2012-2020年某三甲醫(yī)院鏈球菌屬的分布及耐藥性分析*

鄧懋清,劉 輝,肖 婷,鄭小鳳,陳麗萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建龍巖 364000

鏈球菌屬細(xì)菌種類(lèi)多,廣泛存在于自然界和人體的呼吸道、消化道等處,大多數(shù)為正常菌群。致病性鏈球菌可引起人類(lèi)多種化膿性炎癥、毒素性疾病和超敏反應(yīng)性疾病。了解鏈球菌屬不同細(xì)菌的分布特點(diǎn),及時(shí)、準(zhǔn)確掌握其耐藥情況,對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、有效控制感染性疾病具有重要意義。本研究對(duì)2012-2020年本院臨床分離的2 365株鏈球菌的分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 2012-2020年在本院門(mén)診和住院患者各類(lèi)合格標(biāo)本培養(yǎng)中分離出的鏈球菌共2 365株,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2儀器與試劑 Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及配套的鏈球菌鑒定/藥敏卡(美國(guó)BD公司)、Versa TREK血培養(yǎng)儀(美國(guó)賽默飛公司)、各種分離培養(yǎng)基(鄭州安圖生物股份有限公司)。

1.3菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)方法 按照文獻(xiàn)[1]進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和分離。采用Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn),藥敏結(jié)果采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2020年版標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853,來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布及標(biāo)本來(lái)源 在2 365株鏈球菌中,門(mén)診和住院患者分別為580株和1 785株,分離率較高的依次為肺炎鏈球菌(SPN)、無(wú)乳鏈球菌(SGC)、咽峽炎鏈球菌(SAN)、星座鏈球菌(SCT)、緩癥鏈球菌(SMT)、少酸鏈球菌(SAD)和化膿性鏈球菌(SPY)。住院患者鏈球菌的菌株數(shù)要高于門(mén)診，住院SPN和門(mén)診SGC菌株數(shù)較高。主要鏈球菌的臨床分布情況見(jiàn)表1。這些菌株主要分布的科室為產(chǎn)科371株、呼吸內(nèi)科216株、神經(jīng)外科184株、胃腸外科139株、婦科118株、兒科116株、新生兒科100株等。呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科的SPN分離率較高,產(chǎn)科、婦科以SGC為主要病原菌,SAN和SCT在胃腸外科最為常見(jiàn)。標(biāo)本主要來(lái)自痰(33.9%)、傷口膿液(19.2%)、生殖道分泌物(19.0%)、血(14.6%)、尿(6.9%)等,其中痰中SPN分離率最高,生殖道分泌物中分離率最高為SGC,傷口膿液中SAN和SCT分離率較高,血中SMT、SAD和SPY分離率較高。

2.2鏈球菌分離特點(diǎn) SPN在兒童(<14歲)和老年人(>60歲)的分離率分別分14.2%、56.4%;冬季分離率最高(31.3%),其次是春季(26.0%),其他鏈球菌無(wú)明顯的年齡和季節(jié)性特點(diǎn)。SPN的分離率2015年后有所下降;SGC從2012年開(kāi)始分離率不斷攀升，至2017年達(dá)到最高的54.9%后逐漸降低，2020年又略有升高;SAN和SCT的分離率相對(duì)平穩(wěn)，分別保持約8.1%、5.3%。

表1 主要鏈球菌的臨床分布情況

2.3主要鏈球菌的藥敏結(jié)果

2.3.1SPN藥敏結(jié)果 835株SPN分離自非腦脊液標(biāo)本,其中分離自成人799株,分離自?xún)和?6株,成人分離株對(duì)青霉素的敏感率為57.6%,高于兒童的42.9%,對(duì)喹諾酮類(lèi)、氯霉素敏感率較高,未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥,見(jiàn)表2。2012-2020年SPN對(duì)青霉素的耐藥率依次為3.6%、0.0%、1.5%、11.7%、3.0%、14.9%、7.9%、10.8%、15.9%。2012-2020年SPN對(duì)青霉素的耐藥率呈曲折上升趨勢(shì)，2018-2020年耐藥率更是連續(xù)升高。

