金戰(zhàn)勇 夏鵬飛 屈建平 梁金
1武漢市中醫(yī)醫(yī)院漢陽院區(qū)脾胃病肝膽病科(武漢 430000);2湖北省中醫(yī)醫(yī)院花園山院區(qū)肝病中心(武漢 430061)
慢性萎縮性胃炎為臨床常見的慢性消化道疾病,主要以胃黏膜慢性炎癥病變?yōu)橹鳎cHp感染密切相關(guān),主要表現(xiàn)為上腹隱痛、食欲不振等[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國慢性萎縮性胃炎發(fā)病率較高,且隨著年齡增加發(fā)病率呈上升趨勢[3]。而在中醫(yī)理論中,“胃脘痛”、“痞滿”等范疇為慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)范疇,而脾胃氣虛型是慢性萎縮性胃炎的常見類型,以脾胃氣虛或陰虛為基礎(chǔ),若長期不能控制病情,會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)滯,出現(xiàn)腸上皮異型增生,甚至有發(fā)展為胃癌的可能,故養(yǎng)陰益氣、化瘀解毒為治療基本原則[4]。Hp感染是已知的慢性萎縮性胃炎的病因之一,抗Hp療法是目前治療慢性萎縮性胃炎的主要手段。“活源方”針對(duì)病機(jī)從虛、瘀、毒三方立意:木香、石斛、沙參、薏苡仁、丹參、百花蛇舌草等中草藥組成,諸藥合用可健脾消食、潤肺化痰、解毒散結(jié),在清除Hp感染上居于較好的療效[5]。四聯(lián)療法是治療Hp的經(jīng)典方案,主要由質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素組成??汕宄鼿p、修復(fù)胃黏膜、解除患者臨床癥狀,但部分患者常規(guī)四聯(lián)療法的治療效果不理想,仍需完善治療方案。而四聯(lián)療法與中醫(yī)進(jìn)行聯(lián)合治療的方案在臨床中有些許研究,但與活源方的聯(lián)合,臨床無相關(guān)研究,故本研究采用兩者聯(lián)合具有一定創(chuàng)新性。并且與中藥聯(lián)合能夠減輕抗生素所帶來的不良反應(yīng),使臨床療效更為顯著。于此,本研究采用活源方聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎患者治療,探究對(duì)血清胃蛋白酶原(PG)、腫瘤特異性生長因子(TSGF)、MG7-Ag水平的影響,并觀察其效果。
1.1 資料選取2020年10月至2021年9月于武漢市中醫(yī)院院收治的Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎患者96 例,通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組各48 例。將兩組患者分配指不同房間,在患者對(duì)各自治療方案不知情的情況下,實(shí)行盲法操作。對(duì)照組包括男25 例,女23 例,年齡50.0~67.0 歲,平均(58.5 ± 6.8)歲,病程4.0 ~11.0年,平均(7.5 ± 2.8)年;觀察組包括男22 例,女26 例,年齡51.0 ~67.0 歲,平均(59.0±6.4)歲,病程3.0 ~11.0年,平均(7.0 ± 3.2)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批[(2021)倫審第(65)號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見》中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],Hp檢測呈陽性,經(jīng)胃鏡及病理檢查確診,患者胃黏膜顏色變淡、固有腺體萎縮;均符合《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》中關(guān)于脾胃氣虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)[8],主要變現(xiàn)為全身乏力、四肢不溫、面色蒼白、舌質(zhì)淡、苔白、脈細(xì)弱等,所有患者均自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):患有胃潰瘍、十二指腸潰瘍者;胃黏膜疑有病變者;合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;對(duì)本研究藥物過敏者。
