我們拿什么保護(hù)孩子的視力

策劃 | 王湘蓉 邢曉鳳

眼睛是人類感官中最重要的器官，大腦中有80%的知識(shí)和記憶都是通過(guò)眼睛獲取的。眼睛更是心靈的窗戶，我們通過(guò)這扇窗來(lái)欣賞這個(gè)美好的世界。而如今，近視在兒童中已司空見(jiàn)慣，近視率逐年提高，并且低齡化的現(xiàn)狀更加突出。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新研究報(bào)告，目前中國(guó)近視患者人數(shù)多達(dá)6億，其中我國(guó)初高中生和大學(xué)生的近視率均已超過(guò)七成，而且這個(gè)數(shù)據(jù)還在逐年攀升。根據(jù)2021年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，截至2020年，我國(guó)青少年近視發(fā)生率為52.7%。不良的用眼習(xí)慣導(dǎo)致的屈光不正（近視、散光、弱視、斜視）等問(wèn)題，都在威脅著學(xué)生的健康。

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議題一：孩子近視是誰(shuí)惹的禍

王湘蓉：各位老師都是視力發(fā)育方面的專家，請(qǐng)問(wèn)學(xué)生近視的成因有哪些？

陳潔：導(dǎo)致學(xué)生近視有兩個(gè)因素：遺傳性因素和環(huán)境因素。從臨床研究上看，若父母雙方一方近視，子女發(fā)生近視的概率在15%左右。若父母雙方均近視，子女近視概率大概是25%—30%。父母一方高度近視（大于600度），子女近視概率40%—60%。父母雙方高度近視，子女近視的概率更高。環(huán)境方面，則受閱讀習(xí)慣、坐姿、燈光，以及體育運(yùn)動(dòng)、戶外活動(dòng)等因素的影響。

唐萍：從臨床看，近視發(fā)病率越來(lái)越低齡化，并且高度近視發(fā)展趨勢(shì)越來(lái)越快。數(shù)據(jù)顯示，近視低齡化主要源于孩子過(guò)早、長(zhǎng)時(shí)間、近距離的用眼。比如孩子兩三歲時(shí)，父母就開(kāi)始讓他們畫(huà)畫(huà)、看書(shū)等。此外，電子產(chǎn)品的普及，孩子使用手機(jī)、平板電腦等進(jìn)行網(wǎng)上學(xué)習(xí)，近距離用眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、距離太近，以及學(xué)習(xí)姿勢(shì)不規(guī)范，都會(huì)造成近視。

主持人：王湘蓉《教育家》雜志副總編輯

陳 潔教育部綜合防控青少年近視宣講團(tuán)秘書(shū)長(zhǎng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院黨委副書(shū)記

卓業(yè)鴻：科學(xué)研究表明，每天2小時(shí)的戶外活動(dòng)可以有效預(yù)防近視的發(fā)生和發(fā)展，是目前最經(jīng)濟(jì)有效的近視防控措施。與戶外活動(dòng)相比，室內(nèi)活動(dòng)并不能明顯起到預(yù)防兒童近視的效果。因此戶外陽(yáng)光下的運(yùn)動(dòng)才能起到更好的效果。家長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)帶孩子去戶外活動(dòng)，“目”浴陽(yáng)光?！毒C合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》以及各地各級(jí)政府響應(yīng)號(hào)召推出的地方綜合近視防控方案中，均建議兒童青少年日均室外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)應(yīng)至少保證2小時(shí)。

朱劍鋒：2020年，上海市發(fā)布了地方標(biāo)準(zhǔn)《中小學(xué)校及幼兒園教室照明設(shè)計(jì)規(guī)范》，增加了LED教室照明燈具的相關(guān)要求。在藍(lán)光危害、頻閃和閃爍、燈具可靠性、顯色性、照明功率密度等方面提出了嚴(yán)格的限制。像均勻度、顯色度、光的閃爍等指標(biāo)，有些人眼能發(fā)現(xiàn)，有些需要專業(yè)儀器。比如光照射的均勻度，需要很多探測(cè)器在教室的不同點(diǎn)去探測(cè)。教室每一個(gè)點(diǎn)的光照度都要比較均勻，這樣對(duì)學(xué)生的視力有好處，如果有的地方暗，有的地方亮，就不太合適。引申到家庭中，一定要有一個(gè)背景燈，如果只開(kāi)一盞臺(tái)燈，光照集中在一個(gè)點(diǎn)，均勻度肯定不夠。

