結(jié)局回溯性?xún)?yōu)化護(hù)理對(duì)脛腓骨骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間及 肺部感染、DVT發(fā)生率的影響

賈瑞霞 劉姣姣 張春慧

聊城市東昌府人民醫(yī)院 252000

脛腓骨為骨折多發(fā)部位，可見(jiàn)于任何年齡段，脛腓骨骨折患者臨床癥狀有下肢腫脹、疼痛等，部分患者可能伴腓總神經(jīng)、脛動(dòng)脈損傷等，手術(shù)治療為臨床治療脛腓骨骨折常用方案，但術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且脛骨遠(yuǎn)端血供受到影響，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于其他部位骨折較高，術(shù)后護(hù)理干預(yù)對(duì)脛腓骨骨折患者康復(fù)情況影響較大〔1-2〕。結(jié)局回溯性護(hù)理策略是通過(guò)回溯性分析各類(lèi)不良護(hù)理結(jié)局的影響因素，從中篩選出護(hù)理重點(diǎn)，并給予針對(duì)性干預(yù)，避免不良護(hù)理結(jié)局發(fā)生〔3〕，該護(hù)理方式較少用于脛腓骨骨折患者護(hù)理干預(yù)中。本研究旨在探討脛腓骨骨折患者應(yīng)用結(jié)局回溯性護(hù)理策略的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2021年2月聊城市東昌府人民醫(yī)院收治的脛腓骨骨折患者94例，隨機(jī)分為常規(guī)組(46例)和優(yōu)化組(48例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為脛腓骨骨折〔4〕；②均為首次脛腓骨骨折；③均實(shí)施復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；④年齡18～65歲；⑤患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并其他膝關(guān)節(jié)等下肢功能障礙疾??；③合并嚴(yán)重心腦血管等疾??；④合并惡性腫瘤；⑤存在膝關(guān)節(jié)損傷史。常規(guī)組男23例，女23例；年齡18～63歲，平均(41.22±10.06)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均(4.02±0.98)d；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)26例；Schatzker骨折分型〔4〕：Ⅰ型29例，Ⅱ型17例；骨折原因：摔倒16例，交通事故18例，砸傷12例；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中及高中19例，大專(zhuān)及以上12例。優(yōu)化組男25例，女23例；年齡19～65歲，平均(41.76±10.15)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均(4.17±1.03)d；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例；骨折分型：Ⅰ型30例，Ⅱ型18例；骨折原因：摔倒15例，交通事故20例，砸傷13例；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中及高中21例，大專(zhuān)及以上14例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 脛腓骨骨折患者圍術(shù)期內(nèi)給予常規(guī)護(hù)理，包括：①飲食管理：術(shù)前禁食禁水，術(shù)后飲食以清淡為主，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)、維生素等。②心理護(hù)理：術(shù)前安撫患者，術(shù)后積極與脛腓骨骨折患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③疼痛護(hù)理：術(shù)后使用適當(dāng)止痛藥物，可適當(dāng)抬高脛腓骨骨折患者患肢緩解疼痛，密切關(guān)注患者術(shù)后疼痛與其病情是否一致，若出現(xiàn)異常疼痛需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生探究疼痛原因并給予治療。④并發(fā)癥護(hù)理：每日定期按摩脛腓骨骨折患者，促進(jìn)其血液循環(huán)，做好皮膚清潔，輔助患者翻身，使用墊料保護(hù)患者骨骼突出部位和皮膚受壓部位。⑤鍛煉護(hù)理指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和切口恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢、膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。護(hù)理干預(yù)至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2優(yōu)化組 優(yōu)化組患者在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上使用結(jié)局回溯性?xún)?yōu)化護(hù)理策略護(hù)理干預(yù)。首先護(hù)理人員針對(duì)臨床脛腓骨骨折患者護(hù)理不良結(jié)局發(fā)生情況，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行回溯性分析，最終確認(rèn)術(shù)后不良護(hù)理結(jié)局原因包括術(shù)后感染、過(guò)度負(fù)面情緒、術(shù)后飲食不當(dāng)、術(shù)后下肢活動(dòng)不足等，可針對(duì)性進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。①術(shù)后感染：在圍術(shù)期給予適當(dāng)抗生素預(yù)防感染、定時(shí)換藥、注意病房環(huán)境，定期消毒，適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)等常規(guī)預(yù)防感染護(hù)理基礎(chǔ)上，護(hù)理人員需指導(dǎo)脛腓骨骨折患者術(shù)后切口保持干燥，除檢查外避免揭開(kāi)紗布，臥床休息及活動(dòng)時(shí)需避免牽扯切口，患者使用衣物、床單等每日定時(shí)需更換，使用前物品需嚴(yán)格按照臨床消毒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒處理，當(dāng)患者切口出現(xiàn)泛紅等初期感染癥狀時(shí)，需加大抗生素使用量，并提高切口消毒頻率。