風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)干預(yù)對(duì)腫瘤患者PICC靜脈血栓發(fā)生率及凝血功能的影響

黎容清 江岱琪 李紅麗 藍(lán)靈芝 黃京華 周小梅 黎建緒

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧 530021

經(jīng)外周置管中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤患者常用的靜脈給藥途徑，其中PICC相關(guān)性靜脈血栓(PICC-CRT)是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔1〕。腫瘤患者PICC血栓與置入靜脈、導(dǎo)管直徑、導(dǎo)管尖端位置、年齡、腫瘤分期、既往血栓病史、活動(dòng)量少、肥胖、血紅蛋白低、活化部分凝血活酶時(shí)間短( APTT)等風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)〔2-3〕，個(gè)體之間存在差異，置管后產(chǎn)生的血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同。因此，如何對(duì)不同的腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低血栓的發(fā)生率顯得尤為重要。我院自2019年1月起應(yīng)用霍玉青〔4〕的改良《PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》(簡(jiǎn)稱《改良評(píng)估表》對(duì)腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管后篩選出低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)不同等級(jí)的患者實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防血栓的發(fā)生，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院PICC小組的同意和倫理委員會(huì)的審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC置管適應(yīng)證，年齡≥18歲，置管前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查排除上肢靜脈血栓。②自愿參與研究，并簽署置管同意書及知情同意書。③在我院置管中心在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管(巴德三向瓣膜，型號(hào)4Fr)。④置管后經(jīng)X線胸片檢查，確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈。⑤帶管60 d以上，并在我院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。(6)置管時(shí)、導(dǎo)管維護(hù)及未診斷血栓前不使用抗凝劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿意參與本研究患者。②無自理能力患者。③凝血功能障礙患者。④病情變化不能繼續(xù)參與研究患者。選取2019年1月至2021年2月在我院留置PICC導(dǎo)管進(jìn)行放療同步化療腫瘤患者540例，使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表篩查風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，按血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中的低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)分別排序號(hào)，再按序號(hào)，單號(hào)分為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)90例。觀察組270例，男136例，女134例；年齡19～68歲，平均(57.80±11.35)歲；鼻咽癌83例，上頜竇癌術(shù)后21例，下咽癌術(shù)后19例，喉癌術(shù)后17例，肺癌15例，食管癌17例，結(jié)直腸癌35例，結(jié)直腸癌術(shù)后31例，胃癌術(shù)后9例，宮頸癌23例。對(duì)照組270例，男133例；女137例，年齡24～74歲，平均(57.79±11.36)歲，鼻咽癌82例，上頜竇癌術(shù)后22例，下咽癌術(shù)后18例，喉癌術(shù)后18例，肺癌15例，食管癌16例，結(jié)直腸癌34例，結(jié)直腸癌術(shù)后32例，胃癌術(shù)后10例，宮頸癌23例。兩組患者年齡、性別、病種比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1置管及維護(hù)要求 兩組患者均由我院具有PICC置管資格證并由置管經(jīng)驗(yàn)的專職護(hù)士統(tǒng)一置管，置管后由經(jīng)過培訓(xùn)的病房護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)(帶管出院期間，由門診護(hù)士維護(hù))。

1.2.2血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 由研究護(hù)士在置管前篩選入組患者，根據(jù)《改良評(píng)估表》〔4〕評(píng)估并記錄患者疾病類型、既往史、血液指標(biāo)中的16個(gè)二級(jí)指標(biāo)；置管過程中對(duì)靜脈條件、置管因素中的8個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估并記錄；置管后24 h評(píng)估并記錄患者活動(dòng)及治療情況的11個(gè)二級(jí)指標(biāo)。置管前、置管中及置管后三個(gè)評(píng)估得分相加為患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分值。

