血清Hcy、THBS-1、頸動脈超聲血流參數(shù)預(yù)測缺血性腦卒中患者預(yù)后的價值

楊麗花，丁 凌，徐 敏

1.長江航運總醫(yī)院超聲影像科，湖北武漢 430000；2.三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北宜昌 443000

缺血性腦卒中是臨床常見腦血管疾病，多由頸動脈粥樣硬化性狹窄引起，頸動脈粥樣硬化性狹窄可導(dǎo)致前循環(huán)支配區(qū)15%～25%的缺血性腦卒中發(fā)作，多數(shù)患者存在預(yù)后不良風(fēng)險，采取有效措施及時明確此類患者預(yù)后情況，對提高臨床防治水平至關(guān)重要[1-2]。頸動脈超聲血流參數(shù)為預(yù)測頸內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化的有效指標(biāo)，可評估病情嚴(yán)重程度[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，除影像學(xué)數(shù)據(jù)外，血清生物標(biāo)志物也可作為缺血性腦血管疾病輔助檢查指標(biāo)[4]。趙新玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血小板反應(yīng)蛋白1(THBS-1)在急性缺血性腦卒中患者中呈異常高表達(dá)。左林等[6]研究指出，血清同型半胱氨酸(Hcy)與頸動脈狹窄及斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。目前，頸動脈超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清生物標(biāo)志物預(yù)測預(yù)后的相關(guān)報道較少。本研究分析了缺血性腦卒中患者血清Hcy、THBS-1、頸動脈超聲血流參數(shù)預(yù)測預(yù)后的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年6月長江航運總醫(yī)院(以下簡稱本院)109例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT等確診為缺血性腦卒中，且符合《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無超聲檢查禁忌證；(3)臨床資料完整；(4)無意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中；(2)伴有血液系統(tǒng)相關(guān)疾病，如貧血、血友病等；(3)存在大面積腦梗死；(4)合并其他腦血管疾病或臟器功能不全；(5)因煙霧病、心源性栓塞、大動脈炎、肌纖維發(fā)育不全所致內(nèi)動脈閉塞；(6)近期服用過影響Hcy、THBS-1水平的藥物；(7)既往接受過頸動脈剝脫術(shù)；(8)合并良惡性腫瘤。隨訪6個月，根據(jù)預(yù)后情況將109例患者分為預(yù)后不良組(27例)與預(yù)后良好組(82例)。預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改良Rankin(mRs)評分判定，mRs≥3分為預(yù)后不良，mRs評分<3分為預(yù)后良好。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度、有無腦卒中家族史、頸動脈狹窄程度、是否規(guī)律服用降壓藥物、是否合并糖尿病等臨床資料。

1.2.2標(biāo)本采集 采集所有患者入院當(dāng)日外周靜脈血5 mL，置于含有肝素的抗凝管中，在標(biāo)本采集后1 h內(nèi)，采用低溫離心機(jī)，于4 ℃條件下，以離心半徑8 cm、轉(zhuǎn)速4 000 r/min離心10 min，取上清液，分裝后置于—80 ℃冰箱中保存。

1.2.3血清Hcy、THBS-1檢測 取標(biāo)本20 μg上樣進(jìn)行凝膠電泳、轉(zhuǎn)膜、封閉，加入THBS-1抗體，4 ℃條件下孵育過夜，洗滌后加入過氧化物酶標(biāo)記的羊抗鼠二抗，再于室溫下孵育1 h，采用麗春紅染色作為內(nèi)參，經(jīng)Image lab軟件處理系統(tǒng)分析顯影條帶灰度值，并進(jìn)行統(tǒng)計；采用循環(huán)酶法測定血清Hcy水平，試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供。以上操作均由同一位高年資檢驗醫(yī)師完成。

1.2.4頸動脈超聲檢查 指導(dǎo)患者取仰臥位，充分暴露頸部，選用日本東芝SSA-600A型彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為10 MHz，探測頸內(nèi)動脈顱外段血流動力學(xué)狀況，觀察斑塊大小、形狀及位置，記錄并分析頸動脈狹窄處收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)及頻譜形態(tài)等血流動力學(xué)參數(shù)。

1.2.5頸動脈狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn) 采用數(shù)字減影血管造影(DSA)方法評估狹窄程度：血管狹窄程度<50%為輕度狹窄；血管狹窄程度在50%～70%為中度狹窄；血管狹窄程度>70%，且血管閉塞為重度狹窄。狹窄程度=(1—狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組基線資料，以及PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平。(2)比較不同頸動脈狹窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平。(3)分析PSV、EDV、Hcy、THBS-1與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性。(4)分析影響預(yù)后的危險因素。(5)分析PSV、EDV、Hcy、THBS-1對預(yù)后不良的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、BMI、文化程度、腦卒中家族史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組頸動脈狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性、規(guī)律服用降壓藥物、合并糖尿病情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比較 預(yù)后不良組PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3不同頸動脈狹窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比較 隨頸動脈狹窄程度增加，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平逐漸升高，不同頸動脈狹窄程度患者間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平與頸動脈狹窄程度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.715、0.803、0.815、0.764，P<0.05)。

表1 兩組基線資料比較或n(%)]

組別n文化程度小學(xué)及以下初中高中、中專大專及以上頸動脈狹窄程度輕度中度重度預(yù)后不良組275(18.52)12(44.44)6(22.22)4(14.81)4(14.81)5(18.52)18(66.67)預(yù)后良好組8214(17.07)35(42.68)19(23.17)14(17.07)41(50.00)37(45.12)4(4.88)t/χ20.3035.024P0.762<0.001

