眼科醫(yī)院藥品臨床綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究

王興，馬一平

天津市眼科醫(yī)院，天津 300020

醫(yī)院的藥品遴選、處方集修訂、藥品臨時(shí)采購(gòu)、新藥引進(jìn)是醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱藥事會(huì)）的重要工作，而藥品臨床綜合評(píng)價(jià)是藥品供應(yīng)保障決策的重要技術(shù)工具。藥品臨床綜合評(píng)價(jià)是鞏固完善基本藥物制度的重要措施，是健全藥品供應(yīng)保障制度的具體要求。推動(dòng)藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、同質(zhì)化，對(duì)于提高藥事服務(wù)質(zhì)量、保障臨床用藥的規(guī)范使用具有重要意義。2019 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于開展藥品使用監(jiān)測(cè)和臨床綜合評(píng)價(jià)工作的通知》，提出要科學(xué)化和規(guī)范化開展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作。2021 年，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于規(guī)范開展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作的通知》《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南（2021 年版試行）》。通知中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，組織開展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作。

近年來(lái)，眼科疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前已知的眼部疾病就有500 余種，眼科疾病覆蓋的人群從易患斜視的兒童，到易患干眼癥的青年人，再到易患青光眼及白內(nèi)障的老年人，覆蓋的人群極為廣泛。眼科用藥以局部用藥為主，具有?？铺厣?。由于眼睛獨(dú)特的精密結(jié)構(gòu)，在解剖學(xué)、生理屏障上均異于其他生理結(jié)構(gòu)，眼科用藥也表現(xiàn)出獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。因此，眼科用藥的臨床評(píng)價(jià)也要與一般藥物區(qū)分開來(lái)，目前對(duì)眼科藥品的臨床綜合評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，天津市眼科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）作為專業(yè)眼科醫(yī)院，需要根據(jù)政策及指南，結(jié)合本院實(shí)際情況制定眼科藥物的藥品評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究將探討眼科藥物的臨床評(píng)價(jià)規(guī)范，以期為眼科醫(yī)院遴選藥品及其臨床藥師在藥品評(píng)價(jià)工作中參考。

1 方法

1.1 眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定及賦值

基于《藥品臨床綜合評(píng)價(jià)管理指南（2021 年版試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品遴選指南》［1］，結(jié)合眼科用藥特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、權(quán)威眼科指南、專家共識(shí)及指導(dǎo)原則，圍繞指南中藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性6 個(gè)維度，進(jìn)行多維度證據(jù)的收集、整合和分析。制定28 個(gè)評(píng)分條目的“眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表”［2-4］。6 個(gè)維度的權(quán)重及賦值參考相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合眼科藥物特點(diǎn)進(jìn)行了修訂［5-7］。

1.2 對(duì)臨時(shí)采購(gòu)藥品進(jìn)行綜合評(píng)分

根據(jù)制定的眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表，對(duì)2021年本院藥事會(huì)討論通過(guò)的8 個(gè)臨時(shí)采購(gòu)藥品進(jìn)行評(píng)分，與本院已有的同類藥品橫向?qū)Ρ?，形成綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，探索量化評(píng)分在醫(yī)院藥品評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。評(píng)分過(guò)程不僅查閱了已發(fā)表文獻(xiàn)資料整合分析，還結(jié)合了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等真實(shí)世界數(shù)據(jù)。形成藥品臨床應(yīng)用安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等相關(guān)證據(jù)。

2 眼科藥物各評(píng)估維度的依據(jù)

2.1 安全性評(píng)價(jià)

綜合分析藥品上市前后安全性信息結(jié)果。上市前的安全性數(shù)據(jù)主要通過(guò)檢索文獻(xiàn)、藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)得到。藥品上市后的不良反應(yīng)數(shù)據(jù)通過(guò)查閱該藥品說(shuō)明書、藥品監(jiān)督管理局不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥物警戒數(shù)據(jù)、相關(guān)性分析及系統(tǒng)評(píng)價(jià)得到。

眼科用藥給藥途徑包括全身給藥方式和局部給藥。全身給藥方式由于血-眼屏障作用使得藥物難以在眼組織達(dá)到有效藥物濃度，且易發(fā)生毒副作用。眼局部給藥，大部分藥物通過(guò)結(jié)膜和鼻淚管進(jìn)入體循環(huán)，也存在全身不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，滴眼液中的防腐劑往往也具有一定的毒副作用，2010年，《中國(guó)國(guó)家處方集》中明確提出推薦使用單劑量包裝滴眼劑，單劑量包裝滴眼劑不含防腐劑，無(wú)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群用藥方面，同時(shí)全面收集世界范圍內(nèi)發(fā)表該藥品對(duì)孕婦、嬰幼兒等特殊人群的研究資料。

