右美托咪定對(duì)股骨粗隆間骨折患者腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉效果及炎性反應(yīng)的影響*

楊晶晶，雷 震，高文巧

（1.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430070；2.湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平間的骨折，常見于老年群體，與老年性骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[1-2］。外科手術(shù)為常用治療方案，見效快，恢復(fù)好[3］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)耐受性及術(shù)后疼痛管理難度大。既往外科手術(shù)中多采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉范圍局限于單側(cè)下肢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，也不會(huì)影響腸胃功能，尤其適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者，但在麻醉過(guò)程中需誘發(fā)肌顫，常引起患者交感神經(jīng)興奮，不利于麻醉的準(zhǔn)確穿刺，進(jìn)而影響麻醉效果[4-5］。右美托咪定為新型鎮(zhèn)靜藥物，具有抑制交感神經(jīng)活性、抗呼吸抑制、鎮(zhèn)痛的作用，輔助麻醉的效果顯著[6-7］。本研究中探討了右美托咪定對(duì)股骨粗隆間骨折患者腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉的效果及炎性反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)開放性骨折診斷與治療指南（2019版）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8］，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；具備手術(shù)指征，且對(duì)手術(shù)耐受。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為L(zhǎng)LSC2019021），患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤；嚴(yán)重心腦血管疾?。荒δ墚惓?；對(duì)研究藥物過(guò)敏。

病例選擇與分組：選取2019年7月至2021年10月在湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院行股骨粗隆間骨折手術(shù)的患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各32例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)前均予常規(guī)檢查和常規(guī)禁食?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)控血壓、心率、呼吸等，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，予以持續(xù)吸氧，采用神經(jīng)刺激儀準(zhǔn)確定位腰叢、坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)并進(jìn)行穿刺，穿刺后確認(rèn)回抽無(wú)血時(shí)注入0.4%羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg），腰叢及坐骨神經(jīng)處各20 mL，手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈給藥。觀察組患者術(shù)前15 min以微量泵靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143195，規(guī)格為每支1 mL∶0.1 mg）0.6μg/kg，術(shù)中維持劑量為0.3μg/（kg·h），同時(shí)給予對(duì)照組同方案的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈給藥。

1.3 觀察指標(biāo)與麻醉效果評(píng)估

觀察指標(biāo)：1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、手術(shù)開始30 min時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。2）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分別于術(shù)后2，8，12，24 h時(shí)采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)分為0～10分，得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。3）炎性因子。于術(shù)前及術(shù)后12，24 h時(shí)分別采集患者肘靜脈血約3 mL，以2 500 r/min的速率離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）水平。4）不良反應(yīng)。術(shù)后記錄患者惡心嘔吐、尿潴留、頭痛、口干等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

麻醉效果評(píng)估[9］：術(shù)中無(wú)疼痛刺激，未加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為優(yōu)；術(shù)中出現(xiàn)輕度疼痛刺激，且加用少量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為良；術(shù)中出現(xiàn)重度疼痛，且加用大量阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=32）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups（±s，n=32）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n=32）Tab.2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups（±s，n=32）

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值T0 110.56±9.26 111.64±9.12 0.474 0.637 82.69±5.37 83.27±5.41 0.430 0.668 T1 97.23±8.62 92.13±5.61 2.805 0.007 75.66±4.63 67.59±3.59 7.792 0.000 T2 96.54±7.24 91.31±6.12 3.121 0.003 76.28±4.83 71.44±3.67 4.513 0.000 T3 98.13±7.44 90.63±6.85 4.195 0.000 78.25±4.17 73.26±3.18 5.383 0.000 T4 101.26±5.58 98.23±5.19 2.249 0.028 80.24±4.06 75.29±3.46 5.249 0.000

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分，n=32）Tab.3 Comparison of VAS scores after the surgery between the two groups（±s，point，n=32）

表3 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分，n=32）Tab.3 Comparison of VAS scores after the surgery between the two groups（±s，point，n=32）

組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后2 h 2.53±0.42 2.86±0.34 3.454 0.001術(shù)后8 h 1.44±0.28 1.82±0.31 5.146 0.000術(shù)后12 h 2.16±0.58 3.45±0.67 8.235 0.000術(shù)后24 h 2.65±0.53 3.95±0.64 8.850 0.000

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=32］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions after the surgery between the two groups[case（%），n=32］

3 討論

股骨粗隆間骨折屬髖部骨折范疇，好發(fā)于老年群體。由于髖部骨折創(chuàng)傷性較大，老年群體耐受性下降。手術(shù)是目前的最佳治療方式，但老年患者組織器官多伴有不同程度的衰竭，故對(duì)麻醉的要求極高。傳統(tǒng)的麻醉方式為全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉[10］，均能有效鎮(zhèn)痛，保證患者術(shù)中的血氧濃度。但全身麻醉易并發(fā)術(shù)后呼吸系統(tǒng)疾病、譫妄等[11］。椎管內(nèi)麻醉雖可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但老年患者的椎間隙狹窄、椎骨及韌帶多鈣化畸形，可能導(dǎo)致穿刺困難[12］。腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后不良反應(yīng)較少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，已廣泛應(yīng)用于骨折手術(shù)中[13］。但髖部神經(jīng)支配具有多重性和復(fù)雜性，單純的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉也存在鎮(zhèn)痛效果不佳的問題，且外科手術(shù)操作會(huì)刺激機(jī)體而引起損傷，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，而過(guò)度的炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，故需輔助麻醉，以達(dá)到理想的麻醉效果。有研究表明，右美托咪定具有顯著的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，能提高患者痛閾，抑制機(jī)體交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，進(jìn)而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)和抑制炎性因子的釋放，應(yīng)用于外科手術(shù)能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[14］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1～T4的MAP和HR均明顯高于對(duì)照組，但各時(shí)點(diǎn)的波動(dòng)幅度明顯小于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托咪定有助于維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。原因可能是右美托咪定作為一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，在外周能增強(qiáng)患者的非特異性免疫活性，在中樞能抑制機(jī)體的交感神經(jīng)活性，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。觀察組患者術(shù)后2，8，12，24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛效果。兩組患者術(shù)后12 h的TNF-α和IL-2水平均較術(shù)前有所升高，可能是由于手術(shù)過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致炎性介質(zhì)增加，但觀察組患者術(shù)后12 h和24 h的TNF-α和IL-2水平均明顯低于對(duì)照組，表明右美托咪定具有抗炎作用[15］。觀察組的麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，但不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，表明右美托咪定麻醉效果良好，且安全性較高。

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=32）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=32）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=32）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s，n=32）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before the surgery，*P＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值TNF-α（pg/mL）術(shù)前17.93±3.42 18.42±3.63 0.556 0.580術(shù)后12 h 23.21±3.93*27.54±3.26*4.797 0.000術(shù)后24 h 17.26±3.44 18.93±2.37 2.262 0.027 IL-2（μg/mL）術(shù)前22.44±3.32 22.56±3.27 0.146 0.885術(shù)后12 h 27.36±3.02*31.81±4.71*4.499 0.000術(shù)后24 h 21.26±4.16 23.29±3.22 2.183 0.033

表5 兩組患者麻醉效果比較[例（%），n=32］Tab.5 Comparison of anesthetic effects between the two groups[case（%），n=32］

綜上所述，在股骨粗隆間骨折術(shù)中，在腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)基礎(chǔ)上加用右美托咪定的麻醉效果顯著，安全性較高，不僅能維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能抑制炎性介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。