術前液體治療對成人煙霧病患者麻醉誘導后血壓波動的效果分析

趙東紅 李晶

煙霧病是一種以自發(fā)性雙側頸內動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈近端進行性狹窄，并伴顱底煙霧狀血管代償性增生為特點的腦血管病[1]，國內發(fā)病率為3.92/10萬[2]，年腦出血及腦梗死概率分別為0.22/10萬與0.16/10萬[2-3]。手術治療是目前煙霧病的主要治療手段[4-6]，而腦梗死是術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為12.4%[7]。煙霧病術后腦梗死的相關風險因素包括腦梗死病史、非手術側高鈴木分期、大腦后動脈受累、間接旁路移植術、聯合手術(直接+間接血管旁路移植術)、糖尿病史以及術前循環(huán)不穩(wěn)定等[8-11]，其中術前循環(huán)不穩(wěn)定是除手術方式外唯一可以控制的臨床相關危險因素。

術前禁食水所致液體丟失、麻醉期間液體再分布、麻醉后血管擴張和術中失血(液體丟失)是圍手術期循環(huán)不穩(wěn)定的主要因素[12]，而煙霧病患者自身腦血流動力學受損、腦血管反應性下降及腦血流自身調節(jié)能力受損均可加劇缺血區(qū)腦灌注不足，易致術后腦梗死[13]。因此，煙霧病患者圍手術期宜保持高容量狀態(tài)，防止低血壓和低腦灌注壓的發(fā)生[14]。目前，術前液體治療在維持麻醉誘導后血壓穩(wěn)定的效果尚不明確，故本研究擬初步探討術前液體治療對煙霧病患者麻醉后收縮期血壓波動的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

前瞻性連續(xù)納入2020年1月1日至2021年6月30日在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科行顱內外血運重建術的煙霧病患者。根據隨機數字表法按1∶1比例，將納入患者分配到觀察組及對照組。本研究方案經首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理號：TTYYKY-2020-198)?；颊呒捌浼覍倬桓嬷芯康南嚓P信息，并簽署了知情同意書。

納入標準：患者自愿；18<年齡(歲)<60；50<體質量(kg)<80；煙霧病的診斷符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)》的診斷標準[15]；術前頭部CT灌注成像顯示患側有明確的低灌注表現(達峰時間較對側明顯延長，伴或不伴有腦血容量、腦血流量和平均通過時間的變化)；上午第一臺手術。

排除標準：有嚴重的心、肝、腎等器官合并癥；術前頑固性高血壓[經三種以上合適劑量的降壓藥聯合治療(一般包括利尿劑)，血壓仍未能達到目標水平；使用四種或四種以上降壓藥物，血壓可達目標水平(<140/90 mmHg)][16]；煙霧綜合征；資料不全。

1.2 液體治療方案

根據中國《麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)》相關建議，術前液體治療方案需要補充生理需要量和術前累計丟失量，以及補液類型的相關推薦[12]，結合本研究納入患者體質量范圍，制定本研究術前液體治療方案。于術前一晚，囑觀察組和對照組患者進清淡易消化食物，24∶00后禁食水。觀察組患者于術前行液體治療，即術日5∶00，在150 min內靜脈補液1 000 ml，依次輸入羥乙基淀粉500 ml(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批次號：202001252)，0.9%氯化鈉注射液500 ml(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批次號：202001032)；對照組患者不予液體治療。兩組患者于術日7∶30接入手術室，8∶30經手術醫(yī)師、麻醉師及護士行三方核對后進行麻醉誘導。經氣管插管或喉罩行全身麻醉，監(jiān)測有創(chuàng)性動脈血壓。麻醉成功后，根據患者血壓情況進行補液及使用血管活性藥物，以控制血壓達術前清醒狀態(tài)時的水平。分別于術前、麻醉誘導成功后應用血管活性藥物前記錄兩組患者的收縮壓，并計算其差值，依此評價對血壓波動的影響，并比較兩組患者性別、年齡、手術側別(左、右)、發(fā)病類型[腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、其他(心肌梗死、癲癇發(fā)作)]、術前鈴木分期、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、手術類型的差異。

