全身麻醉技術(shù)下兒童口腔治療的綜合護(hù)理

馮蕭霆 段春艷 韓陽(yáng) 黃婕

1青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院 266001；2青島市婦女兒童醫(yī)院急診科 266001

在小兒患者的口腔疾病診斷和治療過(guò)程中，由于患兒年齡小，心智發(fā)育不成熟，治療過(guò)程中主觀能動(dòng)性和主訴性較差，對(duì)疾病治療和護(hù)理操作的理解能力、接受能力和配合度都較差，患兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)抗拒治療的行為，而兒童牙科全身麻醉技術(shù)(Dental General Anesthesia，DGA)的應(yīng)用對(duì)解決患兒口腔治療中的上述問(wèn)題、緩解患兒痛苦、保證安全治療具有顯著的效果〔1〕?；純涸诼樽硐履軌蝽樌瓿煽谇患膊〉闹委?，但在治療過(guò)程中優(yōu)質(zhì)的護(hù)理也能起到重要的作用〔2〕。綜合性護(hù)理模式，是指以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將?zé)任制護(hù)理和小組護(hù)理的優(yōu)勢(shì)融合在一起，將護(hù)理程序系統(tǒng)化，即患者各方面的護(hù)理計(jì)劃都以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，制定出一套完整、全面、精?xì)的護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)整體和協(xié)調(diào)性，以保證護(hù)理服務(wù)水平〔3〕。該護(hù)理模式在我國(guó)臨床護(hù)理工作中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在對(duì)提高治療效果和患者滿意度等方面具有顯著作用〔4〕。但該護(hù)理模式在全身麻醉技術(shù)下兒童口腔治療中的影響尚未出現(xiàn)明確的報(bào)道。本文擬探討綜合護(hù)理在全身麻醉技術(shù)下兒童口腔治療中的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究采用便利抽樣的方法，選取青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院口腔科2019年2月至2021年2月收治的全身麻醉技術(shù)下行口腔治療的患兒120例作為研究對(duì)象，并按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則平均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意在全身麻醉下進(jìn)行口腔治療的患兒；②年齡3～10周歲；③患兒父母一方或雙方陪伴治療；④患兒家屬具有一定的認(rèn)知能力，初中以上文化水平，語(yǔ)言表達(dá)和溝通能力正常，有配合研究的意愿和能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有全身麻醉禁忌證或?qū)β樽硭幬镞^(guò)敏者；②合并有其他先天性疾病或全身性疾病者；③患兒合并有視力，聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙者；④有惡性高熱家族史者；⑤明確拒絕參與研究者。本次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患兒和家屬均簽署研究知情同意書(shū)。為避免干預(yù)措施的沾染，將兩組患兒安排在口腔科不同的病區(qū)。兩組患兒的性別、年齡、疾病類(lèi)型等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組患兒治療期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①治療前：護(hù)士告知患兒家屬各項(xiàng)檢查時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)家屬帶領(lǐng)患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；告知家屬術(shù)前晚10：00以后禁止患兒進(jìn)食，術(shù)前1 d準(zhǔn)確測(cè)量患兒身高、體重，以便麻醉和治療時(shí)準(zhǔn)確給藥；②治療時(shí)：為患兒建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師擺好患兒體位，術(shù)中嚴(yán)格控制輸入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化；③術(shù)后：將患兒送往麻醉恢復(fù)室、病房或監(jiān)護(hù)室，對(duì)患兒實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，患兒蘇醒后，護(hù)士告知患兒家屬飲食注意事項(xiàng)，對(duì)患兒家屬進(jìn)行常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教。試驗(yàn)組患兒在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1術(shù)前心理護(hù)理 在病室墻上張貼深受患兒喜歡的動(dòng)畫(huà)片人物畫(huà)，擺放小玩具，創(chuàng)造樂(lè)園式病房，與常規(guī)護(hù)理不同，在預(yù)約檢查和手術(shù)時(shí)由護(hù)士負(fù)責(zé)，熱情接待患兒，與患兒和家屬進(jìn)行15～20 min的術(shù)前訪談和心理引導(dǎo)，在訪談過(guò)程中，可通過(guò)微笑、撫摸、擁抱，運(yùn)用兒童語(yǔ)言對(duì)患兒進(jìn)行言語(yǔ)夸獎(jiǎng)等減輕患兒對(duì)護(hù)士的恐懼，積極引導(dǎo)患兒講話交流，了解其興趣和個(gè)性，通過(guò)搭積木，做簡(jiǎn)單的小游戲等建立護(hù)患關(guān)系。術(shù)前通過(guò)照片、視頻等向患兒和家屬展示檢查、治療的相關(guān)環(huán)境和設(shè)備等，幫助患兒和家屬熟悉環(huán)境，進(jìn)行操作時(shí)首先耐心向患兒和家屬做解釋工作，向患兒和家屬講解和親自示范部分檢查的無(wú)創(chuàng)性和無(wú)痛性，減輕和消除患兒的恐懼。