1.2.3血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定 風(fēng)險(xiǎn)分值評(píng)出后根據(jù)低風(fēng)險(xiǎn)≤12分、中風(fēng)險(xiǎn)13～18分、高風(fēng)險(xiǎn)≥19分〔5〕將患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)。各組每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)各90例。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)分值(分，

1.2.4對(duì)照組 低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)患者，均給予常規(guī)護(hù)理:①置管后24 h開始，每天使用專用握力球進(jìn)行置管肢體握拳鍛煉，握球力度以使握力球壓扁為宜，每次握拳5 s、松拳5 s，交替進(jìn)行，持續(xù)20 min，1次/2 h，5次/d。同時(shí)配合進(jìn)行翹掌、虎掌、轉(zhuǎn)腕等功能鍛煉。②沐浴時(shí)用干毛巾及保鮮膜或?qū)Ｓ梅浪妆Ｗo(hù)置管部位，避免敷料被水浸濕。③置管上肢避免受壓、過度外展、上舉、甩手臂等劇烈運(yùn)動(dòng)，避免提5 kg以上重物。④置管后24 h穿刺口使用2%碘伏消毒、更換敷料1次，每周按導(dǎo)管維護(hù)常規(guī)更換敷料及無針接頭，妥善導(dǎo)管固定。穿刺口有滲血、滲液及敷料卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、敷料完整性受損及時(shí)更換。每次導(dǎo)管使用前用注射器回抽血，確保導(dǎo)管通暢，每次導(dǎo)管使用后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管，治療間歇期更換透明敷料的同時(shí)沖管及封管1次。觀察組低風(fēng)險(xiǎn)者給予常規(guī)護(hù)理；中風(fēng)險(xiǎn)者在常規(guī)護(hù)理同時(shí)給予干預(yù)措施，置管后24 h在置管靜脈穿刺口上方5 cm至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，距離皮膚20～30 cm高度(根據(jù)患者的溫度覺調(diào)整高度)，給予華佗牌特定電磁波(江蘇醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)TDP23-XL，電磁波輻射波譜2～25 μm，治療頭直徑166 mm，加熱器表面溫度230°±10%)照射，預(yù)熱5 min后開始計(jì)時(shí)，照射20 min/次，間隔6 h照射第二次，2 次/d，連續(xù)照射14 d；高風(fēng)險(xiǎn)者在給予中風(fēng)險(xiǎn)者相同護(hù)理干預(yù)措施基礎(chǔ)上，在TDP照射前先用45%紅花酒精棉片(紅花10 g加入45%酒精500 ml中浸泡7 d使用，紅花酒精棉片以不滴藥為宜)敷于置管靜脈穿刺口上方5 cm至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，并用保鮮膜覆蓋，再給予TDP照射。每次照射結(jié)束，繼續(xù)用45%紅花酒精棉片敷于置管靜脈全程皮膚投影區(qū)并用保鮮膜覆蓋30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①血栓發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率：置管后第7、14、21、30、60天及拔管前采用德國(guó)PHILIPSie3.3彩色多普勒超聲診斷儀檢查置管靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈，觀察靜脈內(nèi)有無實(shí)性回聲包塊。當(dāng)置管肢體或肩周、肩胛骨下、胸前壁出現(xiàn)酸脹、疼痛、腫脹等不適時(shí)，隨時(shí)行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓。血栓確診后，按醫(yī)囑給予抗凝處理。上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱〔6〕。②采用日本東亞XT-1800I全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)兩組患者護(hù)理干預(yù)前與護(hù)理干預(yù)后14 d血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓形成時(shí)間

置管后第7、14、21、30、60天及拔管前彩色多普勒超聲診斷出的無癥狀血栓數(shù)與<7 d、7～13 d、14～21 d、22～29 d、30～59 d及60 d至拔管的時(shí)間段內(nèi)患者出現(xiàn)癥狀后再經(jīng)彩色多普勒超聲確診的血栓數(shù)之和，觀察組分別是0例、0例、0例、2例、2例、1例，發(fā)生血栓中位時(shí)間為43 d；對(duì)照組分別是1例、3例、5例、10例、11例、4例，發(fā)生血栓中位時(shí)間11 d。護(hù)理干預(yù)后發(fā)生血栓的中位時(shí)間，觀察組較對(duì)照組后移。

