基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理在ICU重癥肺炎 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

王芳芳

錦州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 121000

重癥肺炎具有起病急及預(yù)后差等特點(diǎn)，死亡率可高達(dá)50%以上，機(jī)械通氣是目前治療重癥肺炎患者常用的醫(yī)療手段，通過機(jī)械通氣能有效改善患者氧合，促進(jìn)患者康復(fù)〔1〕。然而，機(jī)械通氣需要對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，而長時(shí)間留置導(dǎo)管會(huì)引起患者不適，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥，因此機(jī)械通氣期間需對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以減輕患者機(jī)械通氣期間躁動(dòng)的發(fā)生〔2〕。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH)要求患者與護(hù)理人員進(jìn)行良好溝通，雙方共同參與疼痛護(hù)理，通過緩解疼痛改善患者的睡眠、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，配合最小化鎮(zhèn)靜使患者保持在一個(gè)相對(duì)舒適的狀態(tài)〔3〕。雖然這一理念最早在2016年提出，發(fā)展時(shí)間還比較短，但已有文獻(xiàn)指出在ICU康復(fù)護(hù)理進(jìn)程中應(yīng)用eCASH 理念，相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，患者發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯下降，且住院時(shí)間縮短，獲得了良好的護(hù)理效果〔4〕。本研究對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理，取得了較好效果。