1.2.2術(shù)前認(rèn)知干預(yù) 術(shù)前耐心向患兒家屬講解手術(shù)目的、大致流程、預(yù)后效果及相關(guān)的注意事項(xiàng)等，向患兒家屬播放麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒流程的視頻，讓家屬更加直觀地了解麻醉技術(shù)和手術(shù)相關(guān)環(huán)境。向患兒家屬講解全身麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，如減少患兒抵觸行為和心理陰影，全麻下治療效率較快、安全性高，也可向患兒家屬講解成功案例，對(duì)比以往臨床中的治療數(shù)據(jù)，消除家屬心中疑慮。

1.2.3麻醉前后家長(zhǎng)陪同 安排家長(zhǎng)在患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)全程陪同，指導(dǎo)家長(zhǎng)有效安撫患兒情緒，對(duì)患兒進(jìn)行誘導(dǎo)性鼓勵(lì)?；純郝樽硖K醒期同樣安排家長(zhǎng)全程陪同，與護(hù)士共同觀察患兒是否有躁動(dòng)?；純撼霈F(xiàn)煩躁和哭鬧等情緒時(shí)指導(dǎo)家屬及時(shí)安撫，避免針管脫落和意外墜床。針對(duì)無(wú)煩躁和哭鬧表現(xiàn)的患兒選擇不觸碰等待清醒的方法，減少對(duì)患兒的打擾。

1.2.4術(shù)后快速康復(fù) 術(shù)后患兒麻醉清醒后若無(wú)不適可根據(jù)其個(gè)人選擇采取舒適體位，意識(shí)完全清醒后鼓勵(lì)患兒盡早開(kāi)口進(jìn)食水，先從溫開(kāi)水開(kāi)始，逐漸向流質(zhì)、半流質(zhì)清淡飲食過(guò)渡。鼓勵(lì)患兒多飲水保持口腔清潔，引導(dǎo)患兒多與其他小病友一起活動(dòng)，但需避免患兒?jiǎn)为?dú)活動(dòng)，告知患兒避免吸吮和摳咬治療部位周?chē)能浗M織。針對(duì)術(shù)后疼痛感覺(jué)顯著的患兒，可指導(dǎo)家屬通過(guò)與患兒玩游戲，播放喜歡的動(dòng)畫(huà)片等方式轉(zhuǎn)移患兒對(duì)疼痛的注意力，針對(duì)疼痛難忍的患兒遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)。

1.2.5術(shù)后健康宣教 ①飲食宣教：術(shù)后指導(dǎo)患兒家屬為患兒提供合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，督促患兒日常多飲水，控制和減少患兒糖分含量高、甜飲料以及黏性較高的食物的攝入，多為患兒制作粗糧和粗纖維食物，加強(qiáng)牙齒自潔，減少口腔殘留物積聚。②口腔衛(wèi)生：告知家屬每天督促并協(xié)助患兒進(jìn)食后用清水漱口，定期用棉棒或濕紗布全面清潔口腔，教導(dǎo)患兒正確的刷牙方式，如豎刷法和顫抖式，每次刷牙時(shí)間控制在3 min，選擇含氟牙膏但需注意每次刷牙的牙膏量為豌豆大小，對(duì)刷牙表現(xiàn)較好的患兒多鼓勵(lì)表?yè)P(yáng)以培養(yǎng)患兒刷牙興趣，告知患兒家屬口腔疾病的治療并不能一勞永逸，以及家長(zhǎng)的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)患兒有重要影響。③定期復(fù)查：護(hù)理人員向患兒家屬?gòu)?qiáng)調(diào)口腔疾病的發(fā)生發(fā)展和定期進(jìn)行口腔檢查以及專(zhuān)業(yè)清潔的重要性，告知患兒家屬術(shù)后每次復(fù)查的時(shí)間，術(shù)后第3天對(duì)患兒家庭進(jìn)行電話隨訪，了解患兒術(shù)后3 d內(nèi)有無(wú)異常情況發(fā)生，詢問(wèn)患兒口腔衛(wèi)生保持情況，再次對(duì)患兒家屬?gòu)?qiáng)化健康教育，在每次復(fù)查前3 d對(duì)患兒家屬進(jìn)行電話提醒，告知其復(fù)查時(shí)間、地點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1畏懼 選用盧佳璇等〔5〕研制的中文版兒童畏懼調(diào)查表-牙科分量表(Children's Fear Survey Schedule-Dental Subscale,CFSS-DS)在術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中對(duì)患兒進(jìn)行調(diào)查。該量表共15個(gè)條目，每個(gè)條目從“一點(diǎn)都不害怕”到“非常害怕”依次計(jì)1～5分，得分越高，表明患者畏懼焦慮心理越嚴(yán)重。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.879，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.612～0.768，有較好的信度。

