愉悅元素積極刺激聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理對顱腦外傷患者 術(shù)后心理狀態(tài)、肢體運(yùn)動及神經(jīng)功能的影響

王艷琳

滕州市工人醫(yī)院外三科 277500

1 資料與方法

1.1一般資料

選取滕州市工人醫(yī)院2019年9月至2021年8月 159例顱腦外傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查明確診斷并符合成人顱腦外傷指南定義〔6〕；②均為首次創(chuàng)傷者；③無其他免疫性疾??；④家屬配合治療且自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②孕婦及哺乳期婦女；③合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或惡性腫瘤；④伴有心、肝腎功能不全；⑤臨床資料不完整。根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M79例和觀察組80例，對照組男49例，女30例；年齡18～60歲，平均(40.58±12.34)歲；損傷原因：暴力擊傷16例，跌倒傷18例，交通事故傷30例，高空墜落傷15例；損傷類型：閉合型48例，開放型31例。觀察組男51例，女29例；年齡27～72歲，平均(44.87±10.56)歲；損傷原因：暴力擊傷17例，跌倒傷20例，交通事故傷28例，高空墜落傷15例；損傷類型：閉合型47例，開放型33例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理，包含常規(guī)宣教、生命體征監(jiān)測、呼吸道護(hù)理、體位護(hù)理、并發(fā)癥防治；同時(shí)觀察患者呼吸頻率和幅度，血壓、傷口滲血滲液監(jiān)測，引流管護(hù)理，營養(yǎng)支持，傷口護(hù)理，躁動護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施愉悅元素積極刺激聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理，具體操作如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由資歷深厚的?？浦魅吾t(yī)師、護(hù)士長各1名以及具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的5名責(zé)任護(hù)士共同建立該小組，成員均統(tǒng)一參加愉悅元素積極刺激與階段式康復(fù)護(hù)理應(yīng)用案例、核心理念、顱腦外傷?？浦R、患者護(hù)理重點(diǎn)等方面培訓(xùn)，并熟練護(hù)理步驟與護(hù)理意義。經(jīng)共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究后，采取魚骨分析圖對查閱內(nèi)容及本院案例進(jìn)行歸納總結(jié)，通過會議確立研究目的、設(shè)計(jì)思路、計(jì)劃過程和步驟，各司其職的展開工作，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2愉悅元素收集與確定〔7〕在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，將影響患者身心健康與神經(jīng)功能各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，以患者家庭背景、文化教育程度、職業(yè)類型、家庭支持度等作為信息收集重點(diǎn)，通過半結(jié)構(gòu)式談話深入了解讓患者充滿愉悅感、滿足感與自豪感的人生事件與生活信息，經(jīng)綜合分析后將愉悅元素來源歸納為個(gè)人方面、家庭方面、社會方面，以此作為后續(xù)護(hù)理依據(jù)，見表1。

表1 顱腦外傷患者愉悅元素來源

1.2.3愉悅元素積極刺激護(hù)理

主持人把甲、乙、丙與丁、戊、己分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)；把甲、乙、丙一組的甲與乙、丙分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)；把乙和丙分為不同的兩組，引導(dǎo)學(xué)生分析分類的依據(jù)，完成對三種孢子植物的分類。以此為基礎(chǔ)，在主持人的引導(dǎo)下，學(xué)生完成對3種種子植物的分類。

1.2.3.1外環(huán)境刺激 病房內(nèi)張貼積極的圖片與鼓勵(lì)性標(biāo)語，營造和諧、積極向上的病房環(huán)境，利用廣播、病房電視、病房投影儀、健康手冊、報(bào)紙等為患者普及疾病知識，進(jìn)行多形式的健康宣教。并按照六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)〔8〕的禮貌接觸、熱情介紹、詳細(xì)解釋、詢問關(guān)心、耐心解答與禮貌離開等引導(dǎo)談話方式與患者進(jìn)行深入交流，激發(fā)內(nèi)心情感意識，闡明自我需求，針對性傳遞正向情緒信心，指導(dǎo)放松訓(xùn)練、心理冥想、正念訓(xùn)練等自我調(diào)節(jié)方式，刺激患者正性思維的發(fā)展。