1.2 治療方法對(duì)照組使用四聯(lián)療法+安慰劑治療,四聯(lián)療法:雷貝拉唑(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20080040,規(guī)格:10 mg)10 mg/次,2 次/d,阿莫西林(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020363,規(guī)格:0.25g)1.0 g/次,2 次/d,克拉霉素(浙江京新藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20065652,規(guī)格:0.25 g)0.5 g/次,2 次/d,膠體果膠鉍(遂成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20057392,規(guī)格:50 mg)100 mg/次,2 次/d,均溫水服用;安慰劑溶于溫水中,早晚兩次服用,每次200 mL。觀察組使用四聯(lián)療法+活源方治療,活源方:沙參、薏苡仁各30 g,麥芽、白花蛇蘭草15 g,石斛、佛手、丹參各10 g,木香、砂仁、白術(shù)各10 g,黨參15 g,甘草8 g,莪術(shù)10 g,藥材溫水浸泡30 min,進(jìn)行統(tǒng)一煎制,煎制過程需加水500 mL 進(jìn)行文火水煎至40 min,煎熬成汁,1 劑/d,每劑藥濃煎,煎煮后取藥汁200 mL,分早、晚兩次分服。四聯(lián)療法用藥用量與對(duì)照組一致,所有患者均連續(xù)治療兩周,觀察效果。兩組共同服用15 d。
1.3 指標(biāo)檢測
1.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分將患者胃脘脹痛、胸脅疼痛、乏力、噯氣按照嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分[7],主癥:胃脘脹痛、胸脅疼痛。分為4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分??偡种禐? 分,0 分為正常狀態(tài);2 分為輕度;不影響正常生活;4 分為中度,對(duì)正常生活影響不大;6 分為重度,嚴(yán)重影響正常生活,且無法自控,分值越高,則證明病情越嚴(yán)重。次癥:乏力、噯氣。分為4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分??偡种禐? 分,0 分正常,1 分輕度,2 分中度,3 分重度。得分越高,則說明病情越嚴(yán)重。
1.3.2 胃功能檢測采集所有患者治療前及治療后3 d 空腹靜脈血5 mL,2 500 r/min 離心10 min,離心半徑5 cm,-28 ℃保存。使用胃腸功能檢測儀(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):CGP I)檢測胃蛋白酶原I(pepsinogen I,PG I)、胃蛋白酶原II(pepsinogen II,PG II)、胃泌素-17(gastrin-17,G-17)水平。
1.3.3 酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥水平取待測血清稀釋,酶標(biāo)板每孔加100 μL 稀釋后的血清,封孔,37 ℃溫育60 min,棄反應(yīng)液,洗滌液清洗,每孔加生物素化抗體,封孔,37 ℃溫育40 min,棄反應(yīng)液,清洗,每孔加酶標(biāo)抗體,封孔,37 ℃溫育30 min,棄反應(yīng)液,洗滌,避光加顯色劑顯色5 min,加終止劑,靜置10 min,測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤特異生長因子(tumor specific growth factor,TSGF)、胃癌單克隆抗體(monoclonal antibody against gastric cancer,MG7-Ag)水平。
1.3.4 兩組病理評(píng)分評(píng)定以胃鏡檢測結(jié)果及《中國慢性胃炎共識(shí)意見》[8]評(píng)估,包括胃黏膜的慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生,每項(xiàng)0 ~6 分,分值越高表明病理現(xiàn)象越嚴(yán)重。
1.3.5 Hp 轉(zhuǎn)陰率檢測入組患者的Hp情況進(jìn)行檢測,采用呼氣試驗(yàn),14C 的呼氣試驗(yàn)。采用溫水送服一粒尿素14C 膠囊,靜坐15 min,向集氣卡吹氣,當(dāng)集氣卡指示窗口內(nèi)指示劑由橙紅色變成黃色時(shí)停止吹氣(約1~3 min),插入檢測儀器,通過其患者呼出的氣體中有14C 說明是有幽門螺桿菌感染。Hp轉(zhuǎn)陰率的檢測,也是通過14C 尿酸呼氣試驗(yàn)檢測Hp轉(zhuǎn)陰率,吹氣2 min,指示劑由橙紅色變?yōu)辄S色為陽性。
1.3.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效:胃鏡檢查患者臨床癥狀、胃黏膜炎癥消失,中醫(yī)證候評(píng)分下降>65%;有效:胃鏡檢查患者臨床癥狀、胃粘膜炎癥明顯緩解,中醫(yī)證候評(píng)分下降30% ~65%;無效:胃鏡檢查患者臨床癥狀及胃黏膜炎癥未緩解,中醫(yī)證候評(píng)分下降<30%??傆行?顯效+有效。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件。計(jì)量資料以)表示,組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)描述,組間比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較見表1,治療前兩組中醫(yī)證候評(píng)分胃脘脹痛、胸脅疼痛、乏力、噯氣水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,與對(duì)照組相比,胃脘脹痛、胸脅疼痛、乏力、噯氣評(píng)分水平均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較Tab.1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups±s,分
