非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥一例的影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化

魯明 顧華 何友娣 楊淑娜 夏林 胡文立

非酮癥性高血糖偏側(cè)舞蹈癥(hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH)是血糖控制不良的糖尿病患者在非酮癥以及不伴急性卒中的情況下，表現(xiàn)為偏側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作的一組綜合征[1]。既往有研究報(bào)道，HC-NH影像學(xué)特點(diǎn)為癥狀肢體對(duì)側(cè)頭部CT及MRI T1加權(quán)成像序列高信號(hào)[2]。但關(guān)于該病影像學(xué)動(dòng)態(tài)變化的報(bào)道相對(duì)較少。筆者追蹤報(bào)道1例HC-NH患者在發(fā)病前、發(fā)病時(shí)以及癥狀緩解后的影像學(xué)動(dòng)態(tài)改變，以期加深臨床醫(yī)師對(duì)HC-NH影像學(xué)變化的了解。

患者女，82歲，主因“左側(cè)肢體舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)3 d”于2021年12月24日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呷肟魄? d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主運(yùn)動(dòng)，發(fā)作性，每日數(shù)次，每次20～40 min。入科前2 d患者癥狀加重，左下肢亦出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，且發(fā)作頻率增加，最終由發(fā)作性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性。不自主運(yùn)動(dòng)為無(wú)目的、方向不確定的上下肢揮動(dòng)，主觀意志無(wú)法控制，曾打傷家人，自身肢體也曾碰傷并導(dǎo)致皮下出血。病程中患者無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失、精神癥狀、肢體抽搐、大小便失禁等。右側(cè)肢體未見不自主運(yùn)動(dòng)?；颊哂?021年12月22日就診于我院急診。急診頭部CT未見明顯異常，快速血糖20.0 mmol/L。急診予重組人胰島素8 IU皮下注射，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂住院治療。既往史：高血壓病30年，不規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，入院前6個(gè)月未再服用；2型糖尿病史20年，曾長(zhǎng)期使用胰島素治療，1年前自行停用胰島素，不規(guī)律服用二甲雙胍，平素未監(jiān)測(cè)血糖、未控制飲食；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7年，并曾行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，入院前1個(gè)月于我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d及阿托伐他汀20 mg/d；慢性腎功能不全半年，診治情況不詳。2021年12月9日患者因一過(guò)性頭暈就診于我院急診，急診頭部CT未見明顯異常(圖1a)。入院體格檢查：血壓160/95 mmHg，心率78次/min，心律齊；意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，定向力、計(jì)算力、判斷力正常；頸軟，Kernig征(-)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中；右側(cè)肢體肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體肌張力減低，肌力檢查不合作，可見持續(xù)無(wú)規(guī)律、無(wú)目的的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)；深淺感覺正常；四肢肌腱反射對(duì)稱(++)，雙側(cè)病理征(-)。

入院后血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見異常；尿素氮8.82 mmol/L(正常值：3.10～8.80 mmol/L)、肌酐148.2 μmol/L(正常值：41.0～81.0 μmol/L)、肌酸激酶35 U/L(正常值：40～200 U/L)、隨機(jī)血糖34.08 mmol/L(正常值：3.1～11.1 mmol/L)、糖化血紅蛋白14.3%(正常值：4.0%～6.0%)、尿糖(+++)、尿酮體(-)。2021年12月22日的急診頭部CT經(jīng)再次仔細(xì)閱片后可見右側(cè)殼核密度略增高(圖1b)。12月27日行頭部MRI檢查，T1加權(quán)成像序列示右側(cè)殼核高信號(hào)(圖1c)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列示右側(cè)殼核低信號(hào)(圖1d)；頭部MR血管成像示腦動(dòng)脈硬化。依據(jù)左側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作結(jié)合影像學(xué)所見，定位診斷：錐體外系，右側(cè)殼核?；颊唠S機(jī)血糖和糖化血紅蛋白極高而尿酮體陰性，定性診斷為HC-NH。入院后分別予生物合成人胰島素諾和靈R[諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司]6、6、4 IU于三餐前皮下注射及精蛋白生物合成人胰島素諾和靈N[諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司]8 IU睡前皮下注射以積極控制血糖，并予多巴胺受體抑制劑——氟哌啶醇(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司)2 mg口服，2次/d。2021年12月30日，患者空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖10.8 mmol/L，尿酮體(-)，患者左側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作已完全消失。體格檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，未見不自主運(yùn)動(dòng)；四肢肌腱反射對(duì)稱(++)，雙側(cè)病理征(-)。復(fù)查頭部CT示右側(cè)殼核密度略增高，較前未見明顯變化(圖1e)；頭部MRI示T1加權(quán)成像序列右側(cè)殼核、基底節(jié)高信號(hào)，較前信號(hào)略低(圖1f)；FLAIR序列示右側(cè)殼核等信號(hào)(圖1g)。