②過(guò)度負(fù)面情緒：護(hù)理人員詳細(xì)了解患者一般資料，并與其進(jìn)行深入溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系。當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)，首先可在病房?jī)?nèi)播放舒緩音樂(lè)或患者喜好的音樂(lè)，輔助患者放松心理，可詢(xún)問(wèn)相關(guān)原因，引導(dǎo)患者表達(dá)自身感受和想法，并針對(duì)性給予干預(yù)，如對(duì)擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況的患者，護(hù)理人員以術(shù)后恢復(fù)良好的患者為例，鼓勵(lì)其配合護(hù)理康復(fù)，可達(dá)到理想恢復(fù)效果；對(duì)疼痛等不適嚴(yán)重者，護(hù)理人員可與主治醫(yī)生溝通，適當(dāng)給予止痛藥物，并提供患者感興趣的書(shū)籍、電影等轉(zhuǎn)移患者注意力等，護(hù)理人員溝通過(guò)程中需保持親切、關(guān)心的語(yǔ)氣，若患者拒絕溝通，護(hù)理人員可首先和患者家屬溝通，了解其拒絕溝通原因，與家屬耐心詳細(xì)解釋手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況，與家屬建立良好關(guān)系后再在家屬陪同下與患者在此溝通。③術(shù)后飲食不當(dāng)：術(shù)前禁食禁水，術(shù)后為患者制定多元化個(gè)性化健康食譜，其中以奶制品、綠色蔬菜、肉類(lèi)等富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為主要食物，嚴(yán)格避免濃茶、咖啡、酒等辛辣刺激食物，且在術(shù)后短期內(nèi)不給予肥膩?zhàn)萄a(bǔ)食物。合并糖尿病的患者食譜中需注意食物升糖指數(shù)，可適當(dāng)增加豆制品等含糖量低且蛋白質(zhì)、鈣等含量高的食物；合并高血壓的患者減少高脂肪肉食攝入比例，可增加新鮮水果、綠色蔬菜、脫脂奶制品等食物比例；奶制品過(guò)敏患者可增加雞蛋、魚(yú)蝦等高蛋白食物比例。④術(shù)后下肢活動(dòng)不足：術(shù)后患者臥床休息恢復(fù)期間也充分按摩脛腓骨骨折患者患肢及其他部位，確?；颊呋贾腿硌毫鲃?dòng)舒暢，按摩以從下到上、從里到外的環(huán)形按摩方式進(jìn)行按摩，注意按摩過(guò)程中按摩力度，以按壓過(guò)程中患者可感受到肌肉按壓壓力但未達(dá)到疼痛程度的力度為佳。術(shù)后2～3 d，當(dāng)患者切口引流管拔除后，且切口無(wú)感染癥狀，無(wú)明顯滲血、滲液時(shí)，在保障切口安全條件下，可使用快速康復(fù)理論護(hù)理，指導(dǎo)患者臥床活動(dòng)肢體，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，輔助患者翻身，避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。當(dāng)切口正常恢復(fù)條件下，患者臥床活動(dòng)患肢時(shí)無(wú)明顯障礙，可順利進(jìn)行所有臥床活動(dòng)時(shí)，護(hù)理人員可輔助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，護(hù)理人員和家屬在旁扶住患者肩膀和腰部等受力位置，幫助患者下床，可順利下床后，扶住患者，讓患者自我感受下肢施力，護(hù)理人員和家屬逐漸減少攙扶力度，讓患者逐漸獨(dú)立站立，可獨(dú)立站立后可使用助步器和拐杖輔助行走，逐漸增加跨步訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等，初始訓(xùn)練強(qiáng)度以患者感受到疲累、患肢無(wú)疼痛感為佳，可后續(xù)訓(xùn)練在初始訓(xùn)練強(qiáng)度基礎(chǔ)上逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練項(xiàng)目?；颊吒深A(yù)至術(shù)后3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者疼痛緩解、下床活動(dòng)、腫脹消退、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后2 w內(nèi)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、干預(yù)前和術(shù)后3個(gè)月后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能〔Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(LKS)〕、生存質(zhì)量〔世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)〕。①膝關(guān)節(jié)功能：使用LKS評(píng)分〔5〕進(jìn)行評(píng)估，包括跛行5分、支撐5分、交鎖15分、疼痛25分、不穩(wěn)定25分、腫脹10分、上樓梯10分、下蹲5分共8個(gè)方面總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。②生活質(zhì)量：使用WHOQOL-BREF評(píng)分〔6〕進(jìn)行評(píng)估，從生理7項(xiàng)、心理6項(xiàng)、社會(huì)關(guān)系3項(xiàng)、環(huán)境8項(xiàng)共4方面評(píng)估，使用4級(jí)評(píng)分法即1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者恢復(fù)時(shí)間

優(yōu)化組疼痛緩解、下床活動(dòng)、腫脹消退、骨折愈合時(shí)間均明顯少于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率

