基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)在大隱靜脈曲張患者術(shù)后的應(yīng)用

李瑞 于立洋 史曉寧 王晴晴 史云霞 王會(huì)敏 王星雅

河南省人民醫(yī)院血管外科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 450003

大隱靜脈是由大腿根部到足部下肢內(nèi)側(cè)淺表靜脈，大隱靜脈曲張為因下肢血液循環(huán)異常引發(fā)大隱靜脈瘀血與擴(kuò)張，多見(jiàn)于中老年女性，臨床主要表現(xiàn)是下肢淺表靜脈蜿蜒、屈曲以及小腿酸脹、水腫，若不及時(shí)干擾，隨病情進(jìn)展，可導(dǎo)致下肢潰瘍、濕疹與靜脈破裂等表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量〔1-3〕。臨床主要行高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，但術(shù)后下肢需長(zhǎng)期制動(dòng)，再加上術(shù)中血管內(nèi)皮受損，極易產(chǎn)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)〔4〕。VTE包括肺栓塞(PE)、深靜脈血栓(DVT)，一旦發(fā)生可導(dǎo)致下肢腫脹與疼痛，若血栓脫落可危及患者生命安全〔3-6〕。因此大隱靜脈曲張術(shù)后需予以有效干預(yù)以提高生活質(zhì)量。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表為Caprini等于上世紀(jì)年代后期研究設(shè)計(jì)的極為細(xì)致化個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，能有效篩選VTE高危者，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定預(yù)警干預(yù)措施，以降低血栓發(fā)生概率。本研究選取該院收治的大隱靜脈曲張患者92例作為研究對(duì)象，旨在分析基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表〔7〕的綜合預(yù)警干預(yù)于術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年2月期間河南省人民醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者92例作為研究對(duì)象，均行高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)下肢深靜脈造影診斷為大隱靜脈曲張者；符合手術(shù)指征，并采用高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療者；自愿參與本研究，并簽同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)功能障礙者；伴精神障礙或認(rèn)知障礙者；術(shù)前3 w存在感染性疾病嚴(yán)重者，例如流感、肺炎、腦炎等；惡性腫瘤者。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均行高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療，術(shù)后予以護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。切口感染者用抗生素治療；關(guān)注患肢皮溫血運(yùn)、皮下淤血、下肢腫脹等，增強(qiáng)清潔護(hù)理；簡(jiǎn)易健康鍛煉指導(dǎo)，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，糾正不良生活行為(如蹺二郎腿等)，衣著寬松；必要時(shí)依據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用梯度壓力彈力襪(GCS)、間歇充氣壓力泵(IPC)。研究組行基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)。①用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，建立健全報(bào)告制度。于引進(jìn)模型前，護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展模型系統(tǒng)知識(shí)培訓(xùn)、考核；前3周，講述重點(diǎn)為工作站模型原理、評(píng)分流程，與血管外科患者病情特點(diǎn)結(jié)合分析應(yīng)用，邀其他病區(qū)成功用經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)講述技巧；第4周正式用模型行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定高年資主管護(hù)師2名每周質(zhì)控病歷，每月總結(jié)、整改存在問(wèn)題；Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表包含誘發(fā)因素40個(gè)，依次予以1～5分賦值，分成4級(jí)，<1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為極高危；責(zé)任護(hù)士在入院10 h/術(shù)后6 h內(nèi)/病情異常時(shí)在工作站完成，分值≥3分者需簽訂同意書(shū)，后將基本信息填至高危傳報(bào)系統(tǒng)，傳護(hù)理部警報(bào)系統(tǒng)。