關(guān)于戶外活動(dòng)和近距離用眼的問(wèn)題，上海市眼病防治中心開(kāi)展了一個(gè)大規(guī)模的戶外活動(dòng)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)戶外活動(dòng)增加，能夠減少近視的發(fā)生率，戶外時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)就越低。并且需要有間斷的戶外活動(dòng)，比如課間的戶外活動(dòng)就比較有效。研究表明，每天額外增加76分鐘的戶外活動(dòng)時(shí)間，可以降低50%的近視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

唐 萍北京同仁醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心副主任

卓業(yè)鴻中山大學(xué)眼科中心副院長(zhǎng)眼科學(xué)與視光學(xué)系主任

朱劍鋒上海市眼病防治中心防治科主任兼視光中心主任

翁史鈞：從基礎(chǔ)研究的角度而言，近視的成因主要是視覺(jué)信號(hào)的異常。人類祖先并不讀書(shū)，不太需要近距離觀察物體的能力，他們?cè)谠忌掷锘顒?dòng)，需要好的遠(yuǎn)處視力，因此眼睛都是為“遠(yuǎn)視”或者“正視”服務(wù)的。所以，對(duì)人類原本為“遠(yuǎn)視”而“設(shè)計(jì)”的眼球而言，近處的物體其實(shí)就可算是一種“異常”的視覺(jué)信號(hào)，是會(huì)導(dǎo)致視像模糊的。近視距工作的時(shí)間長(zhǎng)了，眼球的生長(zhǎng)發(fā)育就不得不針對(duì)這種模糊的視像進(jìn)行調(diào)整，促使眼軸病理性拉長(zhǎng)，從而使近處物體的視像正好落到視網(wǎng)膜上。但是這樣一來(lái)，遠(yuǎn)處射來(lái)的光線只能聚焦于視網(wǎng)膜之前，不能恰好在視網(wǎng)膜上聚焦和清晰成像，也就形成近視了。

由于一些非侵入性的實(shí)驗(yàn)技術(shù)還不夠發(fā)達(dá)，目前很難以臨床病人為對(duì)象開(kāi)展細(xì)胞、分子水平的近視研究，因此，實(shí)驗(yàn)室從動(dòng)物模型入手，主要用小鼠建立實(shí)驗(yàn)性近視模型，通過(guò)某種手段，讓小鼠的眼軸產(chǎn)生非正常發(fā)育范疇內(nèi)的、“額外”的拉長(zhǎng)，來(lái)模擬人類近視的主要病理表現(xiàn)。

議題二：解決孩子視力問(wèn)題，早發(fā)現(xiàn)早治療是關(guān)鍵

王湘蓉：導(dǎo)致近視、散光、弱視等問(wèn)題的關(guān)鍵不良用眼習(xí)慣有哪些？另有哪些身體健康方面的因素會(huì)影響視力？

卓業(yè)鴻：弱視大多是先天為主，先天原因會(huì)影響人的整個(gè)視覺(jué)發(fā)育過(guò)程。例如有些孩子眼皮下垂，屈光介質(zhì)有屈折光線的能力，屈光介質(zhì)組合在一起形成屈光通路。哪一個(gè)地方被擋住了，就會(huì)影響神經(jīng)正常發(fā)育，導(dǎo)致視力低下。還有長(zhǎng)期不良習(xí)慣的影響，對(duì)視覺(jué)發(fā)育有一定的影響，越早發(fā)現(xiàn)效果越好。0—6歲，發(fā)現(xiàn)有弱視，治療效果會(huì)好一點(diǎn)。10歲以后，弱視的治療效果會(huì)大打折扣。不過(guò)，隨著高科技治療手段的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)就算到了15—18歲，做一些相應(yīng)的弱視訓(xùn)練治療，還是有一定效果的。總之，年齡越小，越早發(fā)現(xiàn)越好治療。當(dāng)然到了大齡，也不要放棄治療的機(jī)會(huì)。

翁史鈞復(fù)旦大學(xué)腦科學(xué)研究院研究員

朱劍鋒：弱視和近視是兩種不同疾病，近視屬于屈光不正的范疇。屈光不正主要包括近視、遠(yuǎn)視和散光，主要是光線經(jīng)過(guò)眼睛屈光系統(tǒng)折射，不能在眼睛感光細(xì)胞上很好聚焦成像。一般近視成像點(diǎn)在感光細(xì)胞前面，到感光細(xì)胞時(shí)光線成像是模糊的像，這種情況叫近視。

