基層社區(qū)衛(wèi)生“三化”管理路徑在促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展中的應(yīng)用

李 清,張 鋒 △,宋金波

1.上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201112；2.上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療管理中心，上海 201199

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要部分[1]，自2016年6月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，全國(guó)開(kāi)展實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，截至2017年底，全國(guó)95%以上城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約工作，常住人口簽約率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群簽約率超過(guò)65%[2]。然而我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也存在一些問(wèn)題：虛假簽約、簽而不約、簽約服務(wù)滯后、簽約服務(wù)滿意度偏低等現(xiàn)象[3-4]。面臨人民健康不斷發(fā)展需求，以及國(guó)家提出社區(qū)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的要求，以打造整合型、高品質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)體系為目標(biāo)，在持續(xù)做好社區(qū)疫情防控同時(shí)，需優(yōu)化基層建設(shè)，推進(jìn)有效簽約、做實(shí)有效服務(wù)、加強(qiáng)有效管理，做實(shí)做優(yōu)簽約服務(wù)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)，如何引導(dǎo)家庭醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量簽約服務(wù)迫在眉睫[5-7]。

1 資料與方法

1.1一般資料 上海市閔行區(qū)浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2018年5月成立，2020年常住人口約11萬(wàn)，目前設(shè)有1個(gè)中心，1個(gè)門(mén)診部，6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，5個(gè)家庭醫(yī)生工作室。為促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合本中心實(shí)際情況，自2020年開(kāi)展“三化”管理路徑，“三化”管理包括精細(xì)化管理、數(shù)字化管理、科學(xué)化管理。

1.2“三化”管理路徑

1.2.1精細(xì)化管理 對(duì)標(biāo)市、區(qū)級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療業(yè)務(wù)管理依據(jù)：關(guān)于印發(fā)《本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)(2020版)》的通知(滬衛(wèi)基層便函〔2020〕25號(hào))并形成上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革APP平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為市綜改APP)、關(guān)于印發(fā)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)(2020年度)》的通知(滬衛(wèi)基層便函〔2021〕4號(hào))、關(guān)于印發(fā)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)(2019版)》的通知(滬衛(wèi)辦基層〔2019〕14號(hào))、《2020 年閔行區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)綜合目標(biāo)管理考核方案》、關(guān)于印發(fā)《2020年度閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算編制管理依據(jù)》的通知(閔衛(wèi)醫(yī)政〔2020〕4 號(hào))中指標(biāo)要求；醫(yī)療質(zhì)量管理依據(jù)：“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”中考核指標(biāo)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南》(2019版)、上海市全科質(zhì)控、閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療質(zhì)量考核，以考核標(biāo)準(zhǔn)為抓手，制定家庭醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)、管理方案及工作清單。

1.2.2數(shù)字化管理 運(yùn)用市綜改APP、閔行區(qū)公立醫(yī)院管理平臺(tái)、互聯(lián)互通互認(rèn)數(shù)據(jù)平臺(tái)、家庭醫(yī)生管費(fèi)用軟件、閔行區(qū)前置審方平臺(tái)、電子檔案管理，體現(xiàn)數(shù)字化管理模式。

1.2.3科學(xué)化管理 依考核要求，分析重點(diǎn)工作、短板問(wèn)題，落實(shí)院科二級(jí)管理；在項(xiàng)目推進(jìn)方式上運(yùn)用清單化管理，落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；在管理方法上，運(yùn)用PDCA管理模式，即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查) 和 Act(處理)，把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決，實(shí)施質(zhì)控、檢查問(wèn)題、落實(shí)整改，追蹤效果。

1.3研究方法 2019年1-12月本社區(qū)采用常規(guī)管理模式為對(duì)照組；2020年1-12月本社區(qū)采用“三化”管理模式為觀察組。比較兩組市綜改APP得分、簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)應(yīng)率、醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo)和家庭醫(yī)生簽約滿意度，以及不同管理模式下本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核情況。