2.3.2SGC和SPY藥敏結(jié)果 SGC和SPY對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率較高,對(duì)其他抗菌藥物均較敏感,SGC對(duì)左氧氟沙星、氯霉素的耐藥率要明顯高于SPY,見(jiàn)表3。

表2 兒童和成人患者SPN分離自非腦脊液標(biāo)本分離株的藥敏結(jié)果(%)

續(xù)表2 兒童和成人患者SPN分離自非腦脊液標(biāo)本分離株的藥敏結(jié)果(%)

2.3.3主要草綠色鏈球菌藥敏結(jié)果 4種草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率較高,對(duì)阿莫西林、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素100.0%敏感,SMT和SAD分別對(duì)紅霉素、四環(huán)素的耐藥率較高,見(jiàn)表4。

表3 SGC和SPY對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表4 主要草綠色鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

2012-2020年本院臨床送檢的各類(lèi)合格標(biāo)本中共檢出2 365株鏈球菌,前7位依次是SPN、SGC、SAN、SCT、SMT、SAD和SPY。住院患者鏈球菌的菌株數(shù)要高于門(mén)診,住院SPN和門(mén)診SGC菌株數(shù)較高。其中SPN和SGC的分離率較高,提示本院鏈球菌引起的感染以SPN和SGC為主。標(biāo)本主要來(lái)源于痰、傷口膿液、生殖道分泌物及血液等。在不同標(biāo)本中,鏈球菌的分布呈現(xiàn)顯著差異,SPN是痰、血和腦脊液的最主要分離菌;SGC在生殖道分泌物、尿和傷口膿液的分離率較高;SPY在血、傷口膿液和生殖道分泌物中分離率較高;SAN、SCT、SMT、SAD多分離自血、尿、傷口膿液和胸、腹腔積液。

SPN可引起大葉性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等,免疫力低者還易發(fā)生侵襲性感染引發(fā)血流感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,后遺癥和病死率明顯增加[2]。兒童及老年人是其主要易感人群,但隨著疫苗的推廣使用,兒童SPN的感染率呈下降趨勢(shì)[3]。本研究中,SPN分離率高居首位,主要來(lái)自痰、血和腦脊液,且主要分布在呼吸內(nèi)科,表明本院SPN主要通過(guò)呼吸道侵入機(jī)體。老年人SPN分離率遠(yuǎn)高于兒童,可能與本院為綜合性三甲醫(yī)院重癥老年患者多,兒科、新生兒科標(biāo)本送檢率低及患兒標(biāo)本不合格率高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),SPN對(duì)青霉素的耐藥率呈上升趨勢(shì),特別是近3年連續(xù)升高,與李耘等[4]報(bào)道的結(jié)果相符，但高于2014-2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告水平[5],青霉素長(zhǎng)時(shí)間作為治療SPN的經(jīng)驗(yàn)用藥并廣泛使用,容易導(dǎo)致青霉素結(jié)合蛋白突變導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生[6]。有研究報(bào)道,對(duì)于自動(dòng)化儀器檢出的青霉素不敏感SPN宜采用E試驗(yàn)法進(jìn)行復(fù)核,以避免出現(xiàn)假耐藥,值得關(guān)注[7]。本研究中美羅培南的耐藥率高于文獻(xiàn)[8]報(bào)道的結(jié)果,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)此類(lèi)藥物的管控,盡量減少使用的頻率。兒童株的頭孢類(lèi)和美羅培南耐藥率低于成人株,可能與不同科室醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)。SPN對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素呈較高水平耐藥,對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、氯霉素的敏感率較高,未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥,與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的結(jié)果相同。在使用喹諾酮類(lèi)藥物和氯霉素治療時(shí)應(yīng)注意兒童的用藥安全,利奈唑胺和萬(wàn)古霉素可考慮作為重癥患者的經(jīng)驗(yàn)用藥。

