Hepcidin-25、HbA2、PON1表達(dá)水平在預(yù)測(cè)妊娠期缺鐵性貧血中的價(jià)值

晉艷婷，趙興丹，翁艾罕，李素皎

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心輸血科，海南?？?570100

缺鐵性貧血是一種多發(fā)于婦女兒童的貧血癥，是由于缺鐵，血紅蛋白無(wú)法正常合成，紅細(xì)胞生成受限所導(dǎo)致。約50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)貧血，且大多數(shù)為缺鐵性貧血[1]。缺鐵患者多出現(xiàn)面色蒼白、倦怠、食欲不佳、惡心、腹瀉、吞咽困難等癥狀[1]，久病者甚至?xí)霈F(xiàn)指甲皺縮、反甲、皮膚干枯、毛發(fā)干燥等[2]，致使孕婦的抵抗力下降、妊娠不良風(fēng)險(xiǎn)增加、后續(xù)生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。孕婦輕中度貧血對(duì)胎兒的影響不大，但重度貧血會(huì)引發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限，甚至發(fā)生早產(chǎn)或死胎等不良妊娠結(jié)局。妊娠期缺鐵會(huì)對(duì)母體和胎兒造成嚴(yán)重的不良后果，因此，應(yīng)高度重視妊娠期缺鐵性貧血的診療。鐵調(diào)素-25(Hepcidin-25)是一類(lèi)調(diào)節(jié)鐵平衡的多肽，主要在肝臟中產(chǎn)生，是鐵代謝的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[2]。血紅蛋白A2(HbA2)在健康成人體內(nèi)占血紅蛋白總量的2.5%～3.5%[1]，缺鐵性貧血會(huì)導(dǎo)致HbA2水平降低[2]。氧磷酶1(PON1)是人體內(nèi)重要的生物活性物質(zhì)，在肝臟中合成，已有研究表明，PON1水平降低可預(yù)測(cè)患者缺鐵性貧血的發(fā)生[3]。在臨床治療上，缺鐵性貧血還容易與珠蛋白生成障礙性貧血和慢性炎癥性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血的診斷混淆，本研究探討了Hepcidin-25、HbA2、PON1在妊娠期缺鐵性貧血中的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年4月本院收治的60例妊娠期缺鐵性貧血患者作為觀察組，其中輕度貧血29例，重度貧血31例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均參照《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為妊娠期缺鐵性貧血；②臨床各項(xiàng)檢查資料完整；③無(wú)妊娠期其他并發(fā)癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官及系統(tǒng)的重大疾??；②合并血液系統(tǒng)其他疾??；③未滿(mǎn)18歲；④患有精神類(lèi)疾病。選取同期60例未出現(xiàn)缺鐵性貧血孕婦作為對(duì)照組，孕檢各項(xiàng)指標(biāo)均正常。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 抽取所有研究對(duì)象孕24～28周空腹靜脈血3.0 mL，置于含分離膠與促凝劑的黃色真空采血管及乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝紫色真空采血管中，充分混勻并在2 h內(nèi)送檢。分離血清，黃色真空采血管的血清標(biāo)本用于檢測(cè)PON1活力，紫色真空采血管的血清標(biāo)本用于HbA2、Hepcidin-25水平檢測(cè)。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清Hepcidin-25水平，試劑盒由美國(guó)CUSABIO公司生產(chǎn)。采用SEBIA全自動(dòng)高壓液相毛細(xì)管電泳儀(法國(guó)Sebia公司)檢測(cè)血清HbA2水平，試劑盒為儀器配套試劑盒。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清PON1水平，試劑盒購(gòu)自上海澤葉生物科技有限公司。所有檢測(cè)流程參照試劑盒說(shuō)明書(shū)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組Hepcidin-25、HbA2、PON1水平比較 觀察組的Hepcidin-25、HbA2、PON1水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Hepcidin-25、HbA2、PON1水平比較