1.3 手術及高血壓病治療策略

根據患者一般情況、臨床、影像學、血流動力學、代謝評估結果及患者適合的手術方法等多因素來決定手術方式[15]，主要包括顳淺動脈前支-大腦中動脈直接吻合+顳淺動脈后支貼敷術+硬腦膜翻轉術、顳淺動脈雙支貼敷術+硬腦膜翻轉、顳淺動脈前支或后支貼敷術和顳淺動脈前支或后支-大腦中動脈吻合+硬腦膜翻轉術等。術前根據顳淺動脈的走行標記手術切口。若受體血管纖細與顳淺動脈前支存在直徑不匹配(直徑相差1.5倍)，則行顳淺動脈前支+后支貼敷術；若顳淺動脈單支優(yōu)勢或存在前后支發(fā)育不良，則行顳淺動脈單支吻合或貼敷術。根據腦膜中動脈走行及保護情況，先對硬腦膜行放射狀或瓣狀剪開，再行硬腦膜翻轉術。術中，需注意擴大顳淺動脈近端及遠端走行處的顱骨及肌肉、筋膜窗，避免顳淺動脈打折或受壓。術畢，以免縫人工硬腦膜貼敷術腔，復位骨瓣并依次縫合肌肉、筋膜、皮下和皮膚，注意保護顳淺動脈。術后常規(guī)心電監(jiān)護，如果收縮壓波動≥10 mmHg，則使用血管活性藥物，以控制收縮壓在140 mmHg以下。術前，高血壓病患者常規(guī)服用降壓藥物，每日早晚監(jiān)測血壓水平，以使血壓<140/90 mmHg。如果血壓仍≥140/90 mmHg，則酌情增加降壓藥物的劑量，當血壓<140/90 mmHg時可考慮行手術治療。

1.4 終點事件

主要終點事件：(1)麻醉誘導后的血壓波動情況，用誘導麻醉行氣管插管后，在使用血管活性藥物調節(jié)血壓之前的血壓值與誘導麻醉前血壓值的差值來表示；(2)術后腦梗死；(3)術后過度灌注。次要終點事件：頭皮感染、術后腦出血。

1.5 安全性設計

為保證患者術前液體治療的安全性，本研究排除了心、肝、腎功能不全以及體質量過大(≥80 kg)或過小(≤50 kg)患者，以避免短期內補液誘發(fā)的心、肝、腎功能損害。補液期間注意觀察患者有無心臟負擔過重或過敏反應表現，如有相應癥狀則停止術前液體治療，并進行對癥處理。

1.6 評價標準

煙霧病的鈴木分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期[1]，其中Ⅰ期為頸內動脈末端狹窄，通常累及雙側；Ⅱ期為腦內主要動脈擴張，腦底產生特征性異常血管網(煙霧狀血管)；Ⅲ期為頸內動脈進一步狹窄或閉塞，逐步累及大腦中動脈及大腦前動脈，煙霧狀血管更加明顯；Ⅳ期為整個Willis環(huán)甚至大腦后動脈閉塞，顱外側支循環(huán)開始出現，煙霧狀血管開始減少；Ⅴ期為Ⅳ期的進一步發(fā)展；Ⅵ期為頸內動脈及其分支完全閉塞，煙霧狀血管消失，腦的血供完全依賴于頸外動脈和椎-基底動脈系統的側支循環(huán)。

高血壓病是指收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征[17]。

糖尿病的診斷標準為：有典型的糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%[18]。

高脂血癥定義為血漿總膽固醇>5.17 mmol/L和(或)三酰甘油>2.3 mmol/L[19]。

冠心病的診斷主要依據臨床癥狀、冠心病危險因素和輔助檢查[20]。

心肌梗死的診斷標準為符合以下3項中的2項：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標志物的動態(tài)改變[21]。

癲癇發(fā)作的診斷為典型癥狀，并輔以腦電圖上出現棘波、尖波、棘-慢復合波等癇性異常[22]。

術后腦梗死的診斷為術后72 h內頭部CT出現新發(fā)的腦內低密度灶，伴或不伴新發(fā)神經功能障礙。

術后過度灌注的診斷須同時滿足以下前3項中任1項及第4項[23]：(1)術后72 h內出現明顯的頭部脹痛，排除頭皮切口疼痛，需要使用止痛藥物控制；(2)術后明顯的精神興奮，入睡困難；(3)術后一過性神經功能障礙，如失語、肢體麻木、流涎等；(4)頭部CT排除新發(fā)低密度梗死灶，并有手術側腦溝消失或變淺，腦腫脹等間接表現，或與術前比較，CT灌注成像顯示存在明顯的高灌注。