1.2.3.2集體刺激 愉悅元素來源：個(gè)人/社會以患者興趣愛好與個(gè)人特長為依據(jù)，組織相同愛好患者開展集體娛樂活動，如畫畫、下棋、書法展示、詩詞朗誦會、音樂欣賞會等，充分發(fā)揮患者個(gè)人優(yōu)勢，激發(fā)其自我表現(xiàn)感與積極行為意念。參加康復(fù)訓(xùn)練時(shí)通過加油手勢鼓勵(lì)患者，對于積極參加訓(xùn)練患者給予大拇指表揚(yáng)，滿足患者安全感及自尊心，增強(qiáng)患者康復(fù)意志力，強(qiáng)化患者執(zhí)行力。

1.2.3.3物質(zhì)刺激 愉悅元素來源：個(gè)人康復(fù)訓(xùn)練期間選擇小紅旗、五角星、小紅花等代表激勵(lì)性的標(biāo)記印章，小紅旗用于表揚(yáng)和鼓勵(lì)作用，五角星用于進(jìn)步時(shí)獎勵(lì)和激勵(lì)作用，小紅花則表明對康復(fù)訓(xùn)練效果的肯定。并制定相應(yīng)激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：完成日?？祻?fù)訓(xùn)練可獲得1顆五角星，完成相關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練(站立、行走、上下樓)可獲得2顆五角星，堅(jiān)持5 d完成功能康復(fù)訓(xùn)練獲得1顆小紅旗，10 d獲得3顆。每周開展一次獎勵(lì)總結(jié)交流會，統(tǒng)計(jì)患者小紅旗、五角星及小紅花數(shù)量，小紅花達(dá)到15顆以上可自由選擇獎勵(lì)禮品，小紅旗10顆以上可獎勵(lì)書籍/日用品，五角星8顆以上可獲得糖果一包等，以激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練興趣，維持治療積極性。

1.2.3.4精神刺激 愉悅元素來源：充分調(diào)動家庭的有效力量，幫助患者構(gòu)建和改善其社會支持網(wǎng)絡(luò)，培養(yǎng)自身興趣愛好和與他人交流的社會活動。同時(shí)鼓勵(lì)家屬、親友及同事等為患者提供主動性情感支持，調(diào)動和發(fā)揮家庭成員的親情關(guān)懷，幫助患者克服心理障礙，給予患者足夠的理解和關(guān)心，引導(dǎo)患者表達(dá)自身情感、宣泄情緒、訴說疑難，增強(qiáng)自我認(rèn)同感，減輕其心理精神負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者心理健康。

1.2.4階段式康復(fù)護(hù)理 根據(jù)患者病情發(fā)展階段與康復(fù)情況，結(jié)合患者年齡、病情程度、接受度制定相適宜的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練前通過健康宣教為患者講解訓(xùn)練意義，重點(diǎn)講解動作要領(lǐng)，遵循從近端到遠(yuǎn)端、大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、自健側(cè)到患側(cè)原則，活動量由少增多、循序漸進(jìn)、動作柔緩，4 w為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，見表2。

表2 階段式康復(fù)內(nèi)容

1.2.5康復(fù)延伸護(hù)理 采用契約式延伸管理模式在患者出院前與其簽訂延伸服務(wù)同意書，并發(fā)放院外健康管理手冊，內(nèi)容包含疾病知識、肢體功能保護(hù)、飲食注意、用藥指導(dǎo)、康復(fù)管理、生活行為、復(fù)查提醒等內(nèi)容。由護(hù)士每周采用電話隨訪形式對患者院外癥狀與運(yùn)動康復(fù)情況管理，著重講解堅(jiān)持鍛煉與健康生活方式的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)患者分享自我管理薄弱環(huán)節(jié)與疑難問題，護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)與解答，以促進(jìn)院外生活質(zhì)量與康復(fù)效果。