2.23項(xiàng)指標(biāo)對(duì)妊娠期缺鐵性貧血的診斷效能 Hepcidin-25、HbA2、PON1診斷妊娠期缺鐵性貧血的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.973、0.915、0.993，3項(xiàng)指標(biāo)均有較好的診斷效能。見(jiàn)表3。

2.33項(xiàng)指標(biāo)對(duì)妊娠期缺鐵性貧血的影響 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hepcidin-25≤103.22 ng/mL、HbA2≤2.21%、PON1≤556.89 U/L是妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。其中影響最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是Hepcidin-25，最小的是HbA2。見(jiàn)表4。

2.4構(gòu)建預(yù)測(cè)妊娠期缺鐵性貧血的Nomogram模型 將Hepcidin-25(≤103.22 ng/mL)、HbA2(≤2.21%)、PON1(≤556.89 U/L)納入Nomogram模型，構(gòu)建妊娠期缺鐵性貧血的預(yù)測(cè)模型。見(jiàn)圖1。

注：第一行點(diǎn)線(xiàn)代表著每個(gè)影響因素對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)；第二行至第四行分別表示3個(gè)影響因素；第五行表示各個(gè)影響因素的總分；最后一行表示發(fā)生缺鐵性貧血的概率。每個(gè)影響因素軸線(xiàn)上的值向上做一條垂線(xiàn)對(duì)應(yīng)到點(diǎn)線(xiàn)上，確定每個(gè)影響因素的分值，計(jì)算3個(gè)影響因素的總分。

表3 3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)妊娠期缺鐵性貧血的診斷效能

表4 3項(xiàng)指標(biāo)診斷妊娠期缺鐵性貧血的多因素Logistic回歸分析

2.5Nomogram模型校正曲線(xiàn)及臨床凈收益分析 內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，Nomogram模型預(yù)測(cè)出現(xiàn)妊娠期缺鐵性貧血的C-index 為0.764(95%CI：0.413～1.201)。校正曲線(xiàn)顯示觀測(cè)值與預(yù)測(cè)值之間保持較好一致性。見(jiàn)圖2。Nomogram模型預(yù)測(cè)妊娠期缺鐵性貧血出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)閾值為>0.086，Nomogram模型提供了臨床凈收益。此外，DCA 曲線(xiàn)顯示該Nomogram預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用價(jià)值較高，凈收益均高于Hepcidin-25、HbA2、PON1。見(jiàn)圖3。

圖2 Nomogram模型校正曲線(xiàn)

注：①代表Nomogram預(yù)測(cè)模型；②代表當(dāng)所有患者用常規(guī)方法去預(yù)測(cè)并進(jìn)行治療，所獲得的臨床收益；③代表假設(shè)所有患者都不進(jìn)行預(yù)測(cè)，也不治療，所獲得的臨床收益為0;④為Hepcidin-25；⑤為HbA2；⑥為PON1。

3 討 論

妊娠期缺鐵性貧血作為影響孕婦健康和生命的危險(xiǎn)因素，是一種妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其多發(fā)于孕中晚期。孕早期食欲不振、妊娠反應(yīng)帶來(lái)的身體不適，以及胎兒發(fā)育、孕婦血容量增加導(dǎo)致了血液稀釋?zhuān)F吸收減少，使孕婦血紅蛋白合成不足、紅細(xì)胞生成不足，最終引發(fā)了貧血[1]。我國(guó)妊娠期缺鐵性貧血發(fā)病率較高且逐年遞增[2]。鐵缺乏會(huì)影響到新生兒長(zhǎng)期的健康。臨產(chǎn)時(shí)缺鐵性貧血會(huì)導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)的概率增加，增加生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。即使在孕晚期糾正貧血也可能無(wú)法阻止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。目前，臨床用于確診缺鐵性貧血的手段是骨髓穿刺涂片，需要對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作，其應(yīng)用具有很大的局限性。因此，尋找一個(gè)合適的可用于無(wú)創(chuàng)診斷缺鐵性貧血的指標(biāo)是現(xiàn)階段亟待解決的大問(wèn)題。