2.2 兩組血栓發(fā)生率

護(hù)理干預(yù)后發(fā)生血栓觀察組5例，其中高風(fēng)險(xiǎn)4例(有癥狀血栓2例、無癥狀血栓2例)、中風(fēng)險(xiǎn)1例(無癥狀血栓)、低風(fēng)險(xiǎn)0例，發(fā)生率1.85%。對(duì)照組34例，其中高風(fēng)險(xiǎn)22例(有癥狀血栓5例、無癥狀血栓17例)、中風(fēng)險(xiǎn)12例(有癥狀血栓1例、無癥狀血栓11例)、低風(fēng)險(xiǎn)0例，發(fā)生率12.59%；兩組血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血栓發(fā)生率的比較〔n(%)〕

表3 兩組患者干預(yù)前凝血功能

2.3 兩組護(hù)理干預(yù)前FIB、D-D、PT、APTT水平

護(hù)理干預(yù)前兩組患者各血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的FIB、D-D、PT、APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。護(hù)理干預(yù)后，血栓低風(fēng)險(xiǎn)者FIB、D-D，觀察組及對(duì)照組稍有降低，PT、APTT稍延長(zhǎng)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中風(fēng)險(xiǎn)者及高風(fēng)險(xiǎn)觀察組FIB、D-D明顯低于對(duì)照組，PT、APTT較對(duì)照組延長(zhǎng)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)后凝血功能

3 討論

腫瘤患者由于置管前疾病類型、分期、基礎(chǔ)疾病、血液化驗(yàn)指標(biāo)不同，置管過程中置管靜脈條件、置管順利程度及置管后治療方案、身體活動(dòng)情況等不同，因而血栓的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)也不同〔4〕?！赌[瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》(2019版)指出，血栓應(yīng)按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)管理〔7〕。目前，對(duì)PICC-CRT相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防已得到大家的重視，但較多學(xué)者〔8-9〕在置管后未對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，無差異地給予相同的護(hù)理干預(yù)措施，導(dǎo)致該重點(diǎn)干預(yù)的患者未給予重視或造成人力、物力浪費(fèi)。因此，腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管后有必要先對(duì)其進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，再實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)，以更有效的預(yù)防或延遲血栓發(fā)生，降低血栓發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，保證患者治療需要。

