多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥基因多態(tài)性研究進展

劉建瑜，梁振明，覃志永，黎日海，莫慶森

（桂平市人民醫(yī)院檢驗科 廣西 桂平 537200）

劉建瑜和梁振明為共同第一作者

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii, AB）存在于自然界與人體表面，相關研究表明，AB 在重癥監(jiān)護室中較為常見，對患者院內(nèi)感染率、病死率具有重要的影響。但是，臨床上對于醫(yī)院環(huán)境中多重耐藥AB 的基因多樣性和患者分離株的影響研究較少。目前，臨床上對于多重耐藥AB 以多黏菌素、舒巴坦等抗生素治療為主。但是隨著臨床抗菌藥物的大量、不合理使用，AB 感染發(fā)生率仍居高不下，增加了臨床診療難度。因此，基于上述研究背景，本文結合國內(nèi)外諸多文獻資料，深入探討AB 的耐藥機制，進行多重耐藥AB 耐藥基因多態(tài)性分析，現(xiàn)綜述如下。

1.AB 的耐藥機制分析

1.1 產(chǎn)生碳青霉烯酶

多重耐藥AB 在院內(nèi)感染中排名第4 位，且碳青霉烯類抗生素是臨城鎮(zhèn)最有效的干預方法。從大的角度來說，碳青霉烯酶主要分為獲得性與天然2 類。其中獲得性碳青霉烯酶更多的定位于質粒、整合子等可轉移的基因元件。Liu 等研究表明，碳青霉烯酶基于Amber分子類，從大的角度來說可分為苯唑西林酶、絲氨酸蛋白酶及金屬β-內(nèi)酰胺酶3 種。苯唑西林酶能被舒巴坦抑制；且在人體中數(shù)量相對較低，但是能實現(xiàn)亞胺培南的水解，且活性相對較強；金屬β-內(nèi)酰胺酶活動不受舒巴坦、他唑巴坦等影響。但是，克拉維酸、舒巴坦能影響金屬β-內(nèi)酰胺酶活性，且水解亞胺培南活性較強。因此，AB 的耐藥性多與苯唑西林酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶有關。

1.2 主動外排泵過度表達

隨著藥學技術的不斷發(fā)展，臨床對于AB 耐藥機制研究進一步加深。而細菌外膜在革蘭陰性菌耐藥中發(fā)揮了重要的作用，主要是細胞外膜能抑制細菌外膜中滲透進入的抗生素。當人體內(nèi)缺乏能量支持時，主動外排系統(tǒng)將會在細胞外膜未發(fā)揮作用前選擇性地將抗菌藥物排除，防止菌體受到抗菌藥物侵害，可降低抗菌藥物濃度。熊麗蓉等研究表明，AdeABC 外排系統(tǒng)與碳青霉烯類耐藥存在緊密的聯(lián)系，能調(diào)節(jié)多種類型的抗生素，如：氟喹諾酮、四環(huán)素、青霉素、氨基糖苷類等。此外，苯唑西林（Oxacillin, OXA）酶與AdeABC 外排系統(tǒng)同時作用時，均發(fā)揮良好的協(xié)同作用。從上述研究結果看出，過度表達的AdeABC 外排系統(tǒng)，可增加耐藥性。曹靜平等研究發(fā)現(xiàn)，AbeM 質子泵具有多重耐藥特點，能與流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌外排泵發(fā)揮作用。

1.3 外膜孔通道蛋白改變

外膜孔通道蛋白改變對親水性溶質的通透性相對較低，外膜蛋白（outer membrane protein, OMP）的改變及外排泵過度表達，均能引起多重耐藥AB 異常，且二者能相互作用及影響。但是，臨床上對于Omp 的研究相對較少。由此看出，外膜孔蛋白OPrD 則能是多重耐藥AB 特定的通道。而HMP-AB 蛋白是多重耐藥AB 中主要的OMP，主要由氨基酸346 個蛋白質組成，能發(fā)揮免疫原性、致病性、免疫保護作用，能與其他蛋白作用，進一步提高細菌的自我保護能力，有助于提高病原菌的耐藥力。選擇非重復的碳青霉烯類耐藥菌36 株和敏感菌株30 株分析發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類耐藥菌菌株膜孔蛋白表達水平較低，而敏感菌株中表達水平未見變化，由此看出，蛋白條的變化能直接參與碳青霉烯類耐藥菌藥物的形成。