1.3.2治療依從性 選用Frankl治療依從性量表〔6〕和Houpt行為量表〔7〕在術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中對(duì)患兒治療依從性進(jìn)行評(píng)估。Frankl治療依從性量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時(shí)拒絕/痛苦為1分，治療時(shí)不合作/不情愿為2分，治療時(shí)合作但冷漠為3分，治療時(shí)主動(dòng)合作且享受為4分。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.913，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.527～0.736，有較好的信度。Houpt行為量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：治療時(shí)完全無(wú)法進(jìn)行或失敗為1分，治療時(shí)經(jīng)常被打斷且部分完成為2分，治療時(shí)偶爾被打斷但最終完成為3分，治療中雖然困難但不間斷且最終完成為4分，治療中有輕微抵抗但不影響為5分，治療順利沒(méi)有反抗為6分。兩個(gè)量表均為得分越高，表明患兒依從性越好。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.885，特質(zhì)Cronbach α系數(shù)為0.613～0.812，有較好的信度。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)情況 對(duì)比兩組患兒術(shù)后躁動(dòng)、嗜睡、惡心嘔吐、咽喉疼痛、食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后牙痛持續(xù)時(shí)間。

1.3.4護(hù)理滿意度 本次研究自行設(shè)計(jì)牙科小兒患者和家屬護(hù)理滿意度調(diào)查表，于患兒和家屬離院時(shí)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、院外延伸護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、健康教育5個(gè)維度，每個(gè)維度采用10級(jí)評(píng)分(1～10分)，得分越高，表明患兒和家屬對(duì)護(hù)理工作越滿意。

1.3.5隨診率 統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的復(fù)診率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療畏懼評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中的CFSS-DS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療畏懼評(píng)分比較(分，

2.2兩組患兒治療依從性評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中的Frankl評(píng)分和Houpt評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療依從性評(píng)分比較(分，

2.3兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后牙痛持續(xù)時(shí)間也明顯短于對(duì)照組，各指標(biāo)對(duì)比組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4兩組患兒及家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較

試驗(yàn)組患兒和家屬各方面護(hù)理工作滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒及家屬護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分，

2.5兩組患兒術(shù)后隨診率比較

試驗(yàn)組患兒術(shù)后1 w、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的隨診率均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒術(shù)后隨診率比較〔n(%)〕

3 討論

小兒患者由于年齡較小，心智發(fā)育不成熟、認(rèn)知有限，在臨床治療中往往具有較差的依從性，而且也不能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚地表達(dá)疾病癥狀和感受，因此，對(duì)治療效果也會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自身責(zé)任，對(duì)患兒進(jìn)行全面的干預(yù)來(lái)提高護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)患兒配合治療護(hù)理工作。