②綜合預(yù)警干預(yù)。①低危。無(wú)需特殊護(hù)理干預(yù)，以糾正不良生活行為習(xí)慣為主，避免久坐、久站，應(yīng)用彈力繃帶或穿彈力襪，術(shù)后6 h進(jìn)行下床活動(dòng)。②中危。A基本預(yù)防：利用視頻、講座、圖文結(jié)合宣傳冊(cè)等從增加活動(dòng)量、戒煙等方面宣傳預(yù)防VTE方案；平臥，雙下肢抬高并高心臟平面20～30 cm，屈膝15°～20°；選上肢靜脈輸液；輸注藥物具有強(qiáng)刺激時(shí)，予以稀釋后慢滴；臥床時(shí)指導(dǎo)實(shí)施下肢被動(dòng)與主動(dòng)功能鍛煉(即股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)與踝泵運(yùn)動(dòng))，6～8次/d，每次10 min；指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽鍛煉，病情允許下，每天飲2 000～2 500 ml水。B藥防：術(shù)后12 h皮注4 000 IU低分子肝素鈣(Low molecular weight heparin calcium，LMWHC)，每12 h注射1次，直到可以開(kāi)展下床活動(dòng)停止注射。C物防：每天早晨穿GCS，臨睡前脫下，每4～6 h查GCS平整度；用IPC，1～3次/d，每次20～30 min，結(jié)合實(shí)際病情狀況調(diào)IPC頻率、時(shí)間。③高危?；绢A(yù)防和中危方式一致，每2 h動(dòng)態(tài)觀察皮膚腫脹1次。A藥防：基于LMWHC加用利伐沙班，每次2.5 mg，每天2次；B物理預(yù)防：基于IPC、GCS外，加用足底靜脈泵(venous footpumps，VFP)壓迫療法，每次15～20 min，每天2～3次；在氣泵治療后堅(jiān)持穿中級(jí)及以上壓力GCS。④極高危?；绢A(yù)防、藥防、物防與中高危措施一致，床頭標(biāo)識(shí)“極高?！保蠨-二聚體、凝血四項(xiàng)檢測(cè)，行下肢深靜脈彩超、肺部CT檢測(cè)，了解凝血狀況；建3級(jí)高危監(jiān)控(護(hù)士每班查皮膚顏色與肢體狀況，記錄；護(hù)士長(zhǎng)每天看記錄表，落實(shí)措施效果，指出不足并指導(dǎo)、修正；每周一上午10:00經(jīng)高危預(yù)警系統(tǒng)通知護(hù)理部患者情況；護(hù)理部每周五跟蹤檢查并給予指導(dǎo)意見(jiàn))，出院仍用LMWHC、利伐沙班，維持INR于2.0～3.0。③建多學(xué)科預(yù)防體系，增強(qiáng)預(yù)防重于治療的理念。用問(wèn)卷調(diào)查了解護(hù)士掌握知識(shí)度，行目的VTE預(yù)防護(hù)士技能培訓(xùn)，每月邀請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展預(yù)防VTE講座，每周開(kāi)展1次血栓沙龍研討會(huì)，并要求全員學(xué)習(xí)、書(shū)寫(xiě)體會(huì)；經(jīng)微信公眾號(hào)開(kāi)展平臺(tái)，鼓勵(lì)大家發(fā)言、討論；用培訓(xùn)、案例分析等方式增強(qiáng)預(yù)防為主理念，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作理論能指導(dǎo)時(shí)間，化被動(dòng)與主動(dòng)預(yù)防。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)比較兩組VTE發(fā)生狀況。②統(tǒng)計(jì)比較兩組護(hù)理滿(mǎn)意度，紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)評(píng)估〔8〕，總分19～95分，95分為非常滿(mǎn)意，76～94分為滿(mǎn)意，57～75分為一般滿(mǎn)意，<57分為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和。本研究重測(cè)NSNS內(nèi)容信效度，結(jié)果為，Cronbach α=0.819，內(nèi)容信效度為0.837，說(shuō)明NSNS有良好信效度。③統(tǒng)計(jì)比較兩組護(hù)理前、出院時(shí)疾病不確定感，經(jīng)Mishel疾病不確定感量表(MIUS)評(píng)估〔9〕，其內(nèi)容共包括不確定性、復(fù)雜性2個(gè)方面，共28個(gè)條目，以Likert 5分評(píng)估(即非常不同意到非常同意計(jì)1～5分)，總分值為28～140分，分值越低，則疾病不確定感越差。本研究對(duì)MIUS內(nèi)容予以信效度檢測(cè)，結(jié)果為，Cronbach α=0.874，內(nèi)容信效度為0.853，提示MIUS具備良好信效度。④統(tǒng)計(jì)比較兩組護(hù)理前、出院時(shí)下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)，即平均血流量、峰流速、平均血流速度。⑤統(tǒng)計(jì)比較兩組護(hù)理前、出院時(shí)生活質(zhì)量，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)〔10〕。其分為4個(gè)維度，分別為物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能、軀體功能等，共分為74個(gè)條目，總分為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE發(fā)生狀況比較