表1 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較Tab.1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups±s,分
組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)48 48胃脘脹痛治療前4.35±0.86 4.21±0.92 0.770 0.443治療后2.15±0.47 1.42±0.35 8.631<0.001胸脅疼痛治療前4.62±0.93 4.73±0.96 0.570 0.570治療后2.39±0.56 1.67±0.42 7.126<0.001乏力治療前2.85±0.77 2.92±0.72 0.461 0.647治療后1.67±0.34 0.85±0.15 15.292 0.001噯氣治療前2.97±0.65 2.93±0.57 0.321 0.749治療后1.45±0.46 0.64±0.13 11.741 0.001
2.2 兩組PG、TSGF、MG7-Ag 水平比較見表2,治療前兩組PG、TSGF、MG7-Ag、G-17 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組PG I、PG II、G-17 水平高于對(duì)照組,TSGF、MG7-Ag 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組PG、TSGF、MG7-Ag 水平比較Tab.2 Comparison of the levels of PG,TSGF and MG7-Ag between the two groups±s
表2 兩組PG、TSGF、MG7-Ag 水平比較Tab.2 Comparison of the levels of PG,TSGF and MG7-Ag between the two groups±s
組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t 值P 值48 48 PG I(ng/L)治療前71.61±8.62 72.59±8.57 0.559 0.578治療后97.55±10.26 123.18±13.67 10.390<0.001 PG II(ng/L)治療前12.96±3.71 13.47±3.64 0.680 0.498治療后20.17±4.63 25.88±5.08 5.756<0.001 TSGF(U/mL)治療前55.69±6.37 54.42±6.28 0.984 0.328治療后38.15±4.66 27.13±3.26 13.420<0.001 MG7-Ag(U/mL)治療前1.85±0.41 1.73±0.45 1.366 0.175治療后1.66±0.33 1.45±0.25 3.514<0.001 G-17(pmol/L)治療前0.46±0.33 0.50±0.34 0.585 0.560治療后0.76±1.06 1.78±1.21 4.393 0.001
2.3 兩組炎性因子水平比較見表3,治療前兩組炎性因子水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組TNF-α、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups±s
表3 兩組炎性因子水平比較Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups±s
組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)48 48 TNF-α(pg/mL)治療前39.43±4.37 38.56±4.41 0.971 0.334治療后30.11±3.54 24.16±2.83 9.096<0.001 IL-6(pg/mL)治療前27.69±3.73 27.38±3.69 0.409 0.683治療后21.85±2.67 16.28±2.05 11.460<0.001 CRP(mg/L)治療前3.91±0.89 3.75±0.83 0.911 0.365治療后1.69±0.73 0.86±0.52 6.416<0.001