1.3.1市綜改APP評(píng)分 市綜改APP數(shù)據(jù)是經(jīng)上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)采集，其指標(biāo)包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)：簽約覆蓋、就診流向、頻次費(fèi)用、健康管理、運(yùn)行機(jī)制和信息化支撐，本次分析兩組研究簽約覆蓋率、就診流向率、頻次費(fèi)用、健康管理(高血壓及糖尿病有效管理率)的變化。

1.3.2簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)應(yīng)率和醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo) 對(duì)應(yīng)率包括簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延方率；醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括門(mén)急診總就診、門(mén)急診藥品比例、門(mén)急診月均藥費(fèi)、復(fù)診率、抗菌藥物使用率、注射藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用率。

1.3.3上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)績(jī)效考核檔次：A檔為≥85分；B檔為75～<85分；C檔為60～<75分；D檔為<60分。

1.3.4家庭醫(yī)生簽約滿意度 每月對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)加入滿意度測(cè)評(píng)，其內(nèi)容包括是否知曉簽約、對(duì)簽約家庭醫(yī)生知曉率、享受簽約服務(wù)內(nèi)容知曉率、簽約醫(yī)院知曉率、簽約居民滿意度五類(lèi)。

1.3.5數(shù)字化管理 運(yùn)用電子檔案系統(tǒng)(為企事業(yè)單位的檔案現(xiàn)代化管理提供完整的解決方案的系統(tǒng))、定期梳理簽約信息、平臺(tái)設(shè)置前置審方系統(tǒng)(先軟件、后人工，先審核、再繳費(fèi)的工作模式)、互聯(lián)互通互認(rèn)數(shù)據(jù)平臺(tái)和家庭醫(yī)生管費(fèi)用軟件等數(shù)字化管理。

2 結(jié) 果

2.1兩組市屬排名和市綜改APP得分的比較 觀察組市屬排名較對(duì)照組明顯靠前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組市綜改APP得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組簽約覆蓋率、就診流向率和健康管理與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組市屬排名、市綜改APP得分及部分重點(diǎn)指標(biāo)的比較

組別頻次費(fèi)用本社區(qū)居民人月均累計(jì)就診(人次)簽約居民人均累計(jì)就診(人次)本社區(qū)居民人月均累計(jì)門(mén)診費(fèi)用(元)簽約居民人月均累計(jì)門(mén)診費(fèi)用(元)健康管理簽約高血壓管理對(duì)象血壓有效控制率(%)簽約糖尿病管理對(duì)象血糖有效控制率(%)觀察組0.89±0.171.15±0.17268.53±3.06356.12±4.2997.95±1.7664.12±2.12對(duì)照組0.92±0.111.17±0.14272.85±2.35357.48±3.7693.71±1.2146.14±3.42t0.6630.4065.0071.0668.87819.894P0.5120.687<0.050.293<0.05<0.05

2.2兩組簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)應(yīng)率比較 觀察組簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生門(mén)診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延方率較對(duì)照組明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)應(yīng)率比較

2.3兩組醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo)比較 觀察組門(mén)急診藥品比例、抗菌藥物使用率較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組門(mén)急診月均藥費(fèi)、復(fù)診率、抗菌藥物費(fèi)用率、注射藥物使用率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4不同管理模式下本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核情況比較 “三化”管理模式下本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核的A檔率明顯高于常規(guī)管理模式下其A檔率(P<0.05)，而“三化”管理模式下本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核的B檔和C檔率明顯低于常規(guī)管理模式下其B檔和C檔率(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5兩組本中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度比較 觀察組對(duì)簽約家庭醫(yī)生知曉率、享受簽約服務(wù)內(nèi)容知曉率、簽約醫(yī)院知曉率和簽約居民滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，但觀察組二、三級(jí)醫(yī)院簽約知曉率仍不高，需加大這方面宣傳引導(dǎo)。見(jiàn)表5。

表3 兩組醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量指標(biāo)比較

表4 不同管理模式下本社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核情況比較(%)

表5 兩組家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度調(diào)查情況

2.6兩組數(shù)字化管理使用情況比較 兩組同時(shí)使用了運(yùn)用電子檔案系統(tǒng)，定期梳理簽約信息。觀察組在此基礎(chǔ)上采用了數(shù)字化管理，比如平臺(tái)設(shè)置前置審方系統(tǒng)、互聯(lián)互通互認(rèn)數(shù)據(jù)平臺(tái)和家庭醫(yī)生管費(fèi)用軟件。