相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，妊娠期缺鐵性貧血患者血清Hepcidin-25水平下降，低血清水平Hepcidin-25是孕婦發(fā)生妊娠期缺鐵性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，本研究也驗(yàn)證了這一結(jié)論。觀察組的血清Hepcidin-25水平明顯低于對(duì)照組，且ROC曲線(xiàn)顯示該指標(biāo)對(duì)妊娠期缺鐵性貧血也有較好的診斷效能。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清Hepcidin-25≤103.22 ng/mL為孕婦發(fā)生妊娠期缺鐵性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hepcidin-25為膳食鐵吸收和體內(nèi)鐵分布的中心調(diào)節(jié)劑，導(dǎo)致血清Hepcidin-25水平下調(diào)最重要的因素是缺鐵。肽激素通過(guò)結(jié)合作用來(lái)降低血液循環(huán)中的鐵，調(diào)節(jié)鐵輸出蛋白及鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。缺鐵是導(dǎo)致貧血的重要原因，而孕婦出現(xiàn)貧血的主要原因在于孕婦特殊的鐵需求，發(fā)育中的胎兒需要較多的鐵元素。吸收的鐵不足以滿(mǎn)足懷孕后期的需求，進(jìn)而引發(fā)母體出現(xiàn)了缺鐵性貧血的癥狀。

相關(guān)研究表明，HbA2可作為監(jiān)測(cè)妊娠期缺鐵性貧血的指標(biāo)[4]。本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析及多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)HbA2≤2.21%也是妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，觀察組的HbA2水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一表現(xiàn)的原因正是由于鐵供給與需求的失衡[5-7]，影響了血紅蛋白的正常生成[8-10]。因此，可以根據(jù)患者的HbA2水平，在宏觀上預(yù)測(cè)缺鐵性貧血癥的發(fā)生。

PON1在肝臟中分泌，在血液中緊密固定在高密度脂蛋白上，可抑制低密度脂蛋白的氧化修飾，并水解具有生物活性的溶血磷脂等脂質(zhì)過(guò)氧化物[11-15]。以往研究表明PON1水平在妊娠期缺鐵性貧血患者中明顯降低[16-21]，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本研究進(jìn)一步分析了PON1的診斷效能，并進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PON1在妊娠期缺鐵性貧血中具有較好的診斷效能，且PON1≤556.89 U/L是妊娠期缺鐵性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在以上分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，利用3項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建Nomogram模型，Nomogram模型預(yù)測(cè)出現(xiàn)妊娠期缺鐵性貧血的C-index 為0.764(95%CI：0.413～1.201)。校正曲線(xiàn)顯示觀測(cè)值與預(yù)測(cè)值之間保持了較好一致性。Nomogram模型預(yù)測(cè)妊娠期缺鐵性貧血出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)閾值為>0.086，Nomogram模型提供了臨床凈收益。Nomogram模型臨床凈收益均高于Hepcidin-25、HbA2、PON1。綜上所述，本研究證實(shí)，Hepcidin-25、HbA2、PON1在妊娠期缺鐵性貧血患者中的水平均與健康對(duì)照者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，構(gòu)建Nomogram模型可用于臨床對(duì)妊娠期缺鐵性貧血的預(yù)測(cè)。

本研究在既往研究基礎(chǔ)上，既驗(yàn)證了前人研究的準(zhǔn)確性，還使用建模的方法對(duì)患者患病的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，并采用新穎的Nomogram模型預(yù)測(cè)了妊娠期缺鐵性貧血出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，該模型可以通過(guò)整合不同的相關(guān)變量，來(lái)生成臨床事件發(fā)生的單個(gè)數(shù)值概率[22-23]，滿(mǎn)足對(duì)生物和臨床整合模型需求，推動(dòng)個(gè)性化醫(yī)療，以協(xié)助臨床決策[24-25]。從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同孕期患者進(jìn)行分層對(duì)癥治療，通過(guò)膳食和藥物補(bǔ)充患者缺少的鐵元素，從根本上改善患者的病情。