兩組患者麻醉后的血壓記錄對麻醉師設盲，研究分組與結果判斷對研究者不設盲。

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

共有569 例煙霧病患者在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經外科行不同類型的顱內外血運重建術，排除難以控制的高血壓病16例、煙霧綜合征21例、患者拒絕入組54例，最終納入478例進行研究。478例患者中，男197例，女281例；年齡18～60歲，平均(47±11)歲；體質量51～80 kg，平均(62±13) kg；腦出血180例，腦梗死121例，短暫性腦缺血發(fā)作141例，其他(心肌梗死、癲癇發(fā)作)36例；鈴木分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期分別為6、67、203、126、64、12例；高血壓病325例，糖尿病94例，高脂血癥61例，冠心病42例；觀察組、對照組各239例。

兩組患者性別、年齡、手術側別、發(fā)病類型、術前鈴木分期、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、手術類型的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 平均收縮壓波動情況

觀察組與對照組術前平均收縮壓的差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉誘導后使用血管活性藥物之前觀察組平均收縮壓高于對照組，組間差異有統計學意義(P=0.003)；觀察組麻醉誘導后使用血管活性藥物之前與術前收縮壓的差值低于對照組，組間差異有統計學意義(P=0.003)。見表2。

2.3 并發(fā)癥

兩組患者均未發(fā)生心臟負擔過重或過敏反應情況。術后腦梗死發(fā)生率為10.0%(48/478)，過度灌注發(fā)生率為13.4%(64/478)，腦出血發(fā)生率1.0%(5/478)，頭皮感染發(fā)生率0.6%(3/478)，其他并發(fā)癥發(fā)生率1.9%(9/478)。觀察組術后心肌梗死1例、癲癇發(fā)作4例，對照組術后心肌梗死1例、癲癇發(fā)作3例。兩組術后腦梗死、過度灌注、腦出血、頭皮感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

3 討論

既往研究發(fā)現，循環(huán)不穩(wěn)定是煙霧病患者術后出現腦梗死的獨立危險因素[10-11]。目前，對煙霧病尚無明確的特效藥物，不同的顱內外血運重建術是治療煙霧病的主要方式[15，24]。術后腦梗死、癲癇等是主要的術后并發(fā)癥，圍手術期維持血壓、正常碳酸水平以及適當的液體平衡已得到國內外研究者的一致認可[13，15，24-25]。由于術前禁食水，可能存在一定程度的體液缺失，患者循環(huán)容量可呈現不足的狀態(tài)[12]。另一方面，由于麻醉誘導后血流重新分布，患者血壓可進一步下降[12]。煙霧病患者由于其獨特的血流動力學特征，原缺血腦組織的煙霧狀血管反應性下降，喪失了自我調節(jié)能力，在循環(huán)容量不足或血壓波動的情況下更容易進一步加劇原缺血嚴重區(qū)域局部的缺血，導致腦梗死的發(fā)生[12-13]。因此，探討術前液體治療對成人煙霧病患者麻醉誘導后血壓波動及術后并發(fā)癥的影響有一定的臨床意義。

麻醉期間液體治療在“開放性輸液還是限制性輸液”“晶體液還是膠體液”“血容量的監(jiān)測和判斷方式”等方面仍存在分歧[12]，關于煙霧病術前液體治療方案的探究報道較少，可供選擇的液體包括晶體液和膠體液。電解質晶體液經靜脈輸入，大部分分布到細胞外液，僅有約1/5可以留在血管內[12]，很難維持有效的血容量。膠體液包括明膠溶液、右旋糖酐液和羥乙基淀粉等，臨床較少使用明膠溶液；臨床常用的右旋糖酐液有中分子量(70)和低分子量(40)， 可以降低血液黏稠度、改善微循環(huán)，臨床較少用于擴容，其分解產物為葡萄糖，可以導致患者血糖升高，限制其臨床應用[12]。羥乙基淀粉可以較長時間地維持血容量水平的穩(wěn)定，且對凝血功能和腎功能的影響較小，同時可以抑制白細胞激活和肥大細胞脫顆粒，減輕內毒素引起的毒性反應，防止毛細血管內皮細胞功能的惡化[12]。乳酸鈉林格注射液含有與血漿相近的電解質，其pH值約為6.5，輸液后可以促進氧解離曲線右移，促進氧氣的釋放，理論上有助于改善缺血的效果，但乳酸鈉林格注射液屬低張溶液，大量輸注后可導致腦水腫[12]?；谝陨细鞣N溶液的特點，本研究液體治療方案選取了0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉。根據術前禁食時間，以8 h計算，體質量約為70 kg的成年患者，其液體缺失量約為(4×10+2×10+1×50) ml/h ×8 h=880 ml[12]。因此，在本研究中液體補充量為0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml。