1.4 抗生素選擇壓力

多重耐藥菌AB 藥可導致臨床治療難度進一步增加。國外學者實驗結果表明，無論全部國際耐藥克隆菌株世代時間的平均值（0.291 6 h）均短于非流行耐藥株（0.297 4 h），說明在有抗菌藥的選擇壓力下，增加了病原菌的耐藥性。因此，有抗菌藥選擇壓力下，多重耐藥AB 耐藥性更強，治療難度更大。

2.多重耐藥AB 耐藥基因多態(tài)性分析

2.1 多重耐藥AB 表型

AB 對不同抗菌藥物的耐藥性由不同的耐藥機制介導，臨床上普遍認為，AB 對臨床常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素是產(chǎn)生耐藥的原因。A群β-內(nèi)酰胺酶為絲氨酸蛋白酶，主要作用于青霉素類藥物，編碼基因位于染色體或質粒上，可從一個細菌轉移至另一個細菌；B 群β-內(nèi)酰胺酶為金屬酶，其活性部位結合鋅離子的硫醇基；C 類主要由染色體、質粒解答，對于頭霉素、青霉素、單環(huán)類等抗菌藥物具有較強的敏感性，插入序列ISABal 的存在能增加AmpC 酶表達水平；而D 類酶對苯唑西林具有水解作用，含有6 個亞類，均能參與多重耐藥AB 的發(fā)生、發(fā)展。賈宇馳對A、B、C、D4 類β-內(nèi)酰胺酶中SHV、TEM、VIM、ADC、OXA-23、OXA58 等生物酶耐藥基因進行監(jiān)測，結果表明：病原菌標本中共檢出耐藥基因3 種，且TEM 檢出率最高，其次為OXA-23 基因和ADC 基因等，而其他基因未檢出。

2.2 多重耐藥AB 耐藥基因型

喹諾酮類藥物是一類抗菌活性相對較強、組織滲透性較好的抗生素，其DNA旋轉酶主要由A、B兩種亞型組成，分別編碼基因為gyrA 和gyrB 基因，拓撲異構酶Ⅳ主要由C、E 亞基兩種組成，分別由parC 和parE 基因編碼組成，其耐藥的產(chǎn)生常與喹諾酮耐藥決定區(qū)，即：gyrA 和gyrC基因區(qū)域的基因點突變有關。靶位點基因發(fā)生突變后，能引起喹諾酮類藥物與細菌難以結合成藥物-靶位酶復合物，并不能干擾細菌DNA 的復制而產(chǎn)生耐藥性。gyrA的基因突變多表現(xiàn)為Ser83Leu，parC 的基因突變常表現(xiàn)為Ser83Leu，僅能降低抗菌藥物的中度敏感性，但是兩種基因均發(fā)生突變時，將會產(chǎn)生較為嚴重的耐藥性，增加臨床診療難度。

2.3 多重耐藥AB 耐藥基因多態(tài)性機制

多重耐藥AB 基因多態(tài)性機制相對復雜，主要與PmrAB 調(diào)節(jié)系統(tǒng)介導的LPS 修飾和脂質A 生物合成、修飾相關基因的突變或缺失有關。（1）PmrAB 調(diào)節(jié)系統(tǒng)介導的LPS 修飾。均能引起LPS 發(fā)生重構，有助于降低polymyxins 在LPS 的結合作用性。同時，可實現(xiàn)pmrCAB 啟動子的調(diào)控。此外，pmrA、pmrB 的突變或過度表達，將會引起磷酸乙醇胺（pEtN）增加于脂質A 上，并形成復合物。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是多方面的，可能與pmrCAB 激活有關。此外，pmrB 過度激活，在第Mg、Ca的環(huán)境下降會降低polymyxins 中帶正電荷的測量，增加耐藥性。（2）脂質A 生物合成的基因lpxA、lpxC、lpxD 突變均可導致抗菌藥物對polymyxins 高度耐藥。ISAba125 基因編碼H-NS 蛋白家族作為一種轉錄調(diào)控因子，并將其增加到脂質A 上。