弱視也叫視覺(jué)發(fā)育遲緩，是在眼睛視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中，對(duì)外界光線接受刺激不夠，視覺(jué)通路受阻，造成視覺(jué)發(fā)育緩慢。如先天性白內(nèi)障或者上瞼下垂（眼皮耷拉）等，都會(huì)導(dǎo)致視覺(jué)發(fā)育障礙。一般標(biāo)準(zhǔn)達(dá)不到相應(yīng)年齡正常視力的下限，即稱為弱視，多發(fā)生在0—6歲。

孩子近視其實(shí)跟不良用眼習(xí)慣密切相關(guān)。比如家長(zhǎng)給孩子做早教，看平板電腦，刺激過(guò)多，誘發(fā)孩子過(guò)早地把遠(yuǎn)視消耗掉。還有一些其他危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)環(huán)境光非常昏暗，導(dǎo)致了眼軸過(guò)早發(fā)育，這也是引起近視的一個(gè)危險(xiǎn)因素，學(xué)齡兒童近視跟環(huán)境因素的關(guān)系更密切一些，大多數(shù)與戶外活動(dòng)不足和長(zhǎng)時(shí)間、近距離用眼有關(guān)，也與燈光的光照度、睡眠時(shí)間有關(guān)。

唐萍：從臨床接待的患者來(lái)講，弱視兒童在視覺(jué)發(fā)育期間，受到了異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的影響。視力比相同年齡孩子的視力低，要排除一下斜視的影響和形覺(jué)剝奪。形覺(jué)剝奪是指在嬰幼兒期由于先天性白內(nèi)障、角膜白斑、上瞼下垂等眼病遮擋瞳孔，致使光刺激不正常進(jìn)入眼內(nèi)，剝奪了該眼黃斑接受正常光刺激的機(jī)會(huì)，使得處于發(fā)育階段的黃斑由于生理性視刺激不足，造成發(fā)育不良或停滯。

另外在屈光科最常見(jiàn)的是高度的屈光不正，就是高度遠(yuǎn)視，以及屈光參差（兩個(gè)眼度數(shù)相差較大）。排除了這些，如果孩子視力還低于同齡兒童的視力下限，我們就會(huì)去觀察，而不急于下弱視的診斷，因?yàn)橛行┖⒆拥囊曊J(rèn)知發(fā)育，可能要低于視力發(fā)育，需要確診屬于哪種情況。如果是形覺(jué)剝奪就要解除形覺(jué)剝奪的因素，如果是高度屈光不正、屈光參差，就需要配眼鏡，通過(guò)光學(xué)矯正，再加一些視覺(jué)訓(xùn)練，來(lái)提高視力。

陳潔：通俗講，如果把人的眼睛比喻為一個(gè)籃球，散光就相當(dāng)于籃球一樣的眼球變成了橄欖球。光學(xué)成像原理是平行光進(jìn)來(lái)經(jīng)過(guò)一個(gè)球，聚焦在球心，而橄欖球兩個(gè)方向彎曲度不一樣，無(wú)法形成到一個(gè)焦點(diǎn)，就變成一個(gè)模糊的斑，這就是散光的原理。如果幼年時(shí)期散光沒(méi)有給予矯正，眼底上面看到的永遠(yuǎn)是一個(gè)不清楚的斑點(diǎn)，這個(gè)斑點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜上接收到的像不清晰，嚴(yán)重的話會(huì)造成弱視。如果早期給予干預(yù)，通過(guò)眼鏡鏡片，使視網(wǎng)膜上看到的是清晰的像，視覺(jué)信號(hào)就是清晰的。

家長(zhǎng)如何辨別孩子有沒(méi)有散光？比如孩子看電視時(shí)，如果是先天性散光，視覺(jué)的刺激信號(hào)一開(kāi)始就不清楚，他以為自己看到的就是正常的。孩子不會(huì)表達(dá)，大人也很難發(fā)現(xiàn)。但是孩子會(huì)有一種特殊的頭位或眼位，比如喜歡斜著看、瞇眼看，如果發(fā)現(xiàn)孩子有不正確頭位時(shí)，要去醫(yī)院檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

議題三：抓住視力發(fā)展關(guān)鍵期，為“護(hù)眼”占得先機(jī)

王湘蓉：視神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵期有哪些？呵護(hù)孩子的視力，我們?cè)撊绾伟盐者@些關(guān)鍵期？