3 討 論

社區(qū)衛(wèi)生工作繁雜，加上疫情防控嚴(yán)峻，基層社區(qū)衛(wèi)生管理人員工作壓力大，常局限于處理緊急臨時(shí)任務(wù)，疏忽對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管及醫(yī)療服務(wù)提升。家庭醫(yī)生是居民健康的“守門(mén)人”，但現(xiàn)實(shí)常出現(xiàn)“簽而不約、少約”、簽約服務(wù)形式單一、簽約服務(wù)滿意度偏低等現(xiàn)象[8]，與居民日益增長(zhǎng)的健康需求相違背。如何引導(dǎo)家庭醫(yī)生開(kāi)展高質(zhì)量簽約服務(wù)，做實(shí)做優(yōu)簽約服務(wù)，提升基層簽約服務(wù)管理水平，是迫在眉睫的問(wèn)題[9]。

本社區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，運(yùn)用“三化”管理，多角度提升簽約服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)人群簽約率、常住人口簽約率、“1+1+1”簽約組合內(nèi)就診率、簽約社區(qū)就診率、簽約高血壓管理對(duì)象血壓有效控制率、簽約糖尿病管理對(duì)象血糖有效控制率均有明顯提升[10]。簽約服務(wù)有效對(duì)應(yīng)率方面：簽約居民家庭醫(yī)生就診率、家庭醫(yī)生簽約居民就診率、簽約居民家庭醫(yī)生延方率也是明顯提升，得分率在閔行區(qū)名列前茅，充分體現(xiàn)“三化”管理能夠有效提升家庭醫(yī)生簽約及履行“簽而有約”職責(zé)[11]。

通過(guò)“三化”管理，深挖服務(wù)供給需求，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)加入中醫(yī)、康復(fù)、口腔、心理醫(yī)師、公共衛(wèi)生等醫(yī)生，滿足居民不同的健康需求[12]；家庭醫(yī)生開(kāi)具長(zhǎng)處方、延伸處方滿足簽約居民基本藥物需求；社區(qū)開(kāi)展專(zhuān)科專(zhuān)病、家庭病床、安寧療護(hù)、社區(qū)康復(fù)，豐富服務(wù)模式[13]，家庭醫(yī)生工作室延伸至社區(qū)、養(yǎng)老院、學(xué)校、企事業(yè)單位擴(kuò)大開(kāi)展簽約服務(wù)。通過(guò)拓展服務(wù)模式，改變既往服務(wù)模式單一，服務(wù)能級(jí)不斷提升[14]。

為激勵(lì)家庭醫(yī)生工作積極性，根據(jù)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)(2019版)》指標(biāo)列入家庭醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)內(nèi)，讓家庭醫(yī)生由被動(dòng)工作改為主動(dòng)工作[15]。本研究顯示，觀察組社區(qū)家庭醫(yī)生考核A檔率與對(duì)照組比較出現(xiàn)明顯提升，說(shuō)明家庭醫(yī)生工作積極性出現(xiàn)了明顯提高。

本中心加強(qiáng)信息化管理，運(yùn)用市綜改APP、閔行區(qū)公立醫(yī)院管理平臺(tái)、互聯(lián)互通互認(rèn)數(shù)據(jù)平臺(tái)、家庭醫(yī)生管費(fèi)用軟件、閔行區(qū)前置審方平臺(tái)、電子檔案管理，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)[16]。加強(qiáng)院科兩級(jí)管理，避免管理漏洞，提出整改措施，開(kāi)展長(zhǎng)效監(jiān)管[17-18]；制訂工作清單，落實(shí)到科室負(fù)責(zé)人，按時(shí)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行追蹤反饋；加強(qiáng)PDCA管理理念，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)建議，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[19-20]。

綜上所述，采用基層社區(qū)衛(wèi)生精細(xì)化、數(shù)字化、科學(xué)化管理路徑，能夠明確管理方向及方法，激勵(lì)家庭醫(yī)生工作積極性，提升基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。