3.多重耐藥AB 抗生素治療

3.1 多黏菌素

隨著臨床抗菌藥物的大量、不合理使用，常用藥物耐藥率呈逐年上升，臨床治療難度也隨之增大。目前，臨床上對于多重耐藥AB 以多黏菌素、舒巴坦等抗生素治療為主，但是臨床上對于抗菌藥物的具體機制尚未闡明。但是，藥物使用起初臨床報道患者腎毒性、神經(jīng)毒性發(fā)生率較高，從而限制多黏菌素的使用。臨床上對于多黏菌素的安全性存在較大的爭議。一項回顧性研究調(diào)查結果表明，22 例多黏菌素使用患者中1 例出現(xiàn)神經(jīng)毒性，可能與患者選擇不當或監(jiān)測不足有關。楊耿俠等以多黏菌素、阿米卡星、亞安培艷及環(huán)丙沙星等多種抗菌藥物進行分析，研究不同抗菌藥物聯(lián)合使用對AB 的抗菌藥物，結果表明，阿米卡星聯(lián)合多黏菌素能獲得良好效果，但是藥物腎毒性發(fā)生情況需進一步研究。

3.2 舒巴坦

舒巴坦能有效的抵抗A 類β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的水解，從而影響藥物在AB 中的藥物濃度。目前，舒巴坦在多重耐藥AB 中的作用機制尚未闡明。臨床上多重耐藥AB 患者藥物劑量缺乏統(tǒng)一標準，我國舒巴坦標準劑量為4 g/d，但是部分學者認為臨床藥物劑量需達到9 ～12 g。多重耐藥AB 治療效果相關研究顯示，氨芐西林舒巴坦臨床有效率為73.4%高于多黏菌素，且兩種藥物均未增加不良事件和病死率，進一步肯定了氨芐西林舒巴坦的抗菌效果，28 d 患者病死率為35.0%，未能增加臨床療效。

3.3 不同抗菌藥物聯(lián)合使用

多黏菌素、舒巴坦均為臨床常用的抗生素，雖然能提高臨床治療效果，但是單一的使用抗菌藥物能增加耐藥菌發(fā)生率，增加臨床診療難度。部分學者提出不同抗菌藥物的聯(lián)合使用。多個體外研究與動物模型證明，多黏菌素類抗生素聯(lián)合四環(huán)素類、碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥物能發(fā)揮良好的協(xié)同殺菌作用。但是不同抗菌藥物的聯(lián)合使用同樣具備協(xié)同作用。相關研究結果表明,多黏菌素與碳青霉烯類能發(fā)揮良好的協(xié)同作用（80.6%），其次為糖肽類（70.8%）、利福平（57.2%）及替加環(huán)素（41.6%）。但是，不同抗菌藥物的聯(lián)合使用亦存在較大的爭議。體外試驗表明，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利福平、替加環(huán)素用于多重耐藥AB 患者中，具有明顯的協(xié)同和累加作用。

綜上所述，臨床泛耐藥及全耐藥細菌的不斷增多，加強多重耐藥AB 耐藥基因多態(tài)性測定，能進一步了解耐藥的機制，有利于選擇合適的方法進行治療干預。目前，臨床上對于多重耐藥AB 的藥物治療研究相對較多，新藥的研發(fā)與使用仍需要較長時間。應加強病原菌的分離和培養(yǎng)，完成耐藥性分析，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素，必要時采用不同抗菌藥物聯(lián)合使用，促進患者恢復。