NHR、MHR、LHR在慢性心力衰竭急性發(fā)作患者診療過程中的意義*

李 敬,孫紅春,高 茜,岳國棟,李 英

衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北衡水 053000

心力衰竭是由于心臟功能下降，導(dǎo)致泵血明顯減少、血流動(dòng)力學(xué)紊亂的臨床終末期綜合征。心力衰竭往往繼發(fā)急性腎損傷(AKI)，有研究報(bào)道，心力衰竭患者在治療過程中均出現(xiàn)了腎損傷，AKI隨心力衰竭程度的加重而加重，形成惡性循環(huán)，且影響心力衰竭患者的臨床預(yù)后[1-2]。國外有研究還發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者炎癥細(xì)胞水平升高與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，心力衰竭和炎性反應(yīng)相互依賴，相互加重[3]。中性粒細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(NHR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值 (MHR)和淋巴細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(LHR)作為新型炎性反應(yīng)指標(biāo)，與心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。本文探討NHR、MHR、LHR在慢性心力衰竭急性發(fā)作患者診療過程中的臨床意義，以期為慢性心力衰竭急性發(fā)作患者不良預(yù)后的早期預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2021年9月本院收治的慢性心力衰竭急性發(fā)作患者310例作為研究對(duì)象，其中男170例、女140例，年齡63～75歲、平均(70.58±4.21)歲。入選的研究對(duì)象參照《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》中的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎臟疾病、腎移植或獨(dú)腎病史者；心源性休克、惡性腫瘤、合并嚴(yán)重肝功能不全、肺部感染、自身免疫疾病及住院期間死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2020-2-016)，患者及家屬均簽署同意書。

1.2治療方法 入選患者接受規(guī)范化心力衰竭治療，給予擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、改善心室重構(gòu)及對(duì)癥處理。參照2012年制定的《急性腎損傷臨床指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)48 h內(nèi)血肌酐(Scr)升高≥26.5 μmol/L；(2)持續(xù)6 h內(nèi)尿量≤0.5 mL/(kg·h)。研究對(duì)象根據(jù)有無合并急性腎損傷分成腎損傷組和非腎損傷組；又根據(jù)研究對(duì)象出院后6個(gè)月有無發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

1.3檢測(cè)及觀察指標(biāo) 分別于入院后24 h、3 d，采集晨起空腹外周靜脈血5 mL，用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)(包括中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和單核細(xì)胞絕對(duì)數(shù))。采用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)血脂[甘油三脂(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、尿素氮(BUN)、N末端B型腦鈉尿肽(NT-proBNP)、可溶性腫瘤因子2抑制劑(sST2)水平；計(jì)算NHR、MHR、LHR。使用腎臟病飲食改良研究簡化公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，即eGFR=186.3×Scr-1.154×年齡-0.203×(女性×0.742)。入院后24 h、48 h、3 d連續(xù)檢測(cè)Scr。分別于入院后24 h、3 d，采用彩色多普勒超聲測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)評(píng)估心功能，采用常規(guī)胸部X線片檢查了解肺部情況。出院后6個(gè)月，隨訪MACE情況(包括急性肺水腫、惡性心律失常、反復(fù)住院、心源性死亡等情況)。

2 結(jié) 果

2.1腎損傷組與非腎損傷組相關(guān)指標(biāo)水平比較 研究對(duì)象中腎損傷組有110例和非腎損傷組有200例。入院后24 h,腎損傷組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于非腎損傷組，LVEF低于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BUN、Scr、eGFR兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院后3 d，腎損傷組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、BUN、Scr高于非腎損傷組，LVEF、eGFR非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后24 h，兩組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后3 d，腎損傷組BUN、Scr高于入院后24 h，eGFR低于入院后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腎損傷組與非腎損傷組相關(guān)指標(biāo)水平比較

組別nsST2(μg/L)入院后24h入院后3dNT-proBNP(μg/L)入院后24h入院后3dLVEF(%)入院后24h入院后3d腎損傷組11057.62±7.73a49.76±6.4310211.25±506.58a8265.15±873.3732.26±4.2535.39±5.37非腎損傷組20042.48±6.84a38.53±7.226637.28±813.36a4864.47±916.4040.32±5.3443.01±4.72t8.6286.5349.1868.6138.4219.129P0.0010.0010.0010.0010.0010.001

