子午流注聯(lián)合益經(jīng)湯治療及達(dá)標(biāo)互動理念的應(yīng)用對卵巢儲備功能減退患者臨床療效、心理狀態(tài)及應(yīng)對方式的影響

李賀 張柳萍 陳麗莉 顏小香

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院婦科 518000

卵巢儲備功能減退是指育齡期女性卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育并形成可受精卵母細(xì)胞能力的減退或下降，其發(fā)病誘因與遺傳、年齡、心理、環(huán)境及醫(yī)源性破壞等相關(guān)〔1〕。卵巢儲備功能減退則預(yù)示著卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量與質(zhì)量欠缺，可表現(xiàn)為女性生育潛能降低、內(nèi)分泌失調(diào)紊亂，甚至伴有性欲減退、焦躁易怒等圍絕經(jīng)期癥狀，降低生活體驗(yàn)與生存質(zhì)量〔2〕。臨床將早發(fā)現(xiàn)、早治療作為該病預(yù)防重點(diǎn)，常采取誘發(fā)排卵、免疫抑制、激素替代治療及相關(guān)輔助治療，控制疾病進(jìn)展，延緩卵巢早衰的發(fā)生，但因個體化差異，部分患者靶器官治療副作用明顯，遠(yuǎn)期療效和預(yù)后較差。祖國醫(yī)學(xué)將該癥歸于血枯、月經(jīng)不定期、不孕癥等范疇，其認(rèn)為該病機(jī)制由腎精虧虛、血虛血瘀、肝郁氣滯、脾失健運(yùn)引起，治療應(yīng)結(jié)合患者不同月經(jīng)時期及證型調(diào)整治法，以補(bǔ)血化瘀、滋陰填精、緩補(bǔ)腎水、調(diào)肝舒郁為主，方可取得理想療效〔3〕。King達(dá)標(biāo)互動理論是通過護(hù)患間交流互動來感知患者需求，形成互相影響和改變的關(guān)系，明確和完成護(hù)理計劃與目標(biāo)，達(dá)到理想康復(fù)的效果〔4〕。為此，本研究對卵巢儲備功能減退患者實(shí)施子午流注聯(lián)合益經(jīng)湯加減治療及達(dá)標(biāo)互動理論護(hù)理，以探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取深圳市寶安中醫(yī)院2019年4月至2021年1月60例卵巢儲備功能減退患者作為研究對象，根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和觀察組，各30例。常規(guī)組年齡20～39歲，平均(29.58±2.34)歲；病程1～12年，平均(6.52±3.21)年；已婚20例，未婚10例；身高158～170 cm。觀察組年齡19～39歲，平均(28.87±3.56)歲；病程1～12年，平均(6.38±3.42)年；已婚19例，未婚11例；身高154～168 cm；兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18周歲；符合卵巢儲備功能減退中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清晰、無語言溝通障礙者；配合治療并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病史；合并乳腺及生殖器官器質(zhì)性病變者；長期藥物濫用者；停經(jīng)時間>6個月；中途退出或臨床資料不全者。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)治療與護(hù)理，治療：患者月經(jīng)來潮5 d開始予戊酸雌二醇片1 mg/次，1次/d，連續(xù)3 w；第11天開始予以黃體酮膠丸100 mg/次，2次/d，連續(xù)10 d。以上治療3周/療程，連續(xù)3個療程。護(hù)理：常規(guī)健康教育、用藥指導(dǎo)、起居指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施子午流注聯(lián)合益經(jīng)湯加減治療及達(dá)標(biāo)互動理論護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員的護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋卵巢儲備功能減退特點(diǎn)，患者護(hù)理重點(diǎn)、達(dá)標(biāo)互動理論、子午流注與益經(jīng)湯加減治療的應(yīng)用流程、配方、作用等；同時包含患者溝通技巧、資料收集方法，問卷使用方法等，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2子午流注開穴法 采用子午流注開穴法根據(jù)患者就診時間(年月日時)推算干支選主穴位，結(jié)合十二經(jīng)絡(luò)與井滎輸經(jīng)合之相生規(guī)律依次開穴。操作方式：穴位定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，用75%乙醇對穴位皮膚消毒，選用規(guī)格0.30×256～50 mm 一次性毫針快速進(jìn)針，并配補(bǔ)穴：足三里、三陰交、中脘、關(guān)元、中極、子宮、太溪、腎俞、次髎，其中三陰交、關(guān)元、太溪、腎俞采用行九六補(bǔ)瀉法之三度補(bǔ)法，余穴則平補(bǔ)平瀉，以得氣為要。留針時間為30 min，1次/d，20 d/周期，連續(xù)3周期，每逢月經(jīng)來潮停止針刺，結(jié)束后繼續(xù)。