翁史鈞：在視神經(jīng)發(fā)育關(guān)鍵期里，來(lái)自外部世界的光學(xué)信號(hào)起決定性作用。視網(wǎng)膜發(fā)出的視神經(jīng)信號(hào)要傳遞到視覺(jué)中樞，比如外側(cè)膝狀體等一些核團(tuán)，再進(jìn)一步傳遞到視皮層等更高一級(jí)的視覺(jué)中樞來(lái)進(jìn)行整合和處理，最終形成視覺(jué)。

整個(gè)視覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育由兩部分組成，一個(gè)是先天粗略搭一個(gè)框架，通過(guò)遺傳的因素、化學(xué)因子的誘導(dǎo)，細(xì)胞神經(jīng)間形成一個(gè)大致的、粗獷的聯(lián)系。而后天的發(fā)育則依賴于外部視覺(jué)信號(hào)對(duì)上述這些聯(lián)系的修飾。比如說(shuō)一定的顏色、形狀的信號(hào)，以及特定運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的信號(hào)等，它們可以把神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞之間的連接修飾得更加精密。只有當(dāng)框架搭好后，眼睛睜開(kāi)，不停地有新鮮的刺激，如各種各樣的顏色、大小不一、運(yùn)動(dòng)視覺(jué)刺激等。有了豐富的視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，后天視覺(jué)系統(tǒng)的修飾才能夠正常完成。

關(guān)鍵期實(shí)際上牽涉“可塑性”的概念，關(guān)鍵期結(jié)束前，視覺(jué)系統(tǒng)的可塑性較好。在可塑性幫助下，視覺(jué)系統(tǒng)功能通路的搭建才能最終精確完成。在小鼠近視誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)中，小鼠出生七八周之前進(jìn)行近視誘導(dǎo)，效果更好。如果晚于七八周，再施加影響，小鼠的整個(gè)視覺(jué)系統(tǒng)都搭建好了，神經(jīng)細(xì)胞之間的連線也都完成了，此時(shí)再施加影響，效果就不會(huì)很好。

晚上睡覺(jué)開(kāi)燈，會(huì)影響睡眠從而影響生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)晚間的燈光對(duì)晝夜節(jié)律也有影響，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，近視和晝夜節(jié)律有關(guān)系。國(guó)外科學(xué)家用剛出生不久的小雞做近視實(shí)驗(yàn)，他們通過(guò)一定的方法誘導(dǎo)小雞近視，并連續(xù)測(cè)量小雞眼球的尺寸，發(fā)現(xiàn)近視小雞的眼球生長(zhǎng)節(jié)律發(fā)生了改變，沒(méi)有近視的小雞，眼球生長(zhǎng)遵循“白天生長(zhǎng)，晚上休息”的節(jié)律，近視小雞的眼球“白天長(zhǎng)，晚上也長(zhǎng)”，生長(zhǎng)過(guò)度，眼軸額外拉長(zhǎng)，就近視了。

朱劍鋒：很多哺乳動(dòng)物，特別是靈長(zhǎng)類動(dòng)物，眼睛有一個(gè)組織結(jié)構(gòu)叫黃斑，位于眼球壁最內(nèi)層的后極部，由于該區(qū)含有豐富的黃色素而得名。黃斑的中央有一個(gè)小凹，稱為黃斑中心凹，這個(gè)部位是產(chǎn)生精細(xì)視力最關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)，要產(chǎn)生雙眼同時(shí)的視覺(jué)，大腦要接受雙眼同時(shí)的影像，最終形成一個(gè)立體三維的圖像。黃斑中心要接受足夠精細(xì)的視覺(jué)刺激，才能使雙眼視覺(jué)得到發(fā)育。

如果在發(fā)育過(guò)程中，特別是早期（0—3歲），如果一只眼睛被遮擋，只有一只眼睛得到刺激，就會(huì)形成單側(cè)優(yōu)勢(shì)。因?yàn)橐粋?cè)清晰的眼睛，大腦皮層得到的刺激更多，會(huì)對(duì)另外一側(cè)被遮擋的眼睛形成抑制，大腦信號(hào)被另外一只眼睛覆蓋，這就是很多單眼弱視發(fā)生的機(jī)制。如果不去治療，孩子長(zhǎng)大后，就會(huì)形成一只眼睛正常，一只眼睛視力很差的弱視。