組別nBUN(mmol/L)入院后24h入院后3dScr(μmol/L)入院后24h入院后3deGFR[mL/(min·1.73m2)]入院后24h入院后3d腎損傷組11010.28±2.2713.25±3.82b111.53±18.29131.13±38.83b65.69±11.5749.53±16.92b非腎損傷組2009.33±2.526.85±2.39115.45±28.2996.98±24.3869.27±14.2474.07±13.67t1.4699.6411.35215.3381.66510.135P0.1360.0010.2140.0010.1130.001

2.2預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 根據(jù)出院后6個(gè)月最后發(fā)生MACE的結(jié)果，預(yù)后不良組50例和預(yù)后良好組260例。而入院后24 h，預(yù)后不良組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；BUN、Scr、eGFR兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院后3 d，預(yù)后不良組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、BUN、Scr高于預(yù)后良好組，LVEF、eGFR低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后24 h，兩組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后3 d，預(yù)后不良組BUN、Scr高于入院后24 h，eGFR低于入院后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

組別nsST2(μg/L)入院后24h入院后3dNT-proBNP(μg/L)入院后24h入院后3dLVEF(%)入院后24h入院后3d預(yù)后良好組26045.39±7.63a40.62±6.347488.93±642.73a5692.83±581.4238.14±2.3840.49±3.91預(yù)后不良組5066.12±9.82a57.01±8.1111442.11±973.94a9660.79±705.5030.82±3.5532.61±2.87t6.3726.2555.1094.8244.3294.232P0.0010.0010.0010.0010.0010.001

組別nBUN(mmol/L)入院后24h入院后3dScr(μmol/L)入院后24h入院后3deGFR[mL/(min·1.73m2)]入院后24h入院后3d預(yù)后良好組2609.53±2.648.54±2.37108.82±4.68105.46±4.4668.47±4.6467.74±7.26預(yù)后不良組5010.61±3.6315.77±3.91b112.46±6.25148.22±6.74b63.11±6.2942.29±5.82bt1.4565.3371.4165.8761.9054.732P0.1220.0010.1840.0010.0940.001

2.3相關(guān)性分析 慢性心力衰竭急性發(fā)作患者NHR、MHR、LHR與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.893,P=0.001;r=0.845,P=0.001;r=0.932,P=0.001)；與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.867,P=0.001;r=-0.736,P=0.001;r=-0.803,P=0.007)。

采用多個(gè)自變量的逐步Logistic回歸，以慢性心力衰竭急性發(fā)作患者6個(gè)月后發(fā)生急性腎損傷為因變量，以其他變量為自變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示入院后24 h NHR、MHR、LHR升高的慢性心力衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)性增加。見表3。

表3 慢性心力衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生急性腎損傷的多因素Logistic分析

2.4NHR、MHR、LHR對(duì)慢性心力衰竭急性發(fā)作患者預(yù)后的早期預(yù)測(cè)價(jià)值 入院24 h，ROC曲線結(jié)果顯示，NHR、MHR、LHR聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)為0.825。NHR的AUC為0.801，MHR的AUC為0.794，LHR的AUC為0.782，sST2的AUC為0.753，NT-proBNP的AUC為0.734，LVEF的AUC為0.722。見表4。NHR、MHR、LHR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)慢性心力衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生MACE預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

表4 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

心力衰竭是心臟功能障礙的晚期復(fù)雜綜合征，約70%心力衰竭患者表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性加重，常累及多個(gè)器官，具有極高的患病率、再住院率及病死率。國外相關(guān)研究顯示，部分心力衰竭患者存在著腎損害，即使一過性腎損害也會(huì)增加其病死率和再入院率[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，24%～45%的老年心力衰竭患者會(huì)發(fā)生AKI，導(dǎo)致不良預(yù)后[8]。盡早預(yù)測(cè) AKI 并且接受有效干預(yù)治療，是降低心力衰竭患者病死率的重要措施。

