、足少陽經(jīng)型、足陽明經(jīng)型及混合型[10]。中醫(yī)認為, 肢體麻木是因為經(jīng)絡不暢, 肢體失去氣血濡養(yǎng)所致。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，導致LDH患者下肢麻木的因素較為復雜，可能與神經(jīng)根、脊髓受壓后引起的相應組織缺血缺氧水腫及循環(huán)障礙、軟組織瘢痕增生等一系列病理改變有關[11]。椎間盤髓核突出后可壓迫脊神經(jīng)，引起其神經(jīng)根水腫炎癥，出現(xiàn)相應的神經(jīng)受損癥狀，通常早期以痛覺過敏為主要癥狀，后期則表現(xiàn)出下肢麻木癥狀，麻木癥狀常與疼痛癥狀合并出現(xiàn),麻木癥狀恢復緩慢,嚴重者甚至發(fā)生不可逆性損傷，出現(xiàn)其所支配的肌肉進行性萎縮，肢體生理功能消失等不良后果[12]。

近年來，關于針刀治療腰椎間盤突出的研究越來越多，針刀松解神經(jīng)根治療LDH，能有效改善血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，以減少缺血性疼痛[13-14]。另外針刀對于LDH阿是穴的松解療效顯著，隨著“循經(jīng)診斷”“分經(jīng)診斷”理論[15-16]的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)阿是穴與經(jīng)穴相吻合，只有極少數(shù)不在經(jīng)絡腧穴范圍[17-18]。其中分經(jīng)診治是根據(jù)病變所在部位，詳盡辨別疾病所屬歸經(jīng)，進而達到診斷和治療的效果。

本研究針刀循經(jīng)治療LDH下肢麻木是依據(jù)“分經(jīng)診斷”理論，根據(jù)疼痛麻木所在部位，結合臀部、下肢麻木部位經(jīng)絡分布特點，將LDH分為足少陽經(jīng)型和足太陽經(jīng)型，根據(jù)中醫(yī)學“腧穴所在,主治所在；經(jīng)絡所過,主治所及”理論,筆者選取腰夾脊、環(huán)跳、風市、膝陽關、陽陵泉、懸鐘穴。腰夾脊位于患部,為治療腰痛的常用穴；環(huán)跳、風市、膝陽關為足少陽膽經(jīng)穴，擅治下肢痿痹；陽陵泉為膽經(jīng)合穴，擅治下肢痿痹、麻木；懸鐘為八會穴之髓會穴，擅治腰痛、腿痛。選取足太陽膀胱經(jīng)之大腸俞、關元俞、秩邊、殷門、承山、昆侖穴。大腸俞、關元俞位于患部,為治療腰骶痛的常用穴；秩邊、殷門為足太陽膀胱經(jīng)穴,擅治下肢痿痹；承山、昆侖穴擅舒筋活絡治腰腿痛。通過針刀對腰部和下肢肌肉相關腧穴刺激，發(fā)現(xiàn)針刀循經(jīng)治療能夠提高痛閾，增加下肢神經(jīng)F波傳導速度，修復受損神經(jīng)根，促進下肢麻木癥狀的恢復，能更大程度地緩解LDH患者的腰痛及下肢麻木、疼痛癥狀，降低腰椎功能障礙指數(shù)，提高日常生活質(zhì)量。