唐萍：從臨床來(lái)講，近視是可防可控的。家長(zhǎng)一定要關(guān)注孩子在不同年齡段眼睛的情況，比如嬰幼兒階段，在0—3歲時(shí)，就開(kāi)始對(duì)孩子進(jìn)行遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的管理，不要讓孩子過(guò)多近距離地用眼，要保留遠(yuǎn)視儲(chǔ)備。家長(zhǎng)要了解跟近視相關(guān)的危險(xiǎn)因素，比如姿勢(shì)、用眼時(shí)長(zhǎng)、光線等。同時(shí)建議家長(zhǎng)定期帶孩子檢查眼睛，3歲就要開(kāi)始給孩子建立視覺(jué)發(fā)育檔案。4—6歲，要關(guān)注孩子是否出現(xiàn)一些近視的危險(xiǎn)信號(hào)，比如看東西時(shí)歪頭瞇眼、反復(fù)揉眼、結(jié)膜炎反復(fù)出現(xiàn)等。要鼓勵(lì)孩子參加戶外活動(dòng)，培養(yǎng)孩子良好的用眼姿勢(shì)，評(píng)估近視風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)孩子有不正確用眼行為，就要及時(shí)采取有效干預(yù)措施。孩子出現(xiàn)了近視，也不要太焦慮。聽(tīng)從醫(yī)生的建議，采取一些近視防控辦法，控制孩子近視的發(fā)展。

議題四：近視低齡化問(wèn)題突出，約10%近視學(xué)生為高度近視

王湘蓉：對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，近視是不是可逆的？視力發(fā)育異常將會(huì)帶來(lái)哪些危害？成年人做屈光矯正有什么要求？近視并發(fā)癥有哪些？

翁史鈞：近視的矯正，包括配眼鏡、激光手術(shù)、使用低濃度阿托品滴眼液。我們正嘗試從特定細(xì)胞、分子的角度，對(duì)近視進(jìn)行干預(yù)。視網(wǎng)膜上的信號(hào)處理主要依賴于視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞，還有一些神經(jīng)活性分子、化學(xué)物質(zhì)。如果找準(zhǔn)其中一些參與近視形成的分子細(xì)胞，通過(guò)一定的方法，特定地去影響、操縱這些細(xì)胞的活動(dòng)，去影響這些化學(xué)活性物質(zhì)的作用，把它的功能變強(qiáng)或變?nèi)?，同時(shí)又不影響正常的視覺(jué)與身體健康，這應(yīng)該是近視干預(yù)的路徑。

我們?cè)趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)進(jìn)行了類似干預(yù)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)建立特定的光環(huán)境，改變光的波長(zhǎng)組合等，去影響某些視網(wǎng)膜細(xì)胞的活動(dòng)，對(duì)近視的干預(yù)確實(shí)起到了一定效果。希望未來(lái)能真正實(shí)現(xiàn)屈光發(fā)育的可逆操縱，治愈近視。

朱劍鋒：高度近視產(chǎn)生的并發(fā)癥有青光眼、白內(nèi)障等，其危害是引起視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮。脈絡(luò)膜的作用主要營(yíng)養(yǎng)眼球壁的內(nèi)層視網(wǎng)膜，但只供給營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜的外層。如果脈絡(luò)膜出現(xiàn)了萎縮，視網(wǎng)膜就得不到營(yíng)養(yǎng)，便會(huì)發(fā)生各種各樣的視網(wǎng)膜功能下降，導(dǎo)致高度近視黃斑部視網(wǎng)膜病變。

高度近視到了后期，還會(huì)出現(xiàn)后鞏膜變形，形成后鞏膜葡萄腫，這時(shí)眼睛就會(huì)長(zhǎng)成各種形狀，導(dǎo)致的并發(fā)癥非常多，比如黃斑劈裂、黃斑出血、視網(wǎng)膜裂孔或者視網(wǎng)膜脫離，這是醫(yī)學(xué)難題，目前沒(méi)有特別好的治療方法。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高度近視相關(guān)的并發(fā)癥是致盲的首位病因，這就是為什么我們要更早防控的原因。

手術(shù)只是解決了摘鏡，激光手術(shù)作用在角膜的表層和基質(zhì)層，不會(huì)觸及眼底。如果眼底本來(lái)就不好，可能在10年、20年，甚至30年后，一些并發(fā)癥才會(huì)逐漸出現(xiàn)。因?yàn)椋叨冉暤牟∽儼l(fā)病年齡時(shí)間跨度非常長(zhǎng)。

王湘蓉：現(xiàn)在越來(lái)越多的中小學(xué)生出現(xiàn)了近視問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%的近視學(xué)生都是高度近視，近視低齡化的問(wèn)題逐漸凸顯。希望我們兒童青少年科學(xué)用眼，用一雙明亮的眼睛看盡世界的美好。守護(hù)兒童眼健康，需要全社會(huì)的共同努力！