2.4 兩組病理評(píng)分比較見表4,治療前,兩組慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生評(píng)分水平對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,與對(duì)照組相比,觀察組慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生評(píng)分水平均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 兩組病理評(píng)分比較Tab.4 Comparison of pathological scores between the two groups±s,分
表4 兩組病理評(píng)分比較Tab.4 Comparison of pathological scores between the two groups±s,分
組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)48 48慢性炎癥治療前4.75±1.77 4.80±1.74 0.140 0.889治療后2.03±0.95 0.76±0.21 9.044 0.001炎癥活動(dòng)度治療前4.56±1.63 4.60±1.67 0.119 0.906治療后1.84±0.82 0.64±0.13 10.011 0.001腺體萎縮治療前3.23±1.15 3.27±1.17 0.239 0.812治療后1.16±0.31 0.61±0.15 11.062 0.001腸上皮化生治療前3.18±1.02 3.20±1.14 0.091 0.928治療后0.86±0.31 0.30±0.13 11.544 0.001
2.5 兩組治療后Hp 轉(zhuǎn)陰率比較見表5,觀察組Hp轉(zhuǎn)陰率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表5 兩組治療后HP 轉(zhuǎn)陰率比較Tab.5 Comparison of the negative conversion rate of HP between the two groups after treatment 例(%)
2.6 兩組治療有效率比較見表6,觀察組治療有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表6 兩組治療有效率比較Tab.6 Comparison of the effective rate of treatment between the two groups例(%)
2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表7,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,但二者相差不大,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups 例(%)
慢性萎縮性胃炎與感染、免疫、體質(zhì)、遺傳、飲食等因素密切相關(guān)[9]。自身屬于癌前病變,隨著腸上皮化生加重,最終可進(jìn)展為胃癌[10]。Hp感染是公認(rèn)引起該疾病的關(guān)鍵因素,故消除Hp感染具有重要意義[11]。
中醫(yī)理論將Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎歸于“胃脘痛”范疇,認(rèn)為該疾病的發(fā)生與寒邪凝滯、邪氣犯胃相關(guān)[12]。慢性萎縮性胃炎患者都常見脾胃虛弱之象、都存在脾胃虛弱的發(fā)病基礎(chǔ),而“脾胃氣虛型”是慢性萎縮性胃炎最常見的中醫(yī)證型。正如東垣所言:“百病皆由脾胃衰而生”,并且脾胃虛弱貫穿本病的始終,是本病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ),其虛的主要表現(xiàn)為脾氣虛和胃陰虧。“活源方”全方組成如下:木香、砂仁、石斛、沙參、黨參、白術(shù)、薏苡仁、佛手、麥芽、丹參、百花蛇舌草、莪術(shù)、甘草等。其中木香疏離肝氣、行氣止痛;砂仁化濕溫脾、止瀉開胃;石斛補(bǔ)益脾胃、滋陰降火;沙參養(yǎng)胃生津、化痰止咳;黨參健脾益肺、補(bǔ)中益氣;白術(shù)調(diào)理脾胃、抗氧化;薏苡仁利濕健脾、舒筋除痹;佛手和胃止痛、燥濕化痰;麥芽行氣健脾、疏肝理氣;丹參祛瘀止痛;百花蛇舌草利濕通淋、消炎解毒;莪術(shù)消積止痛、行氣破血;甘草補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳。諸藥合用,能健脾和胃、燥濕化痰、活血化瘀、清熱解毒、化濕行氣[13]。四聯(lián)療法主要由質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素,其中克拉霉素、阿莫西林可殺滅Hp,清除炎性因子,緩解炎性反應(yīng),避免胃黏膜腺體萎縮、腸上皮化生,預(yù)防癌變發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜;鉍劑可減輕胃酸對(duì)胃黏膜的損傷,促進(jìn)胃黏膜修復(fù),但四聯(lián)療法常僅可緩解臨床癥狀,難以阻斷或逆轉(zhuǎn)病情,并且抗生素長時(shí)間服用會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。本研究將活源方和四聯(lián)療法進(jìn)行聯(lián)合使用,能夠緩解西藥的不良反應(yīng),提升治療效果。