1.3觀察指標(biāo)

①采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒測定問卷(HADS)〔9〕評定患者干預(yù)前后心理狀態(tài)，該問卷共有14個(gè)條目，分為焦慮、抑郁兩個(gè)維度，總得分<7分為正常，8～10分為輕度焦慮/抑郁，11～14分為中度焦慮/抑郁，15～21分為重度焦慮/抑郁。②采用神經(jīng)功能評定表(NIHSS)〔10〕評定兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損程度，包含凝視、視野、上下肢運(yùn)動、意識水平、共濟(jì)失調(diào)、語言與感覺、忽視7個(gè)維度，評分范圍為0～42分，分值越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。③采用FMA(Fugl-Meyer)運(yùn)動功能評分法〔11〕對兩組患者干預(yù)前后肢體功能情況進(jìn)行比較，包括上肢功能(66分)、下肢功能(34分)兩部分，分值越高表明肢體功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，觀察組焦慮抑郁總得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)比較(分，

2.2兩組患者肢體功能比較

干預(yù)后，觀察組上下肢肢體功能評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肢體功能比較(分，

2.3兩組患者神經(jīng)功能比較

干預(yù)后，觀察組神經(jīng)功能缺損程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者神經(jīng)功能比較(分，

3 討論

3.1愉悅元素積極刺激護(hù)理對顱腦外傷患者術(shù)后心理狀態(tài)的影響

顱腦外傷多由墜落傷、交通事故或鈍器擊打等暴力傷害所致的創(chuàng)傷性腦部疾病，可分為閉合/開放性及原發(fā)/繼發(fā)性顱腦損傷，具有病情急迫、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的突發(fā)性和不可預(yù)測性可引起患者身心應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)、傷殘、復(fù)健等問題均為患者主要心理應(yīng)激源，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒較為嚴(yán)重〔12〕。如何明確患者心理需求，針對臨床影響因素和護(hù)理困難，實(shí)施有效且可行的護(hù)理干預(yù)能改善患者軀體與心理狀態(tài)，對提升患者遵醫(yī)行為、康復(fù)信念與治療效果具有重要作用〔13〕?！坝鋹傇亍笔侵缚墒箓€(gè)體產(chǎn)生滿足、自豪且愉悅感的期望事件或過往經(jīng)歷，醫(yī)護(hù)者可通過收集患者個(gè)體愉悅元素并利用其進(jìn)行有意識刺激與愉悅回輸，推動其心理與生理狀態(tài)的平衡，以實(shí)現(xiàn)患者心理適應(yīng)能力與心理彈性的提升，促進(jìn)個(gè)體康復(fù)信念與健康行為的產(chǎn)生〔14〕。

陳慧平和黃秋鳴〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，愉悅元素刺激療法可有效緩解顱腦外傷致慢性頭痛患者身心應(yīng)激，增強(qiáng)個(gè)體康復(fù)自我效能，且通過積極刺激可使交感神經(jīng)興奮形成良性大腦刺激，增長腦血流量，加速代謝及提升神經(jīng)細(xì)胞活性，進(jìn)而促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)和改善腦血流灌注功能，實(shí)現(xiàn)軀體與心理的雙治療效應(yīng)。本研究對顱腦外傷術(shù)后患者實(shí)施愉悅元素積極刺激護(hù)理后，觀察組患者焦慮抑郁總得分顯著低于對照組，其原因可能與愉悅元素積極刺激護(hù)理通過半結(jié)構(gòu)式訪談深入掌握和收集患者愉悅元素來源，并根據(jù)主要元素制定針對性護(hù)理對策與心理改善措施，此結(jié)果與孟娟和寇海燕〔16〕在精神分裂癥患者康復(fù)護(hù)理中的結(jié)論相似。本研究以個(gè)人、家庭、社會元素作為正性強(qiáng)化積極因子回輸于患者，實(shí)施外環(huán)境刺激、機(jī)體刺激、物質(zhì)激勵(lì)刺激與精神刺激等良性刺激內(nèi)容，提供針對性、個(gè)性化的特色心理問題疏導(dǎo)與情感宣泄服務(wù)。幫助患者提高疾病認(rèn)知，掌握情緒自我調(diào)節(jié)方式，運(yùn)用集體活動與家庭支持系統(tǒng)提升自我效能與個(gè)人價(jià)值感，在個(gè)性化愉悅元素中汲取正能量，重筑積極價(jià)值觀，進(jìn)而增強(qiáng)患者康復(fù)意志力，強(qiáng)化患者執(zhí)行力，減輕其心理精神負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者心理健康。