心功能的降低導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注壓下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎間質(zhì)水腫、腎小球功能障礙，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降[9]；而腎損傷后水鈉潴留加重導(dǎo)致心力衰竭惡化，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及炎性反應(yīng)因子的參與，進(jìn)一步加重心腎功能不全，最終導(dǎo)致其病死率增加[10-11]。心力衰竭和腎功能不全同時(shí)存在且互相影響，既有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，又有氧化應(yīng)激和炎癥因子的參與[12]。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞是白細(xì)胞的重要組分，中性粒細(xì)胞是對(duì)損傷反應(yīng)迅速的天然免疫防線，能夠激活炎性細(xì)胞并釋放多種炎癥介質(zhì)和促炎細(xì)胞因子，引發(fā)瀑布樣炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[13]。淋巴細(xì)胞代表免疫系統(tǒng)調(diào)控途徑，淋巴細(xì)胞減少是內(nèi)源性皮質(zhì)醇升高介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)心力衰竭的全因死亡率[14]。單核細(xì)胞作為多種細(xì)胞氧化因子的來源，通過損傷血管內(nèi)皮功能，促炎、促凋亡和促纖維化，引起腎臟微循環(huán)障礙，參與AKI的發(fā)生、發(fā)展[15]。有研究報(bào)道，心力衰竭患者單核細(xì)胞數(shù)量的增加與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，加重心力衰竭的進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。HDL-C作為系統(tǒng)性炎癥的重要指標(biāo)，具有調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)，抑制炎癥和氧化應(yīng)激，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，去除氧化的LDL-C，抑制內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)，避免進(jìn)一步的炎癥擴(kuò)大和損傷[18]?！爸卵滓蛩亍?中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高,“抗炎因素”高密度脂蛋白膽固醇的降低及其衍生的炎性指標(biāo)如NHR、MHR、LHR 的升高，提示人體處于較高的炎癥負(fù)荷狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，入院后24 h,腎損傷組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于非腎損傷組，LVEF低于非腎損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；目前評(píng)價(jià)腎損傷的指標(biāo)主要包括Scr、單位時(shí)間內(nèi)尿量及eGFR。eGFR每下降 10 mL/min，心因性猝死率增加 29%[19]。Scr評(píng)估患者病情相對(duì)落后。入院后24 h，兩組BUN、Scr、eGFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院后24 h，兩組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

炎癥也參與腎功能不全的發(fā)生、發(fā)展，YOSHITOMI等[20]研究顯示，腎功能不全患者炎癥因子升高，導(dǎo)致腎小球高壓、腎小管間質(zhì)纖維化。KANBAY等[21]研究表明，較高的MHR與慢性腎臟病患者不良心血管預(yù)后相關(guān)，可預(yù)測(cè)MACE發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，入院后24 h，預(yù)后不良組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院后24 h，兩組NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)分析顯示，慢性心力衰竭急性發(fā)作患者NHR、MHR、LHR越高，患者NT-proBNP升高越明顯，而eGFR降低越顯著。Logistic回歸分析，入院后24 h，NHR、MHR、LHR升高的慢性心力衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)性增加。ROC曲線顯示，NHR、MHR、LHR聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.825，對(duì)慢性心力衰竭急性發(fā)作患者發(fā)生MACE預(yù)測(cè)價(jià)值較大。

相關(guān)研究表明，中性粒細(xì)胞與急慢性心力衰竭的臨床預(yù)后密切相關(guān)[22]，而NHR、MHR、LHR作為心血管疾病預(yù)后的重要臨床檢測(cè)指標(biāo)，比BUN、Scr和eGFR在早期評(píng)估中更有臨床意義，定期監(jiān)測(cè)，能更準(zhǔn)確、全面、早期判斷預(yù)后，對(duì)降低MACE的發(fā)生至關(guān)重要，便于指導(dǎo)臨床醫(yī)生評(píng)估患者。本研究為單中心研究，需進(jìn)一步觀察早期保護(hù)腎臟藥物干預(yù)治療對(duì)新型炎性指標(biāo)的影響。