討論HC-NH于1960年由Bedwell[3]首次報(bào)道，多見于血糖控制不佳的老年女性糖尿病患者，也可作為糖尿病的首發(fā)癥狀。該病較為罕見，整體患病率約為1/10萬(wàn)，但在亞洲，特別是中國(guó)相對(duì)多見，這可能是由人種差異或血糖控制的差異所致[4]。HC-NH多為單側(cè)起病，表現(xiàn)為單側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作，但也有極少數(shù)患者表現(xiàn)為雙側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作[5]。

Oh等[6]納入53例HC-NH患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，該病的平均發(fā)病年齡為71.1(22～92)歲，男女比例為17∶30，發(fā)病時(shí)隨機(jī)血糖值為(26.8±12.5) mmol/L，糖化血紅蛋白為(14.4±3.2)%。本例為82歲女性患者，2型糖尿病史20年，曾長(zhǎng)期使用胰島素治療，后自行停藥，且平素未監(jiān)測(cè)血糖、未控制飲食，發(fā)病時(shí)隨機(jī)血糖最高34.08 mmol/L，糖化血紅蛋白14.3%，尿酮體(-)，臨床表現(xiàn)為急性起病且逐漸加重的左側(cè)肢體無(wú)目的、無(wú)規(guī)律的舞蹈樣動(dòng)作，結(jié)合頭部CT右側(cè)殼核高密度、MRI T1加權(quán)成像序列右側(cè)殼核高信號(hào)以及FLAIR序列右側(cè)殼核低信號(hào)，HC-NH診斷明確。