醫(yī)療恐懼是小兒患兒普遍存在的心理反應(yīng)。嚴(yán)重的醫(yī)療恐懼導(dǎo)致了患兒不能很好地配合治療工作。而作為與患兒接觸最多的醫(yī)療人員，護(hù)士給患兒的護(hù)理體驗(yàn)和服務(wù)水平對(duì)患兒的治療心理和依從性十分重要。趙瑩和林曉萍〔8〕研究指出，兒童牙科畏懼癥在小兒牙科治療中發(fā)生率極高，與患兒的無(wú)知、不良治療經(jīng)歷、家長(zhǎng)教育等因素有很大關(guān)系。綜合護(hù)理模式目前在臨床中的開(kāi)展和應(yīng)用較廣，與常規(guī)護(hù)理的不同之處在于，綜合護(hù)理更加全面細(xì)致，更加關(guān)注對(duì)患者和家屬心理護(hù)理，認(rèn)知干預(yù)和健康指導(dǎo)等，而不僅僅是對(duì)癥護(hù)理和遵醫(yī)囑護(hù)理，因此能夠發(fā)揮更高的護(hù)理效果。李星慧等〔9〕研究顯示，對(duì)小兒患者進(jìn)行綜合干預(yù)，通過(guò)改善病房環(huán)境，加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)家長(zhǎng)全程陪護(hù)等措施可有效減輕其醫(yī)療恐懼，這一結(jié)論在本次研究中也得到證實(shí)。許瓊等〔10〕對(duì)小兒癲癇患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)后顯示，該模式對(duì)提高患兒遵醫(yī)用藥的依從率，降低發(fā)病次數(shù)，提高治療效果和改善患兒家屬不良情緒等方面均具有顯著的效果。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒經(jīng)過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)后，患兒治療畏懼評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療依從性評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果表明，綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)減輕全麻口腔治療患兒治療恐懼和提高其治療依從性具有顯著效果。在臨床常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員由于工作繁忙常常會(huì)忽略對(duì)患者的心理干預(yù)，而對(duì)于小兒患者，部分護(hù)理人員可能認(rèn)為其心智不成熟，心理干預(yù)也不會(huì)發(fā)揮效果，因此也常常會(huì)忽視對(duì)患兒的心理引導(dǎo)。而在本次研究中，通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，護(hù)士通過(guò)與患兒的友好接觸和耐心安慰建立了良好的護(hù)患關(guān)系，從而減輕了患兒對(duì)醫(yī)療人員和醫(yī)療環(huán)境的恐懼，再結(jié)合家長(zhǎng)的認(rèn)知干預(yù)和指導(dǎo)家長(zhǎng)陪同患兒充分取得了家屬的支持，從而間接提高了患兒的依從性。周鳳等〔11〕研究指出，與單純強(qiáng)制束縛下治療相比，全麻下口腔治療效率和效果更顯著。但趙金等〔12〕相關(guān)研究指出，受家庭收入、家長(zhǎng)文化背景，就診經(jīng)歷和對(duì)全身麻醉認(rèn)知不足的影響，臨床中患兒家長(zhǎng)對(duì)全身麻醉下口腔疾病治療的接受度有待提高，而大多家長(zhǎng)對(duì)該技術(shù)的不接受主要是對(duì)其沒(méi)有科學(xué)的認(rèn)識(shí)。而本次研究通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，詳細(xì)講解了全麻技術(shù)的安全性，對(duì)患兒的影響及其治療效果等，消除了患兒家長(zhǎng)對(duì)該技術(shù)的顧慮，從而取得了患兒家長(zhǎng)的充分支持和配合。作為患兒最密切的陪伴者，護(hù)士在有了家屬的支持后，護(hù)理工作更容易開(kāi)展，也更有利于提升患兒的治療依從性。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒經(jīng)過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)，患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這表明綜合性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患兒的術(shù)后康復(fù)，這一結(jié)果與穆惠娣〔13〕的相關(guān)研究結(jié)果一致。在本次研究的綜合性護(hù)理方案中，對(duì)患兒進(jìn)行了快速康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)家屬引導(dǎo)患兒術(shù)后盡早進(jìn)食水和進(jìn)行活動(dòng)，從而促進(jìn)了患兒盡快康復(fù)。此外，在心理護(hù)理和認(rèn)知干預(yù)的配合下，患兒治療護(hù)理依從性大大提升，因此治療和護(hù)理措施的開(kāi)展更加順利有效，這也有利患兒術(shù)后的康復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)，患兒和家屬護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組。在傳統(tǒng)護(hù)理工作中，患者是護(hù)士的主要護(hù)理對(duì)象，而本次研究通過(guò)綜合護(hù)理，將患兒家屬作為了護(hù)理工作實(shí)施的重要參與者，因此，在家屬的支持和引導(dǎo)下，護(hù)士與患兒的溝通也會(huì)更加方便有效，同時(shí)讓患兒家屬在科學(xué)認(rèn)知和極大認(rèn)可疾病治療方案的前提下充分參與到患兒的護(hù)理工作中，在患兒離院前還對(duì)其家屬進(jìn)行了全面的健康教育，這也提升了患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度〔14〕。張惠芳等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)兒童口腔疾病就診率和復(fù)診率都相對(duì)較低，這與患兒口腔疾病嚴(yán)重情況和家長(zhǎng)的重視度有很大關(guān)系。本次研究在制定的綜合性護(hù)理方案中，對(duì)患兒家屬進(jìn)行了全面健康教育，不僅指導(dǎo)了患兒家屬如何在離院后保持患兒健康行為，還向家長(zhǎng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了定期復(fù)查和定期口腔清潔對(duì)患兒健康成長(zhǎng)的重要性，因此提高了家長(zhǎng)對(duì)患兒口腔健康的重視，進(jìn)而促進(jìn)了患兒隨診率的提升。此外，本次研究通過(guò)綜合性護(hù)理方案大大提升了患兒及家長(zhǎng)的護(hù)理滿意度，讓患兒和家屬有一個(gè)良好的治療體驗(yàn)，從而提高了患兒家屬對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可，也能夠間接提升患兒的隨診率。

綜上所述，對(duì)在全身麻醉技術(shù)進(jìn)行口腔治療的兒童患者進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患兒治療畏懼心理，提高患兒治療依從性，減少患兒術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后盡快恢復(fù)，還能夠提高患兒和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提升患兒術(shù)后隨診率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突