組別n斑塊穩(wěn)定性穩(wěn)定斑塊混合斑塊不穩(wěn)定斑塊規(guī)律服用降壓藥物是否合并糖尿病是否腦卒中家族史有無預(yù)后不良組277(25.93)11(40.74)9(33.33)7(25.93)20(74.07)15(55.56)12(44.44)6(22.22)21(77.78)預(yù)后良好組8253(64.63)21(25.61)8(9.76) 73(89.02)9(10.98)16(19.51)66(80.49)18(21.95)64(78.05)t/χ23.37841.41512.9660.001P0.001<0.001<0.0010.977

表2 兩組PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比較

表3 不同頸動脈狹窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比較

2.5缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素 以缺血性腦卒中患者預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，將頸動脈狹窄程度、是否規(guī)律服用降壓藥物、合并糖尿病等其他因素控制后，PSV、EDV、Hcy、THBS-1作為自變量，結(jié)果顯示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平升高為缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)。見表4。

2.6PSV、EDV、Hcy、THBS-1對預(yù)后不良的預(yù)測價值 根據(jù)兩組PSV、EDV、Hcy、THBS-1繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1單獨預(yù)測預(yù)后不良的AUC分別為0.819、0.846、0.808、0.789，將PSV、EDV、Hcy、THBS-1進(jìn)行Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合檢測預(yù)測預(yù)后不良的AUC為0.925，靈敏度、特異度分別為85.19%、95.12%，優(yōu)于各單項指標(biāo)。見表5。

表4 缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響因素

表5 PSV、EDV、Hcy、THBS-1對預(yù)后不良的預(yù)測價值

3 討 論

頸動脈粥樣硬化性狹窄為缺血性腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素，顱外段頸內(nèi)動脈病變所致的腦卒中占20%～30%，此類缺血性腦卒中患者通常預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[8-10]，因此，早期預(yù)測此類患者預(yù)后尤為重要。

DSA為臨床診斷頸內(nèi)動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查方式為有創(chuàng)檢查，同時存在輻射，臨床應(yīng)用具有一定局限性。頸動脈超聲檢查具有實時、無創(chuàng)等優(yōu)勢，既往臨床多通過超聲檢查測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)來反映頸動脈粥樣硬化性狹窄程度，但其無法準(zhǔn)確評估頸內(nèi)動脈閉塞近端、遠(yuǎn)端血流動力學(xué)變化情況，具有一定局限性。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組頸動脈超聲血流動力學(xué)參數(shù)PSV、EDV高于預(yù)后良好組，說明缺血性腦卒中預(yù)后不良患者存在血流動力學(xué)嚴(yán)重異常。既往研究也指出，血流動力學(xué)異常所致無癥狀頸動脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率為2%～5%[11]。Hcy為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中間產(chǎn)物，正常情況下人體血液中Hcy水平較低[12]。THBS-1為血管生成抑制劑，可在人體上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷應(yīng)答中大量分泌[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清Hcy、THBS-1水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。推測其原因為Hcy代謝過程中易發(fā)生自身氧化，造成氧自由基、氧化物生成增多，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞形成障礙，破壞血管內(nèi)凝血-纖溶平衡，促進(jìn)血栓形成及凝血，進(jìn)而造成動脈粥樣硬化。有研究結(jié)果顯示，THBS-1可阻斷血管生成素造成的內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖、微血管生成[14]，在心血管系統(tǒng)中發(fā)揮抑制新生血管生成、重塑細(xì)胞外基質(zhì)作用，隨著THBS-1水平升高，致使血管管腔進(jìn)一步增大，導(dǎo)致病情惡化，本研究結(jié)果與以往報道一致。

頸動脈粥樣硬化性狹窄患者其狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性是預(yù)后的重要影響因素[15-16]。本研究對不同頸動脈狹窄程度患者頸動脈超聲血流參數(shù)、血清生物學(xué)標(biāo)志物水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清Hcy、THBS-1、PSV、EDV水平隨頸動脈狹窄程度增加呈升高趨勢，可見，血清Hcy、THBS-1水平升高對缺血性腦卒中發(fā)生具有促進(jìn)作用。PSV、EDV可反映頸動脈粥樣硬化性狹窄患者血流動力學(xué)情況，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，顱外段頸內(nèi)動脈狹窄可導(dǎo)致顱內(nèi)動脈低灌注，從而引起局部腦組織缺血，頸動脈狹窄越嚴(yán)重，相對于斑塊的血流切應(yīng)力作用越大，可促進(jìn)斑塊表面破裂形成新的血栓，從而加快缺血性腦卒中發(fā)生[17]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)(P<0.05)，說明PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平可在一定程度上反映頸動脈粥樣硬化性狹窄患者頸動脈狹窄程度。經(jīng)Logistic二元回歸分析發(fā)現(xiàn)，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平升高為缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)，因此，推測可通過檢測PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平輔助臨床預(yù)測缺血性腦卒中發(fā)生預(yù)后不良風(fēng)險。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PSV、EDV、Hcy、THBS-1聯(lián)合檢測預(yù)測預(yù)后不良的AUC最大，為0.925，靈敏度、特異度分別為85.19%、95.12%，可在一定程度上提高預(yù)測效能，為臨床預(yù)測缺血性腦卒中患者預(yù)后提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，指導(dǎo)臨床開展更合理的治療。此外，本研究結(jié)果顯示未規(guī)律服用降壓藥物、合并糖尿病患者發(fā)生預(yù)后不良的概率更高，需作為重點觀察對象，加強(qiáng)相關(guān)干預(yù)措施，以降低預(yù)后不良發(fā)生率。

綜上所述，Hcy、THBS-1、PSV、EDV水平與缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄程度關(guān)系密切，可輔助臨床預(yù)測預(yù)后情況，為患者病情評估及治療提供有效參考。