都哈理論分階段營養(yǎng)干預(yù)模式對孕婦體重管理、 營養(yǎng)狀態(tài)及母嬰結(jié)局的影響

駱玉華 黃偉嫦 黃小斐

東莞市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科 523320

孕期作為女性特殊時期，其體質(zhì)量增長過快或營養(yǎng)攝入不足均可嚴重影響胎兒的生長發(fā)育及母嬰結(jié)局〔1〕，因此，在孕期對孕婦開展有效的營養(yǎng)干預(yù)具有重要意義。薛亞潔〔2〕指出，對孕婦進行以健康與疾病的發(fā)育起源理論(DOHAD)為依據(jù)的營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善孕婦母嬰結(jié)局，該理論也稱為都哈理論，該理論認為，成年的健康狀況與其在胎兒期和嬰兒期的營養(yǎng)攝取密切相關(guān)，若孕中晚期營養(yǎng)不良，可影響妊娠結(jié)局，還嚴重影響其后代遠期健康水平。汪遙剛和范秀華〔3〕也指出，對孕婦進行都哈理論營養(yǎng)干預(yù)，能夠有效避免孕婦孕期體重過量增加等情況的發(fā)生，進而避免巨大兒的出生率。盧契等〔4〕指出，常規(guī)孕期護理僅在孕婦進行孕檢時對孕婦進行營養(yǎng)指導，孕婦對營養(yǎng)干預(yù)重要性及具體內(nèi)容了解程度較低，難以達到預(yù)計目標，不利于母嬰健康，需要持續(xù)的輔助指導與追蹤。本研究選取2019年7月至2020年3月在東莞市第八人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢并分娩的166名孕婦開展比較研究，以探討都哈理論分階段營養(yǎng)干預(yù)模式對孕婦孕期體重增長、營養(yǎng)狀態(tài)及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年7月至2020年3月在東莞市第八人民醫(yī)院進行產(chǎn)檢并分娩的166名孕婦。其中初產(chǎn)婦136名、經(jīng)產(chǎn)婦30名；年齡21～35歲，平均(27.31±2.76)歲；孕周15～26周，平均(20.46±2.17)周；體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2，平均(20.13±1.34)kg/m2；受教育程度：小學及初中21名、高中或中專43名、大專及以上102名。按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為研究組和常規(guī)組，每組83名。兩組孕婦基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①孕婦初次到該院產(chǎn)檢時，孕周≥12周；②孕婦為單胎妊娠；③孕婦初次產(chǎn)檢時BMI水平≥18.5 kg/m2，且≤23.9 kg/m2；④孕婦溝通能力及認知能力正常，能夠配合相關(guān)干預(yù)措施；⑤孕婦對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①孕婦伴有嚴重意識障礙或精神類疾?。虎谠袐D伴有先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病或糖代謝異常等疾?。虎墼袐D難以接受定期產(chǎn)檢或未在我院分娩；④孕婦伴有嚴重內(nèi)科疾病或在妊娠前伴有嚴重營養(yǎng)不良。

表1 兩組孕婦基礎(chǔ)資料

1.2研究方法

1.2.1對常規(guī)組孕婦行常規(guī)孕期營養(yǎng)指導：①指導時間，分別在孕婦進行初次產(chǎn)檢、孕中期產(chǎn)檢及孕晚期產(chǎn)檢時進行；②宣教方式，通過發(fā)放宣傳單、微信等通訊手段發(fā)送宣教視頻等方式進行宣教，并在孕婦進行產(chǎn)檢時，測量其體重；③宣教內(nèi)容，包括告知孕婦孕期體質(zhì)量增長過快或過慢對其自身機體及胎兒的不良影響、孕期飲食干預(yù)的重要性及必要性、孕期飲食原則、推薦食物種類、攝入量及注意事項。

1.2.2對研究組孕婦實施都哈理論營養(yǎng)干預(yù)模式，進行分階段管理，具體措施如下。

1.2.2.1組建干預(yù)小組 助產(chǎn)門診由7名護理人員及1名營養(yǎng)師組建干預(yù)小組，營養(yǎng)師為指導員，負責小組成員的營養(yǎng)知識培訓，確保全員觀點、宣教知識、指導方法一致性，防止干預(yù)方向的偏差；護理人員負責評估營養(yǎng)水平，且進行數(shù)據(jù)輸入、制定個性化的營養(yǎng)計劃及宣教，2名護理人員負責對孕婦進行隨訪、結(jié)果整合分析。小組成員定期召開小組會議，匯總營養(yǎng)干預(yù)過程中遇到的問題，并探究其解決方法。