隨著我國(guó)開(kāi)放二、三孩生育政策及產(chǎn)前SGC篩查的大力推廣,本院SGC的分離率逐年不斷增多,2017年達(dá)到頂峰后下降,2020年又略有升高。SGC主要分離自孕婦的泌尿生殖道,導(dǎo)致新生兒敗血癥和腦膜炎,對(duì)成人侵襲力較弱,是成人子宮內(nèi)膜炎、尿路感染的重要病原菌[9]。青霉素仍是預(yù)防和治療SGC感染的最佳選擇,對(duì)青霉素過(guò)敏可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用頭孢唑啉或克林霉素等敏感的抗菌藥物,但治療SGC菌尿,不建議使用克林霉素[10]。SGC對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為27.9%,低于文獻(xiàn)[11]報(bào)道的結(jié)果,可能與喹諾酮類(lèi)藥物常用來(lái)治療尿路感染有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)喹諾酮主要耐藥基因?yàn)閜arC和gyrA[12]。SPY是致病力最強(qiáng)的一種鏈球菌,能產(chǎn)生多種毒素和酶等致病因子,可引起急性咽炎、扁桃體炎、皮膚軟組織感染、青春前期女童外陰陰道感染,也可導(dǎo)致敗血癥、壞死性筋膜炎和鏈球菌中毒性休克等嚴(yán)重的侵襲性感染。本院SPY主要分離于血、傷口膿液和生殖道分泌物,但分離率較低。對(duì)SPY感染的治療,青霉素等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物敏感率為100.0%,有研究報(bào)道β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物起效快于萬(wàn)古霉素,對(duì)于重癥感染的救治,β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物應(yīng)為首選用藥[13]。

SAN、SCT、SMT和SAD是本院最常見(jiàn)的4種草綠色鏈球菌,其中SAN和SCT的分離率較高,主要來(lái)源于傷口膿液、血、尿和胸腔積液,SMT和SAD主要來(lái)源于血、尿和腹腔積液。草綠色鏈球菌是一種條件致病菌,當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起全身各個(gè)組織器官的化膿性感染,如感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染、胸腹腔感染等。草綠色鏈球菌在無(wú)菌體液中分離較多，林志航等[14]認(rèn)為從人體標(biāo)本中分離出咽峽炎鏈球菌組細(xì)菌時(shí)應(yīng)將其視為真正的致病菌,但陳灝珠等[15]報(bào)道在血培養(yǎng)中僅21%草綠色鏈球菌具有臨床意義。一般情況下,在尿和痰標(biāo)本中分離出草綠色鏈球菌無(wú)致病性或不具有臨床意義,但有研究報(bào)道草綠色鏈球菌是尿路感染的重要病原菌[16]。對(duì)各類(lèi)標(biāo)本特別是痰、尿、傷口膿液中培養(yǎng)出鏈球菌,臨床和實(shí)驗(yàn)室應(yīng)注意排除污染菌,可根據(jù)標(biāo)本的涂片、常規(guī)檢查和生化結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)來(lái)判斷是否為致病菌。SMT和SAD對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)更高,與CHUN等[17]研究結(jié)果相同,但明顯高于文獻(xiàn)[11]報(bào)道的結(jié)果,姚秋菊等[18]報(bào)道SMT比草綠色鏈球菌更容易產(chǎn)生耐藥性,對(duì)青霉素的耐藥率也逐年升高,并發(fā)現(xiàn)對(duì)阿莫西林、喹諾酮類(lèi)甚至萬(wàn)古霉素耐藥,應(yīng)引起重視。本研究尚未利用分子生物學(xué)方法對(duì)鏈球菌屬進(jìn)行研究,存在一定的局限性,后續(xù)將分析患者鏈球菌的血清型和基因型,以期找到更高效的預(yù)防和診治措施。

綜上所述,鏈球菌屬的細(xì)菌種類(lèi)多,致病性、感染部位及科室分布各不相同,對(duì)抗菌藥物的敏感性也存在差異。臨床需結(jié)合患者的癥狀、體征和其他檢查來(lái)綜合判斷是否為致病菌,治療時(shí)應(yīng)依據(jù)本地區(qū)的病原菌分布及耐藥特征選擇合理的抗感染方案,避免多重耐藥菌株的產(chǎn)生。