2.2 有效性評(píng)價(jià)

若該藥品經(jīng)眼科教科書或診療規(guī)范或臨床指南推薦，則藥品的有效性能得到認(rèn)可。同時(shí)，還要綜合考慮臨床醫(yī)生的推薦程度及患者的反饋，該藥臨床療效是否優(yōu)于本院原有的同類產(chǎn)品、藥物有效濃度能否到達(dá)眼部的靶組織、靶細(xì)胞等。綜合評(píng)估該藥品的臨床效果、藥代動(dòng)力學(xué)等。若需要對(duì)比同類藥物的有效性，可以結(jié)合美國(guó)國(guó)家眼科研究所25項(xiàng)視覺功能問(wèn)卷(national eye institute 25-item visual function questionnaire,NEIVFQ-25)對(duì)藥進(jìn)行有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

淚膜屏障、血-眼屏障的存在，使得眼科藥物的生物利用度較低（＜5%），藥物的有效成分能否到達(dá)靶組織（如視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、晶狀體、角膜等部位）也是重要的評(píng)估項(xiàng)目［7-8］。一般來(lái)說(shuō)，脂溶性或小分子較水溶性或大分子藥物較易透過(guò)血眼屏障；眼周注射給藥可繞開結(jié)膜和角膜上皮屏障，使藥物在虹膜、前房和晶狀體后達(dá)到有效的藥物濃度；眼球內(nèi)注射可直接到達(dá)病變部位發(fā)揮作用［9］。

2.3 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)

藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不僅要比較藥品的價(jià)格，還要綜合比較治療效果。充分利用循證資料進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，可選擇開展成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）、成本-效益分析（CBA）、最小成本分析（CMA）等。眼科用藥的效果指標(biāo)可通過(guò)影像學(xué)檢查結(jié)果、眼壓或視覺功能問(wèn)卷來(lái)獲得。

2.4 創(chuàng)新性評(píng)價(jià)

根據(jù)藥品的原研創(chuàng)新、技術(shù)國(guó)產(chǎn)化、專利價(jià)值等情況，進(jìn)行藥品的創(chuàng)新性評(píng)價(jià)。原研藥品，作用機(jī)制創(chuàng)新，不同于同類藥品，能填補(bǔ)臨床治療空白，解決臨床未滿足的需求，滿足患者急需診療需求。對(duì)于眼科藥物，創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在作用機(jī)制（靶點(diǎn)）上、劑型、適應(yīng)證范圍上。傳統(tǒng)眼用制劑生物利用度低，因此出現(xiàn)了延長(zhǎng)藥物滯留時(shí)間、增強(qiáng)眼表滲透性及提高靶組織的生物利用度的新劑型，如納米乳、納米膠束等［10］。

2.5 適宜性評(píng)價(jià)

適宜性評(píng)價(jià)包括藥品技術(shù)特點(diǎn)適宜性和藥品使用適宜性。眼科藥品技術(shù)特點(diǎn)適宜性可從儲(chǔ)存條件進(jìn)行評(píng)價(jià)。眼科藥物以液體為主，因此儲(chǔ)存溫度是需要評(píng)估的一個(gè)指標(biāo)，常溫貯藏的藥品更穩(wěn)定，易于運(yùn)輸、儲(chǔ)存。藥品使用適宜性主要包括適應(yīng)證是否適宜、用法用量是否恰當(dāng)，用藥療程長(zhǎng)短是否符合患者、疾病和藥品藥理特點(diǎn)，臨床使用是否符合用藥指南規(guī)范等。例如滴眼劑，每日給藥1～2 次屬于低于常規(guī)滴眼液頻率，有利于提高患者依從性；相較于眼內(nèi)注射劑等給藥方式，滴眼劑、眼膏劑、口服制劑等無(wú)創(chuàng)給藥方式為更為方便，患者易于接受。同時(shí)，基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。《國(guó)家基本藥物目錄》的藥品滿足適宜性評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。

2.6 可及性評(píng)價(jià)

可及性評(píng)價(jià)主要涉及藥品價(jià)格水平、可獲得性和可負(fù)擔(dān)性三個(gè)方面。藥品價(jià)格水平根據(jù)天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品交易采購(gòu)平臺(tái)中該藥品的掛網(wǎng)價(jià)格，與具有相同通用名、規(guī)格、劑型的藥品進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋瑔蝺r(jià)低于同類藥品是一方面，還要考慮服用該藥的全程藥費(fèi)。在本市醫(yī)保目錄中的藥品，醫(yī)保報(bào)銷也能大大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高患者用藥依從性?？色@得性可查詢藥品在國(guó)內(nèi)外的上市情況、生產(chǎn)企業(yè)是否有研發(fā)及生產(chǎn)實(shí)力、藥品配備率數(shù)據(jù)及市場(chǎng)份額是否高于同類藥品。可負(fù)擔(dān)性可由人均年用藥治療費(fèi)用占城鄉(xiāng)居民家庭年可支配收入比重（%）體現(xiàn)。