1.2.2.2營養(yǎng)狀態(tài)評估 在孕婦產(chǎn)檢時，由護理人員對孕婦營養(yǎng)水平進行評價，計算其BMI，之后采用24 h膳食回顧法，引導孕婦回憶前日飲食情況并進行記錄，輸入膳食分析軟件中。

1.2.2.3制定營養(yǎng)干預(yù)計劃 根據(jù)膳食軟件分析結(jié)果，結(jié)合孕婦BMI、孕周及體質(zhì)增長情況，制定個性化營養(yǎng)干預(yù)計劃：①對于孕早期孕婦，應(yīng)指導其適當增加每日能量攝入總量，各類營養(yǎng)素攝入比例應(yīng)在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上，增加蛋白質(zhì)及葉酸等營養(yǎng)素食物的攝入；②對于孕中、晚期孕婦，其每日能量攝入量分別比孕前增加300及450 kJ，各類食物推薦攝入量為：谷類200～250 g/d，薯類50 g/d，蔬菜類300～500 g/d，魚、禽、蛋、肉(含動物內(nèi)臟)孕中期150～200 g/d、孕晚期200～250 g/d，牛奶300～500 g/d，大豆15 g/d，堅果10 g/d，烹飪油25 g/d，食鹽6 g/d〔5〕。

1.2.3干預(yù)方式 在整個孕期運用都哈理論的營養(yǎng)干預(yù)模式，分3個階段進行干預(yù)管理。

1.2.3.1個體化干預(yù)階段 在常規(guī)組發(fā)放宣傳材料的基礎(chǔ)上，由護理人員根據(jù)孕婦具體情況進行一對一指導，重點講解食物種類、數(shù)量的控制方法及烹飪方式，告知孕婦如何烹飪食物能夠保存食物的營養(yǎng)素，同時，向孕婦講解食物交換法的原理，指導孕婦根據(jù)自身需求，采用食物交換法，選擇自身偏好的食物。

總體來看，產(chǎn)婦在月子期間常吃的食物主要是雞蛋、紅糖、小米、豬蹄等，而牛奶的食用率僅為23.5%，年輕女性(37.2%)較其上一代(14.2%)有所提高。乳母平均每天通過乳汁分泌而損失的鈣多達300 mg，如果膳食中鈣供應(yīng)不足，勢必動用母體的鈣儲備， 因此鈣的補充對乳母尤為重要，而奶類食品含有豐富的鈣質(zhì)且容易吸收，是乳母最佳的補鈣食品[13-14]。目前，產(chǎn)婦中牛奶的使用率過低，可能造成乳母體內(nèi)鈣的流失，影響產(chǎn)婦健康。

1.2.3.2控制行為階段 建立孕期健康記錄及微信群管理，告知孕婦孕期飲食干預(yù)及監(jiān)測體質(zhì)量的重要性，建立寶媽營養(yǎng)微信群，讓孕婦將3天內(nèi)飲食配搭拍攝圖片上傳，及時指導其所食用的食物種類、數(shù)量及烹飪方法是否合理，鞏固飲食知識的掌握，并要求每周對自身體質(zhì)量進行記錄，以了解其體質(zhì)量增長速度。

1.2.3.3追蹤評估階段 采取微信方式進行定期隨訪，了解孕婦營養(yǎng)干預(yù)情況，通過查閱孕婦孕期健康記錄、與孕婦溝通等方式了解孕婦營養(yǎng)攝入情況及體質(zhì)量變化，同時鼓勵孕婦說出孕期遇到的營養(yǎng)問題，通過專業(yè)且易懂的方式消除孕婦疑惑，并鼓勵其繼續(xù)做好記錄工作，隨訪時間為1月/次。如對膳食結(jié)構(gòu)搭配不掌握或體質(zhì)量增長不合理者，根據(jù)情況延長跟蹤時間。

1.3觀察指標

分別于干預(yù)前及分娩前，對孕婦相關(guān)指標進行比較。

1.3.1孕婦體重 記錄孕婦干預(yù)前至分娩前體質(zhì)量增加量。

1.3.2孕婦營養(yǎng)狀態(tài) 抽取孕婦5ml清晨靜脈血，檢測血鎂(Mg)、血鐵(Fe)、血鈣(Ca)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)及人血白蛋白(ALB)水平。

1.3.3母嬰結(jié)局 記錄兩組孕婦妊娠期高血壓、糖尿病發(fā)生率，產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率，同時記錄新生兒不良情況。

2 結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組孕婦營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分娩前，研究組孕婦TP、HGB、ALB水平均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但Mg、Fe及Ca水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦營養(yǎng)水平

2.2兩組孕婦體重增長比較

干預(yù)前兩組孕婦體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組孕婦體重增長值顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦孕期體重增長