HC-NH的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，目前有3種假說(shuō)。(1)代謝異常學(xué)說(shuō)：在高血糖狀態(tài)下，大腦代謝轉(zhuǎn)移至厭氧通路，而三羧酸循環(huán)失活。為提供新的能量來(lái)源，大腦將γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid，GABA)代謝為丁二酸。然而，這條代謝途徑所提供的能量?jī)H能滿足基底節(jié)所需能量的10%～40%，并導(dǎo)致代謝性酸中毒。在酮癥高血糖狀態(tài)下，GABA可以被迅速重新合成；但在非酮癥狀態(tài)下，GABA迅速耗竭，乙酰膽堿合成也相應(yīng)減少。能量缺乏、代謝性酸中毒以及GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的減少最終導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)及功能異常[7]。此外，葡萄糖代謝紊亂使局部多巴胺水平升高，基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路中直接環(huán)路的易化作用增強(qiáng)，間接環(huán)路的抑制作用削弱[8]，這使得基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路無(wú)法調(diào)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)，并誘發(fā)偏側(cè)舞蹈癥狀。給予患者多巴胺受體抑制劑——氟哌啶醇治療，通常可以取得顯著效果[9]。(2)缺血機(jī)制：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像顯示，HC-NH患者存在基底節(jié)區(qū)低灌注，給予胰島素治療后，灌注恢復(fù)，說(shuō)明在非酮癥高血糖狀態(tài)下，血小板聚集性增加，基底節(jié)區(qū)處于缺血狀態(tài)，神經(jīng)細(xì)胞損傷而導(dǎo)致對(duì)側(cè)舞蹈樣動(dòng)作，但這種損傷是可逆的，一旦血糖及局部灌注恢復(fù)，則癥狀消失[6]。同時(shí)，高血糖導(dǎo)致的血管通透性增高與CT及MRI T1加權(quán)成像的高信號(hào)有關(guān)[10]。HC-NH的癥狀及影像學(xué)改變多是單側(cè)的，僅極少數(shù)患者為雙側(cè)，推測(cè)兩側(cè)基底節(jié)對(duì)代謝異常和缺血、缺氧的耐受程度存在細(xì)微差異，其具體原因可能是供應(yīng)兩側(cè)基底節(jié)區(qū)域的深穿支動(dòng)脈數(shù)量及密度存在細(xì)微差異[11]。此外，缺血性損傷導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖和嗜鋅金屬蛋白表達(dá)，這會(huì)導(dǎo)致順磁性物質(zhì)沉積，并最終使病變區(qū)域T1加權(quán)成像信號(hào)增高[12]。(3)出血機(jī)制：Nath等[13]報(bào)道了HC-NH患者病灶處的微量出血。與一般腦出血不同的是，HC-NH患者的血腫僅限于紋狀體及殼核，不壓迫內(nèi)囊及鄰近結(jié)構(gòu)，無(wú)水腫、占位。但另有研究在該類患者尸檢中并未發(fā)現(xiàn)任何含鐵血黃素沉積[14]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論尚存在爭(zhēng)議。

HC-NH患者頭部具有獨(dú)特的影像學(xué)特點(diǎn)：癥狀對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)CT高密度，MRI T1加權(quán)成像高信號(hào)，病灶主要累及殼核和尾狀核，少數(shù)累及蒼白球[2]。劉冰芳等[4]納入8例HC-NH患者，研究表明，所有患者頭部CT均表現(xiàn)為癥狀對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)的高密度異常信號(hào)；MRI示病灶累及殼核、尾狀核和(或)蒼白球，T1加權(quán)成像序列上病灶均呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈不均勻等信號(hào)或稍高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像序列5例等信號(hào)、3例略低信號(hào)，磁敏感加權(quán)成像呈點(diǎn)片狀低信號(hào)。本例患者發(fā)病前(2021年12月9日)頭部CT未見明顯異常，起病后(2021年12月22日)頭部CT顯示右側(cè)殼核密度增高，病程中(2021年12月27日)頭部MRI T1加權(quán)成像序列示右側(cè)殼核高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列示右側(cè)基底節(jié)低信號(hào)。

本例患者入院后予胰島素治療并口服小劑量多巴胺受體拮抗劑——氟哌啶醇[1,8,15]，2021年12月30日癥狀完全消失。癥狀消失后立即復(fù)查頭部CT及MRI，CT未見變化；MRI T1加權(quán)成像序列示病灶區(qū)域稍高信號(hào)，較前信號(hào)降低，但尚未恢復(fù)至正常；FLAIR序列示病灶區(qū)信號(hào)基本恢復(fù)至正常。本例患者動(dòng)態(tài)影像學(xué)改變提示：(1)該病影像學(xué)征象的恢復(fù)可能遲于臨床癥狀的恢復(fù)；(2)頭部CT影像改變可能遲于MRI信號(hào)的變化；(3)MRI不同序列上的信號(hào)變化可能并不完全同步，F(xiàn)LAIR序列征象恢復(fù)可能早于T1加權(quán)成像序列。相較于頭部CT，MRI或可更明確地反映患者的病情變化。

本研究的不足之處在于隨訪時(shí)間較短，未能完全揭示本病影像學(xué)演變的全過(guò)程，未來(lái)尚需要開展更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪期的相關(guān)研究。