1 資料及方法

1.1臨床資料

選取2020年6月至2021年6月ICU收治的重癥肺炎機(jī)械通氣患者106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②患者機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；③患者符合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指征；④患者經(jīng)口插管或行氣管切開置管；⑤患者對(duì)本次研究內(nèi)容知情并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并四肢活動(dòng)功能障礙及患有神經(jīng)肌肉疾?。虎诤喜⒓毙院粑狡染C合征；③合并腦血管或顱內(nèi)損傷等疾病引起的交流障礙。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各58例，觀察組：男30例，女28例；年齡20～65歲，平均(37.85±3.89)歲；入院時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ(21.02±3.78)分；學(xué)歷：初中或以下 18例，高中或中專22例，大專或以上18例。對(duì)照組：男28例，女30例；年齡20～68歲，平均(37.98±3.45)歲；入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分(21.62±3.67)分；學(xué)歷：初中或以下20例，高中或中專21例，大?；蛞陨?7例。兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 行ICU常規(guī)護(hù)理，具體如下：①定時(shí)觀測(cè)患者的鎮(zhèn)靜情況，應(yīng)用RASS躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表經(jīng)驗(yàn)證Cronbach α系數(shù)為0.812，效度系數(shù)為0.863，說明量表信效度理想。每2 h測(cè)評(píng)1次，結(jié)合測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)靜處理。②定時(shí)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，應(yīng)用CPOT疼痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，每4 h評(píng)估1次，如果量表評(píng)分結(jié)果≥3分，則需要遵醫(yī)囑為患者使用鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛。③監(jiān)測(cè)患者的生命體征相關(guān)數(shù)值，并準(zhǔn)確地記錄在表格中。觀察患者的面色和表情，判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。④及時(shí)進(jìn)行呼吸道分泌物清潔，保持呼吸道濕潤的狀態(tài)，確保呼吸暢通。⑤行體位管理，每2 h為患者更換體位1次，為患者按摩四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于 eCASH 理念的早期康復(fù)護(hù)理，具體措施如下：①成立基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理小組。經(jīng)過考核后，本小組共納入8名成員，其中護(hù)士長1名，擔(dān)任組長；主治醫(yī)師3名，負(fù)責(zé)與小組成員會(huì)議討論制定護(hù)理干預(yù)策略，并對(duì)護(hù)理措施效果進(jìn)行反饋；護(hù)士4名，負(fù)責(zé)實(shí)施具體的護(hù)理干預(yù)措施。小組成員均接受eCASH護(hù)理理論、技能培訓(xùn)及考核，確保完全掌握eCASH理念及配套護(hù)理措施。②對(duì)患者進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛干預(yù)。護(hù)理小組結(jié)合患者意識(shí)狀態(tài)和疼痛評(píng)估結(jié)果制定鎮(zhèn)痛方案，并遵醫(yī)囑為患者使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，劑量范圍為0.1～0.3 μg/(kg·h)，2 h后再行疼痛評(píng)估，如此循環(huán)，直到患者無痛后，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。③鎮(zhèn)靜治療：患者停止鎮(zhèn)痛藥物使用后，采用鎮(zhèn)靜劑對(duì)患者繼續(xù)治療，微量注射泵給予右美托咪定，維持劑量在0.2～1.5 μg/(kg·h)之間，鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估每2 h進(jìn)行1次，當(dāng)患者達(dá)到舒適狀態(tài)時(shí)即可停止鎮(zhèn)靜。④心理干預(yù)：ICU患者病情較重，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較大，家屬在等待過程中，護(hù)理小組與患者家屬進(jìn)行溝通，了解患者家屬需求，如家屬想要延長進(jìn)入ICU病房探視的時(shí)間或者次數(shù)，可以根據(jù)患者的情況適當(dāng)調(diào)整和安排。此外，通過與患者家屬溝通了解患者的基本情況，如患者生活習(xí)慣、興趣愛好等，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案。讓家屬用錄音設(shè)備或手機(jī)錄一段鼓勵(lì)患者的話語，護(hù)士將這段錄音帶進(jìn)ICU為患者播放，能夠促使患者更快地恢復(fù)清醒意識(shí)。⑤喚醒干預(yù)：在患者逐漸恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)的階段，護(hù)士對(duì)其行喚醒干預(yù)。喚醒時(shí)一方面要定時(shí)告知患者現(xiàn)在的時(shí)間，讓患者恢復(fù)時(shí)間意識(shí)。另一方面需對(duì)患者進(jìn)行非語言溝通，比如用圖片、視頻、手勢(shì)等和患者交流，提高患者對(duì)信息的接受和判斷能力。在患者入睡之前，可以為患者播放輕柔的音樂，讓患者更好更快的入睡。⑥舒適度護(hù)理：為患者編制舒適度核查表，增加早晚的護(hù)理頻率，將患者的情況仔細(xì)地記錄到核查表上，輕輕拍患者手或背，起到鼓勵(lì)或安撫的作用。為患者進(jìn)行手足按摩，放松肌肉狀態(tài)。仔細(xì)檢查呼吸管路狀態(tài)，確保連接位置固定良好，保持管路暢通。⑦早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理：機(jī)械通氣超過24 h，對(duì)患者進(jìn)行RASS評(píng)估，當(dāng)評(píng)分>-3分時(shí)，可以協(xié)助患者開展早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。首先是進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，為患者翻身、按摩小腿、活動(dòng)關(guān)節(jié)。當(dāng)患者各方面指標(biāo)都恢復(fù)正常水平之后，逐漸抬高床頭，讓患者半坐半臥，保持15 min。脫機(jī)24 h，患者如果始終處于一個(gè)良好的狀態(tài)，可以協(xié)助患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，初次下床在床旁站立10 min左右即可。如果站立后，患者仍然有比較好的狀態(tài)，可以協(xié)助患者使用輔助工具離床活動(dòng)，鍛煉時(shí)間以患者自身的耐受程度為準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組預(yù)后情況、脫機(jī)時(shí)舒適度、動(dòng)脈氣血指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度。①預(yù)后情況：記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分〔5〕總評(píng)分0～71分，評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重。②脫機(jī)時(shí)舒適度：采用舒適度刻度尺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，總評(píng)分0～10分，評(píng)分越高提示舒適度越理想。③動(dòng)脈氣血指標(biāo)：患者分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用PL2200銳鋒血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組氧氣分壓(PaO2)、肺氧合指數(shù)(OI)、二氧化碳分壓(PaCO2)。④并發(fā)癥：記錄兩組譫妄、ICU獲得性肌病、躁動(dòng)、意外拔管等發(fā)生情況。⑤護(hù)理滿意度：采用《患者滿意度調(diào)查問卷》〔6〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從基礎(chǔ)護(hù)理、住院環(huán)境、健康宣教、?？谱o(hù)理、醫(yī)療費(fèi)用、人文關(guān)懷等6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，合計(jì)25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分25～100分，>90分為滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者預(yù)后情況、脫機(jī)時(shí)舒適度及護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組脫機(jī)時(shí)舒適度評(píng)分、患者脫機(jī)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組干預(yù)3 d后APACHE Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況、脫機(jī)時(shí)舒適度及護(hù)理滿意度評(píng)分比較