本研究結(jié)果顯示,對(duì)Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎患者采用該聯(lián)合方案進(jìn)行治療,能夠顯著改善中醫(yī)證候評(píng)分。Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與氣血、脈絡(luò)等具有密切聯(lián)系。其中氣滯血瘀、行氣不暢等,為其基本病機(jī),在治療中則需要活血化瘀、益氣補(bǔ)血、通經(jīng)止痛。本研究結(jié)果表明,使用該方案對(duì)該疾病患者進(jìn)行治療,能夠活血化瘀、通經(jīng)止痛,減輕患者臨床癥狀。
PGI、PGII 屬于胃蛋白酶原,可反應(yīng)胃黏膜分泌功能;TSGF 是一種糖類物質(zhì),與惡性腫瘤的形成、生長相關(guān);MG7-Ag 屬于糖蛋白抗原,主要表達(dá)在胃癌組織中。G-17 與胃促生長素參與胃腸生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)[14]。有研究發(fā)現(xiàn),Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者使用益氣疏肝方+穴位埋線治療,TSGF、MG7-Ag 水平降低,G-17 水平以及Hp清除率升高,是因?yàn)橐鏆馐韪畏骄哂邢字雇?、健脾益氣等功效,穴位埋線可奏升胃陽,合用可調(diào)節(jié)TSGF、MG7-Ag、G-17 水平,提高Hp清除率[15-17]。本研究結(jié)果顯示,該方案對(duì)患者進(jìn)行治療,其PGⅠ、PGⅡ、G-17水平在治療后得到大幅度升高,TSGF、MG7-Ag 水平得到顯著降低,說明該治療方案能夠活血化瘀、緩急止痛,其中石斛補(bǔ)益脾胃、滋陰降火,沙參養(yǎng)胃生津、化痰止咳,丹參祛瘀止痛,莪術(shù)消積止痛、行氣破血??死顾亍⒛髁挚蓺鏗p,降低炎癥反應(yīng),對(duì)Hp感染具有抑制和殺滅作用,使患者病情得以緩解。
慢性萎縮性胃炎腸腺上皮化生及胃黏膜不典型增生與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。因此,對(duì)于慢性萎縮性胃炎伴Hp陽性老年患者優(yōu)先改善胃鏡組織學(xué)表現(xiàn)具有重要意義[18]。據(jù)報(bào)道,中藥明顯促進(jìn)胃黏膜修復(fù),增加胃黏膜厚度,顯著改善腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生[19]。本研究顯示,與對(duì)照組對(duì)比,觀察組患者慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生的評(píng)分顯著較低,該聯(lián)合方案整體效果顯著,其中薏苡仁利濕健脾、舒筋除痹,佛手和胃止痛、燥濕化痰,百花蛇舌草利濕通淋、消炎解毒,說明該通過方案治療,能夠顯著改善慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生,縮短療程。
本研究對(duì)兩組患者TNF-α、IL-6、CRP 水平進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)觀察組患者TNF-α、IL-6、CRP 水平較低。TNF-α、IL-6、CRP 是評(píng)價(jià)機(jī)體炎癥反應(yīng)的一般指標(biāo),可反映機(jī)體炎癥浸潤嚴(yán)重程度[20]。大量研究顯示,慢性萎縮性胃炎患者中TNF-α、CRP 等炎癥因子水平較高,經(jīng)化痰消瘀方治療后,炎癥反應(yīng)減輕,可能是丹參可活血化瘀,半枝蓮可經(jīng)熱解毒等,共同用藥可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),促進(jìn)胃功能恢復(fù)[21-22]。本研究結(jié)果顯示,活源方治療Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎患者,炎癥因子水平得到調(diào)節(jié),可能是活源方中佛手可疏肝健脾,砂仁可抗炎鎮(zhèn)痛,木香行氣止痛,丹參祛瘀止痛,綜合用藥可有效減輕炎癥反應(yīng),改善微循環(huán),加快胃功能恢復(fù)。
綜上所述,活源方聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎患者治療,中醫(yī)證候評(píng)分改善,PGⅠ、PGⅡ、TSGF、MG7-Ag、G-17 水平的到調(diào)節(jié),顯著改善慢性炎癥、炎癥活動(dòng)度、腺體萎縮、腸上皮化生情況,炎癥反應(yīng)減輕,Hp轉(zhuǎn)陰率較高,為Hp陽性脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎的臨床治療提供參考價(jià)值。