置入PICC導(dǎo)管后，導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置在于血管內(nèi)，占據(jù)血管腔一定容積，血流速度減慢，血液淤滯。置管時(shí)血管內(nèi)壁受損，釋放出大量炎癥因子〔10〕，啟動(dòng)了血栓形成、炎癥反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)增生的過程，炎性因子通過組織因子和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)及血小板，血小板釋放出黏附蛋白、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等活性介質(zhì)，血液淤滯加重，誘導(dǎo)血栓形成〔11〕。因此，擴(kuò)張血管，抑制炎性因子產(chǎn)生，促進(jìn)血液流動(dòng)，預(yù)防血液淤滯，降低血液高凝狀態(tài)是預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)靜脈血栓的關(guān)鍵?！遁斠簩?dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國(guó)專家共識(shí)》〔12〕臨床實(shí)踐推薦使用物理措施預(yù)防血栓發(fā)生，紅花易溶于酒精溶劑，其紅花黃色素和羥基紅花黃色素A等成分，能抑制血小板激活因子誘發(fā)的血小板聚集與釋放，并抑制血小板激活因子與血小板受體的結(jié)合，抑制炎性因子產(chǎn)生，從而擴(kuò)張血管及抗血栓〔13〕。TDP熱效應(yīng)能使血管擴(kuò)張，白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，避免炎性因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)組織和細(xì)胞修復(fù)及血管上皮生長(zhǎng)。紅花酒精外敷PICC置管靜脈皮膚投影區(qū)，同時(shí)給予TDP照射，兩者有協(xié)同作用。Chopra等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，血栓發(fā)生的平均時(shí)間為12.40 d。本研究在置管后24 h，按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分別給予護(hù)理干預(yù)，持續(xù)14 d，血栓發(fā)生的中位時(shí)間為43 d，較對(duì)照組后移，血栓多發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)者，發(fā)生率為1.85% ，低于文獻(xiàn)報(bào)道〔15〕，提示PICC置管后14 d內(nèi)按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行血栓護(hù)理干預(yù)，并加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)者干預(yù)，能降低血栓發(fā)生率。FIB、D-D是臨床常用的血栓監(jiān)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)IB是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可增強(qiáng)紅細(xì)胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，F(xiàn)IB濃度與靜脈血栓發(fā)生率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔16〕。D-D是繼發(fā)性纖溶激活的特異性標(biāo)志物，其水平上升是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)〔17〕的重要標(biāo)志。凝血酶原時(shí)間(PT)是檢測(cè)外源性凝血因子的指標(biāo)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)是檢測(cè)內(nèi)源性凝血的指標(biāo)，APTT及PT共同參與機(jī)體凝血過程。本研究可見，護(hù)理干預(yù)后，觀察組低風(fēng)險(xiǎn)者FIB、D-D、PT、APTT指標(biāo)改變不明顯，中風(fēng)險(xiǎn)者及高風(fēng)險(xiǎn)者，F(xiàn)IB及D-D指標(biāo)明顯低于對(duì)照組；PT及APTT指標(biāo)較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但在正常范圍內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，腫瘤患者PICC置管后，經(jīng)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，按低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，給予遞進(jìn)式活血化瘀護(hù)理干預(yù)，能降低血液FIB、D-D含量，延長(zhǎng)APTT及PT凝血時(shí)間，減輕血液高凝狀態(tài)，使血液不易凝固成血栓，但未增加出血事件及傷口感染事件。觀察組中1例癥狀血栓患者于置管后第41天自覺置管側(cè)肩胛部及腋窩處酸脹感，置管上肢無紅腫及疼痛，導(dǎo)管輸液時(shí)液體點(diǎn)滴通暢，B超檢查見置管側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈管壁至導(dǎo)管壁間探及絮狀物強(qiáng)回聲團(tuán)，探頭擠壓血管，管腔不被壓扁；血流信號(hào)提示置管側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈管壁至PICC導(dǎo)管壁間探及稀疏串珠狀血流信號(hào)，色彩黯淡，導(dǎo)管周圍絮狀物回聲團(tuán)內(nèi)未探及血流信號(hào)，伴行動(dòng)脈血流信號(hào)良好；貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、正中靜脈及尺、撓靜脈內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)清晰，提示置管側(cè)鎖骨下靜脈至腋靜脈管腔內(nèi)血栓形成—未完全堵塞血管。因此，觀察PICC-CRT時(shí)，不能局限于患者上肢腫脹、疼痛等局部癥狀，要重視患者主訴，及時(shí)給予彩色多普勒超聲檢查，并采血查D-D、FIB，以協(xié)助血栓診斷，及時(shí)給予抗凝處理，并定時(shí)超聲及D-D、FIB檢查，監(jiān)測(cè)抗凝效果。

綜上所述，腫瘤患者PICC置管后，先進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，再按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予活血化瘀護(hù)理干預(yù)，同時(shí)考慮護(hù)理干預(yù)措施的有效的、便捷性、節(jié)省人力及物力等因素，以延遲血栓的發(fā)生時(shí)間，降低血栓發(fā)生率，減少患者的痛苦，避免人力、物力等資源浪費(fèi)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突