3.2階段式康復(fù)護(hù)理對顱腦外傷患者術(shù)后肢體運(yùn)動及神經(jīng)功能的影響

顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重組再生功能，在經(jīng)歷合理康復(fù)訓(xùn)練情況下，可促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路的再生重組，促使部分神經(jīng)功能和運(yùn)動功能重組和恢復(fù)的可能。常規(guī)護(hù)理多重視于創(chuàng)傷后的疾病基礎(chǔ)救治與護(hù)理，缺乏早期康復(fù)鍛煉意識與執(zhí)行力。階段式康復(fù)護(hù)理是以患者術(shù)后病情發(fā)展階段與實(shí)際需求為依據(jù)，制定更精準(zhǔn)與個(gè)體化的康復(fù)內(nèi)容，使患者得到強(qiáng)度適宜、內(nèi)容適宜的康復(fù)護(hù)理，獲取更有針對性的訓(xùn)練方式〔17〕。該護(hù)理將顱腦損傷患者術(shù)后分為急性期、穩(wěn)定期與康復(fù)期三階段，第一階段以維持正常新陳代謝為目標(biāo)，避免關(guān)節(jié)畸形和僵直，實(shí)施體位管理與肢體被動運(yùn)動。第二階段以促使患者建立新的傳導(dǎo)通路，在健側(cè)腦組織代償或損傷區(qū)域功能重建情況下，通過按摩、主動鍛煉、刺激療法等加快血液循環(huán)，興奮神經(jīng)肌肉組織，促使神經(jīng)功能與肢體運(yùn)動能力恢復(fù)。第三階段通過床下活動、康復(fù)臥位、被動關(guān)節(jié)活動、坐位平衡、步行和上下樓活動以及各種日常功能鍛煉，掌握神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)機(jī)，通過刺激神經(jīng)元，傳輸正常運(yùn)動模式，重復(fù)性刺激傳導(dǎo)通路，增加神經(jīng)活動靈敏性與興奮性，可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，重新建立腦側(cè)支循環(huán)，幫助神經(jīng)功能與肢體功能的整體康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組上下肢肢體功能評分均顯著高于對照組，觀察組神經(jīng)功能缺損程度明顯低于對照組，此結(jié)果與孫延菊和崔霞〔18〕研究一致，表明階段式康復(fù)護(hù)理對改善神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)神經(jīng)功能與肢體功能恢復(fù)是切實(shí)可行的，且效果顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

綜上所述，顱腦外傷術(shù)后患者肢體和神經(jīng)功能障礙程度與創(chuàng)傷程度、機(jī)體狀況以及早期康復(fù)護(hù)理密切相關(guān)，通過實(shí)施愉悅元素積極刺激聯(lián)合階段式康復(fù)護(hù)理，可顯著改善患者心理適應(yīng)力，增強(qiáng)疾病認(rèn)知與康復(fù)信念，促進(jìn)患者階段性神經(jīng)功能的改善，提高上下肢肢體運(yùn)動能力，有助于改善機(jī)體功能障礙及腦部功能。但本研究屬單中心研究，且樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，未來將繼續(xù)增加樣本量，并開展多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突