2.3兩組孕婦母嬰結(jié)局比較

研究組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、分娩不良結(jié)局及新生兒不良情況發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦母嬰結(jié)局〔n(%)〕

3 討論

都哈理論直譯為“健康和疾病的發(fā)育起源”，是指人類在早期發(fā)育過程中(包括胎兒、嬰兒、兒童時期)經(jīng)歷不利因素(營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩、激素暴露、子宮胎盤功能不良等)，組織器官在結(jié)構(gòu)和功能上會發(fā)生永久性或程序性改變〔6-7〕，將會影響成年期糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、精神行為異常、哮喘、腫瘤、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)疾病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展，同時，該理論也認為，如孕婦在孕期出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不良等情況，對其自身營養(yǎng)狀態(tài)和胎兒生長發(fā)育也可產(chǎn)生嚴重影響〔8-9〕。

本次研究中，對研究組孕婦實施都哈理論分階段營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組孕婦營養(yǎng)水平差異無統(tǒng)計學意義，分娩前研究組孕婦TP、HGB、ALB水平顯著高于常規(guī)組，但Mg、Fe及Ca水平差異無統(tǒng)計學意義，干預(yù)前兩組孕婦體重差異無統(tǒng)計學意義，干預(yù)后研究組孕婦體重增長值顯著低于常規(guī)組，該結(jié)果與張艷等〔10〕研究結(jié)果基本相符，證實了都哈理論在孕婦分階段營養(yǎng)干預(yù)范疇內(nèi)的有效性。其原因包括：①我國對孕婦傳統(tǒng)的營養(yǎng)觀念，認為需要大量蛋白質(zhì)食物進補，缺少膳食纖維的補充，使營養(yǎng)元素之間出現(xiàn)失衡狀態(tài)，而且大量蛋白質(zhì)攝入容易引起肝腎損害，對其自身營養(yǎng)狀態(tài)、妊娠合并癥及胎兒也可產(chǎn)生嚴重影響；②常規(guī)孕期營養(yǎng)干預(yù)僅在孕婦進行產(chǎn)檢時開展，導致孕婦對營養(yǎng)干預(yù)的重要性認識不足，加之多數(shù)孕婦對各類營養(yǎng)素及能量需求的認識不足，難以落實營養(yǎng)干預(yù)措施，而通過實施都哈理論的營養(yǎng)干預(yù)，護理人員對孕婦進行分階段的控制管理，在營養(yǎng)指導時，通過測量孕婦體重并評估其營養(yǎng)狀態(tài)，為孕婦制定個性化營養(yǎng)干預(yù)措施〔11〕，并對各類營養(yǎng)素及能量的攝入提出明確要求，及時將理論知識融入孕婦實際生活中，操作性強，易于掌握，進而有助于提高營養(yǎng)干預(yù)的落實程度；③張成璐等〔12〕指出，部分孕婦因存在嘔吐等情況，難以配合營養(yǎng)干預(yù)，進而導致其營養(yǎng)狀態(tài)不良，而本次研究中，通過指導孕婦通過食物交換法，選擇自身喜愛的食物，有助于提高其營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究還顯示，研究組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率、不良妊娠結(jié)局及新生兒不良情況發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，韓少華等〔13〕指出，妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局等情況均受孕婦營養(yǎng)狀態(tài)影響，本次研究結(jié)果與該理論相符，其原因包括：①孕婦長期攝入過量或過少飲食，可導致胎兒下丘腦-垂體-腎上腺素軸受到刺激，進而出現(xiàn)機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，導致胎兒體重增加，影響妊娠結(jié)局；②妊娠期間體重增加過量，可引起妊娠期高血壓、糖尿病等癥狀，進而導致產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等情況，而實施都哈理論分階段營養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)BMI、首次就診體重與孕周計算孕期體重增長范圍，設(shè)定孕婦營養(yǎng)攝入量，有助于孕婦養(yǎng)成良好的飲食習慣，且維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入，能夠滿足孕婦及胎兒在孕期對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，進而有助于胎兒正常的生長發(fā)育〔14-15〕。

綜上所述，對孕婦實施都哈理論分階段營養(yǎng)干預(yù)，在孕婦首次產(chǎn)檢時即開展實施干預(yù)并持續(xù)到分娩前，在孕婦整個孕期內(nèi)，通過微信管理及查閱孕婦記錄等方式，達到有效的持續(xù)管理，幫助孕婦樹立健康飲食的觀念，改善自身的飲食行為和營養(yǎng)健康狀態(tài)，同時對改善母嬰結(jié)局，避免不良情況的發(fā)生起到重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突