術(shù)后2 w優(yōu)化組患者肺部感染、壓力性損傷、DVT總發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率〔n(%)〕

2.3兩組患者膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)后3個(gè)月后兩組患者LKS評(píng)分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能(分，

2.4兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月后兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

脛腓骨骨折患者使用手術(shù)治療后由于患者需維持一段時(shí)間臥床休息，患肢活動(dòng)受限，術(shù)后并發(fā)癥如感染、壓力性損傷、膝關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者恢復(fù)，延長(zhǎng)康復(fù)進(jìn)程〔7〕，因此需要對(duì)患者進(jìn)行有效康復(fù)護(hù)理。

脛腓骨骨折患者使用的常規(guī)護(hù)理干預(yù)中包含飲食管理、心理疏導(dǎo)、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等，其中護(hù)理方式雖然較全面，但無(wú)護(hù)理重點(diǎn)，且影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)并發(fā)癥缺乏針對(duì)性護(hù)理，導(dǎo)致其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，脛腓骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程仍不理想〔8〕。結(jié)局回溯性護(hù)理策略通過(guò)分析過(guò)往脛腓骨骨折患者術(shù)后護(hù)理不良結(jié)局情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防性給予患者術(shù)后針對(duì)性護(hù)理，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)效果。本研究結(jié)果中，優(yōu)化組疼痛緩解、下床活動(dòng)、腫脹消退、骨折愈合時(shí)間均明顯小于常規(guī)組，術(shù)后2 w內(nèi)兩組患者肺部感染、壓力性損傷、DVT總發(fā)生率顯著小于常規(guī)組。說(shuō)明結(jié)局回溯性護(hù)理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者術(shù)后可有效降低其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。究其原因：結(jié)局回溯性護(hù)理策略首先分析出脛腓骨骨折患者術(shù)后護(hù)理不良結(jié)局發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)出術(shù)后感染、過(guò)度負(fù)面情緒、術(shù)后飲食不當(dāng)、術(shù)后下肢活動(dòng)不足等為脛腓骨骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、DVT等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要影響因素，從而針對(duì)以上影響因素給予針對(duì)性護(hù)理，如術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)可在圍術(shù)期內(nèi)給予適當(dāng)抗生素預(yù)防，并嚴(yán)格管理患者切口、病房?jī)?nèi)等清潔消毒，從而減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后飲食不當(dāng)可根據(jù)患者病情及與家屬充分溝通制定個(gè)體化健康飲食食譜，脛腓骨骨折患者圍術(shù)期內(nèi)按照食譜進(jìn)行飲食管理，避免飲食刺激機(jī)體影響恢復(fù)進(jìn)程；過(guò)度負(fù)面情緒可及時(shí)充分與患者進(jìn)行深入溝通，了解患者負(fù)面情緒產(chǎn)生原因并解決，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)術(shù)后康復(fù)，增加患者恢復(fù)信心；術(shù)后下肢活動(dòng)不足可在患者臥床休息時(shí)在患者患肢、切口可承受的條件下適當(dāng)按摩、活動(dòng)肢體，促進(jìn)患肢和機(jī)體血液循環(huán)，且患者可下床活動(dòng)時(shí)保證患者每日活動(dòng)量，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)力度和活動(dòng)量〔9-12〕，從而減少術(shù)后DVT、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快脛腓骨骨折患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

脛腓骨骨折患者術(shù)后康復(fù)情況直接影響其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，從而影響其日常生活活動(dòng)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響〔13〕。結(jié)局回溯性護(hù)理策略護(hù)理思路為及時(shí)發(fā)現(xiàn)分析重點(diǎn)問(wèn)題，精準(zhǔn)確認(rèn)影響因素并通過(guò)護(hù)理干預(yù)有效解決。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月后兩組患者LKS、WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著較干預(yù)前升高，且優(yōu)化組顯著高于同一時(shí)間常規(guī)組，說(shuō)明結(jié)局回溯性護(hù)理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。因?yàn)榻Y(jié)局回溯性護(hù)理策略干預(yù)根據(jù)過(guò)往不良護(hù)理結(jié)局發(fā)生情況分析出其重點(diǎn)影響因素，在護(hù)理干預(yù)時(shí)重點(diǎn)針對(duì)該因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，有效減少術(shù)后肺部感染等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)進(jìn)程，患者可盡早進(jìn)行下床活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)間，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔14〕，且脛腓骨骨折患者患肢和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快可促進(jìn)其生理心理生活質(zhì)量提高，且有利于患者加快恢復(fù)正常日?；顒?dòng)，對(duì)其社會(huì)、環(huán)境生活質(zhì)量恢復(fù)有利，從而提高患者生活質(zhì)量〔15〕。

綜上所述，結(jié)局回溯性護(hù)理策略干預(yù)脛腓骨骨折患者可降低術(shù)后肺部感染、壓力性損傷、DVT等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后有利，可作為臨床脛腓骨骨折患者術(shù)后護(hù)理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突