研究組VTE發(fā)生率2.17%高于對(duì)照組17.39%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VTE發(fā)生狀況比較〔n(%)〕

2.2 兩組下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

護(hù)理前兩組平均血流量、峰流速、平均血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)研究組平均血流量、峰流速、平均血流速度高于對(duì)照組，且護(hù)理前、出院時(shí)差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組MIUS評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分比較

護(hù)理前兩組MIUS評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組出院時(shí)MIUS評(píng)分少于對(duì)照組，GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，且護(hù)理前、出院時(shí)差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組MMIUS評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分比較

2.4 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

研究組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較〔n(%)〕

3 討論

大隱靜脈曲張屬于臨床一種常見(jiàn)血管疾病〔11〕，多行高位結(jié)扎剝除術(shù)治療，可發(fā)揮良好效果，但因術(shù)后需長(zhǎng)期制動(dòng)，需要家屬照護(hù)，患者極易產(chǎn)生自我感受負(fù)擔(dān)感，增加心理負(fù)擔(dān)，降低治療依從性，致使VTE發(fā)生率升高，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全〔12-14〕。以往常規(guī)護(hù)理是以結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展，存在護(hù)理方案不完善與資源分配不合理等缺點(diǎn)，無(wú)法有效滿(mǎn)足實(shí)際需求〔15〕。

Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表已廣泛應(yīng)用于DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，并得到認(rèn)可〔16〕?；贑aprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)是通過(guò)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化、針對(duì)性、預(yù)防性措施，提高護(hù)理質(zhì)量〔17-18〕。本研究結(jié)果顯示，研究組VTE發(fā)生率2.17%高于對(duì)照組17.39%，出院時(shí)平均血流量、峰流速、平均血流速度高于對(duì)照組，MIUS評(píng)分低于對(duì)照組，GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)可有效預(yù)防VTE發(fā)生率，優(yōu)化下肢血流狀況，同時(shí)減輕疾病不確定感，改善生活質(zhì)量?；贑aprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分，將患者分成低危、中危、高危、極高危四個(gè)等級(jí)，針對(duì)不同等級(jí)患者予以針對(duì)性干預(yù)，可有效滿(mǎn)足患者需求，改善疾病不確定感，提高患者生活質(zhì)量，而干預(yù)措施中隨風(fēng)險(xiǎn)升高，由單一不良行為糾正逐漸增加下肢功能鍛煉、呼吸功能鍛煉、藥物干預(yù)、物理干預(yù)等，可有效預(yù)防VTE發(fā)生，此外，LMWHC、利伐沙班、GCS、VFP、IPC等應(yīng)用，可有效預(yù)防血栓發(fā)生，優(yōu)化血液循環(huán)。此外，本研究中在護(hù)理前準(zhǔn)備中，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，加上每月專(zhuān)家講座、每周血栓沙龍研討會(huì)、案例分析等多個(gè)途徑增強(qiáng)護(hù)理人員的預(yù)防重于治療理念，同時(shí)增加護(hù)理人員技能，進(jìn)一步增強(qiáng)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理質(zhì)量，利于得到認(rèn)可。本研究顯示，研究組護(hù)理滿(mǎn)意度明顯升高。

綜上所述，大隱靜脈曲張患者術(shù)后的應(yīng)用基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)可降低VTE發(fā)生率，優(yōu)化下肢血液循環(huán)，減輕疾病不確定感，增強(qiáng)生活質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度?；贑aprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表的綜合預(yù)警干預(yù)中干預(yù)措施主要依靠Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分，因此在臨床評(píng)估要求評(píng)分準(zhǔn)確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突