3 結(jié)果

3.1 眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表

眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表包括安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性6 個(gè)評(píng)估維度，28 個(gè)評(píng)分條目。從指標(biāo)權(quán)重來(lái)看，安全性權(quán)重最高，有效性次之，見表1。

表1 眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表

3.2 本院2021 年臨時(shí)采購(gòu)藥品綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

選取本院2021 年經(jīng)藥事會(huì)討論通過(guò)的臨時(shí)采購(gòu)眼科藥品共8 個(gè)，按以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，評(píng)分結(jié)果均≥60 分，見表2。

表2 2021年本院眼科臨時(shí)采購(gòu)藥品評(píng)分結(jié)果

4 討論

4.1 眼科藥品量化評(píng)分表的建立及合理性

為了規(guī)范藥品評(píng)價(jià)工作，評(píng)分表打分是一項(xiàng)高效、公平的評(píng)價(jià)方法，目前，已經(jīng)有綜合醫(yī)院通過(guò)制定“藥品量化評(píng)分表”，探索量化評(píng)分在醫(yī)院藥品評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［11］，但眼用制劑一般直接用于眼部，與常規(guī)藥物的藥動(dòng)學(xué)方式不同，因此在臨床藥物評(píng)價(jià)中需要兼顧?？朴盟幍奶厣??！端幤放R床綜合評(píng)價(jià)管理指南（2021 年版試行）》中已經(jīng)明確了藥品臨床綜合評(píng)價(jià)的6 個(gè)方面，本研究就從這6 個(gè)維度出發(fā)，結(jié)合眼科用藥特點(diǎn)，制定百分制的“眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表”。藥品的安全性、有效性是藥品最核心的兩個(gè)屬性，因此分值權(quán)重占比最高（共52%）。經(jīng)濟(jì)性和創(chuàng)新性各占10%；適宜性和可及性評(píng)分條目較多，且這兩個(gè)維度會(huì)影響到患者的依從性，因此各占14%。在這28 個(gè)評(píng)分條目中，具有眼科制劑特點(diǎn)的條目分值占比達(dá)到了16%。本院臨時(shí)采購(gòu)眼科藥品的回顧性評(píng)分均達(dá)到了及格線以上，也初步說(shuō)明了該評(píng)分表具有一定的合理性。

同時(shí)評(píng)價(jià)表的6 個(gè)維度也是相互制衡的。例如，含防腐劑的眼藥水長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生副作用，但不含防腐劑的單劑量包裝眼藥水價(jià)格較高，安全性得到提高的同時(shí)經(jīng)濟(jì)性上會(huì)受到制約。創(chuàng)新性高的原研藥在新藥研發(fā)過(guò)程中投入了大量的時(shí)間及資金，導(dǎo)致其價(jià)格較高，因此創(chuàng)新性得分在一定程度上彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)性上的不足。眼球內(nèi)注射給藥方式可使藥物避免血-眼屏障的影響直接到達(dá)病變部位發(fā)揮作用，有效性得到保障，但易發(fā)生眼內(nèi)感染，患者依從性差，適宜性受到影響。

4.2 眼科藥品量化評(píng)分表的應(yīng)用

該評(píng)分表可用于本院藥品臨時(shí)采購(gòu)、藥品遴選、新藥引進(jìn)、處方集修訂等評(píng)價(jià)工作。本研究以本院臨時(shí)采購(gòu)的眼科藥品為例進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨時(shí)采購(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)的一種重要形式，對(duì)于新藥，不及格的藥品不予臨時(shí)采購(gòu)，可尋找評(píng)分更高的替代藥；對(duì)于院內(nèi)藥品，不及格的藥品可重點(diǎn)監(jiān)控，提交藥事會(huì)討論。臨床藥師在今后的評(píng)價(jià)工作過(guò)程中，也會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)不斷優(yōu)化評(píng)分表的各項(xiàng)評(píng)分條目、分值占比等內(nèi)容，保證藥品評(píng)價(jià)的科學(xué)化與規(guī)范化。

總體來(lái)說(shuō)，“眼科藥品臨床綜合評(píng)價(jià)表”適用于大部分眼科藥品綜合評(píng)價(jià)，可規(guī)范新藥引進(jìn)與遴選，提高藥學(xué)服務(wù)和安全合理用藥水平，優(yōu)化眼科藥品使用結(jié)構(gòu)。