表1 觀察組與對照組行顱內外血運重建術煙霧病患者的臨床資料比較

表2 觀察組與對照組行顱內外血運重建術的煙霧病患者不同時點平均收縮壓比較

本研究結果顯示，術前給予0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml治療的觀察組患者，其平均收縮壓的差值小于對照組(未給予液體治療者)，可能對減輕麻醉后使用血管活性藥物之前的血壓波動有一定的作用。穩(wěn)定的血壓可以維持正常腦灌注壓，確保腦血流量穩(wěn)定，降低腦缺血發(fā)生的風險[13]。在本研究中，術前接受液體治療患者的術后腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率與對照組的差異無統計學意義(P>0.05)，該結果可能與病例選擇偏倚、病例數量不足有關。另外，由于術中低血壓可加劇煙霧病患者腦組織低灌注，從而增加術后腦梗死的風險，因此，對于出現麻醉后低血壓患者我們會常規(guī)使用血管活性藥物來維持腦血流灌注，防止循環(huán)不穩(wěn)定進一步發(fā)展成為腦梗死，也可能是觀察組與對照組腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統計學意義的原因。同樣，基于上述原因，我們未采用患者麻醉后的平均收縮壓作為循環(huán)穩(wěn)定的指標，而是對麻醉成功后尚未應用血管活性藥物之前的收縮壓水平進行觀察。術前晶體液治療，可導致頭皮水腫，可能誘發(fā)頭皮感染[26]。但本研究兩組患者頭皮感染發(fā)生率的差異無統計學意義(P=1.000)。術后過度灌注是煙霧病患者行直接旁路移植手術后的一個常見并發(fā)癥，一項評估煙霧病血運重建術后過度灌注發(fā)生率的Meta分析共納入27項(2 225例)研究，結果顯示，成人煙霧病患者血運重建術后過度灌注發(fā)生率可達19.9%(11.7%～29.4%)，其中直接旁路移植術后發(fā)生率為15.4%(5.4%～28.8%)，聯合旁路移植術后發(fā)生率15.2%(8.4%～23.2%)[27]。本研究結果顯示，過度灌注發(fā)生率為13.4%(64/478)，略低于文獻報道，可能與本組部分患者采用間接血運重建術，且不同研究使用的過度灌注診斷標準不同有關。本研究中，觀察組與對照組術后過度灌注和腦出血并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示術前液體治療并未增加術后過度灌注與腦出血的不良事件。另外，觀察組與對照在其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統計學意義(P>0.05)，提示煙霧病患者術前輸注0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml具有一定的安全性。

表3 觀察組與對照組煙霧病患者顱內外血運重建術后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究存在以下局限性：(1)所有數據來源于同一研究中心，樣本的選擇可能存在一定的偏倚。(2)本研究對術后并發(fā)癥的觀察未考慮麻醉后血管活性藥物等其他因素的影響。(3)以循環(huán)穩(wěn)定為目標的麻醉管理可能對術后并發(fā)癥存在影響，影響術前液體治療與術后并發(fā)癥相關性的分析。以麻醉穩(wěn)定為目標的術中麻醉管理部分抵消了術前液體治療的意義。(4)在單一模式補液下，本研究未納入低體質量(<50 kg)和高體質量(>80 kg)患者，使得患者選擇存在偏倚。

綜上，術前行0.9%氯化鈉注射液與羥乙基淀粉各500 ml的液體治療方案，可能有助于減輕成人煙霧病患者(體質量范圍50～80 kg)麻醉誘導后的血壓波動，同時并未增加術后過度灌注和腦出血等不良事件。本研究結果有待進一步驗證。