2.2兩組患者干預(yù)前后氣血指標(biāo)比較

兩組患者干預(yù)前PaO2、OI、PaCO2比較差異不顯著(P>0.05)，干預(yù)3 d后觀察組PaO2、OI、PaCO2較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后氣血指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組躁動(dòng)、意外拔管、譫妄、ICU獲得性肌病發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

ICU重癥肺炎患者由于病情危重，患者需要接受機(jī)械通氣以及各種插管治療，使患者不得不承受生理上疼痛及心理上的強(qiáng)烈不適，部分患者甚至出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后〔7〕。因此，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對(duì)改善患者臨床結(jié)局，確?；颊呱踩兄匾饬x。eCASH 理念認(rèn)為ICU患者的康復(fù)護(hù)理過程中可以通過鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛干預(yù)來提高患者的舒適度，這有助于提高患者治療配合度，提高患者治療效果，改善患者預(yù)后〔8〕。本研究說明基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理能有效改善ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者預(yù)后。成晶等〔9〕在研究中指出，接受基于eCASH理念康復(fù)護(hù)理的患者，其脫機(jī)拔管的時(shí)間更短，譫妄發(fā)生率更低，更好的保證了治療結(jié)局，獲得了較為理想的預(yù)后。

3.2基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的影響

本研究說明基于eCASH 理念的早期護(hù)理較常規(guī)護(hù)理能更好預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)癥。但eCASH理念的康復(fù)護(hù)理干預(yù)并不能完全杜絕ICU重癥肺炎患者躁動(dòng)、譫妄、意外拔管及肌無力等癥狀發(fā)生〔10〕?；趀CASH理念的護(hù)理干預(yù)并不認(rèn)為增加鎮(zhèn)靜藥物的使用是控制患者并發(fā)癥的最好方法，而是主張護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，找到引起患者躁動(dòng)和譫妄的具體原因〔11〕。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，ICU患者躁動(dòng)與譫妄，極大部分是由于疼痛所導(dǎo)致的，當(dāng)鎮(zhèn)痛治療不夠充分時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)這些不良癥狀。以此為基礎(chǔ)，護(hù)理人員提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估頻率，每2 h進(jìn)行一次床旁評(píng)估，監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜程度，結(jié)合評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，確?；颊叩陌踩_(dá)到最小鎮(zhèn)靜、最優(yōu)效果，從而有效降低患者發(fā)生譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率〔14〕。另外，基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理有效縮短了ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時(shí)間，避免患者長時(shí)間臥床而引起肌無力，因此降低患者ICU肌無力發(fā)生率〔13〕。

3.3基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理對(duì)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者滿意度的影響

本研究說明基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理能有效提高ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者舒適度，從而提高機(jī)械通氣患者的滿意度。這是因?yàn)閑CASH理念通過鎮(zhèn)痛減輕了患者軀體疼痛癥狀，在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上配合鎮(zhèn)靜治療，確?；颊弑３质孢m的狀態(tài)〔14〕。另外，eCASH理念包括人文關(guān)懷內(nèi)容，通過eCASH理念的康復(fù)護(hù)理在提高患者舒適度的同時(shí)，能有效提高護(hù)理人員鎮(zhèn)靜認(rèn)知與實(shí)踐能力，從而能持續(xù)提高ICU護(hù)理水平，進(jìn)而提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度〔15〕。

4 小結(jié)

基于eCASH理念的早期康復(fù)護(hù)理能有效改善ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者氣血指標(biāo)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突