1.2.3益經(jīng)湯加減治療 ①基礎(chǔ)方：選山藥15 g、白術(shù)15 g、酸棗仁10 g、丹皮10 g、白芍10 g、北沙參15 g、柴胡10 g、杜仲20 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、熟地20 g。②藥物加減：根據(jù)患者月經(jīng)周期及癥狀進(jìn)行周期性調(diào)整，如腰肢酸冷可加鹿角霜10 g、牛膝10 g；尿頻可加覆盆子10 g、金櫻子10 g；失眠心煩可加夜交藤10 g、合歡花10 g。使用方法：以上藥材分頭煎和二煎，頭煎和二煎藥充分混合后早晚分開服用，每日一劑，月經(jīng)第5天開始服藥，3個月/療程。禁與其他同類藥物同服，服藥期間忌油膩、海鮮、辛辣。

1.2.4達(dá)標(biāo)互動理論的應(yīng)用 (1)護(hù)理診斷：疾病認(rèn)知不足。護(hù)理目標(biāo)：認(rèn)知行為療法，提高疾病知識掌握度。護(hù)患互動：通過視頻、PPT、思維導(dǎo)圖等形式進(jìn)行健康宣教，講解卵巢儲備功能減退相關(guān)知識、疾病復(fù)發(fā)影響因素、情緒對疾病造成的影響等，糾正患者錯誤認(rèn)知。通過積極心理暗示引導(dǎo)患者將自身遇到的問題外化，主動分析問題來源、發(fā)展過程及影響，如分析“這些問題是如何進(jìn)入患者生活的”“這些問題會對患者的正常生活造成什么影響”“什么情況下問題會變得更加嚴(yán)重”等問題，引導(dǎo)患者全面審視自身情況，并提出合理改進(jìn)目標(biāo)。(2)護(hù)理診斷：康復(fù)信心低下，態(tài)度消極。護(hù)理目標(biāo)：榜樣正性激勵，增強(qiáng)康復(fù)信心。護(hù)患互動：利用榜樣激勵效應(yīng)，邀請恢復(fù)良好且遵醫(yī)行為較好的患者分享個人身心健康觀與經(jīng)驗(yàn)，健康認(rèn)知獲取方法、心理調(diào)節(jié)方法及健康行為轉(zhuǎn)變等康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，教會康復(fù)困難處理技能，囑咐患者效仿學(xué)習(xí)，激發(fā)其正能量，樹立其康復(fù)信心。通過共同觀看疾病相關(guān)視頻，相互交流飲食、治療、康復(fù)、病情監(jiān)測及情感等方面經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立康復(fù)信心，提升積極應(yīng)對能力。(3)護(hù)理診斷：焦慮、抑郁：護(hù)理目標(biāo)：緩解不良心理，維持心理健康。護(hù)患互動：①情志宣泄，利用情景模式或憧憬式回憶方式引導(dǎo)患者進(jìn)行正性冥想，幫助患者建立積極心理，教會患者使用呼吸吐納法(默念吹、呼、呵、絲、噓、咽六字氣訣進(jìn)行吐納行氣)宣泄負(fù)性心理；定期組織團(tuán)體郊游、廣場舞、瑜伽、康復(fù)鍛煉、聚會等活動，豐富患者生活，交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、飲食及生活習(xí)慣等，增強(qiáng)自我認(rèn)同感，增強(qiáng)治療信心和社會適應(yīng)能力，1～2次/月；②音樂放松療法，為患者分析病情，依據(jù)肺腑、經(jīng)絡(luò)及陰陽五行間關(guān)系為其選擇不同曲目，焦慮失眠者選擇《燭影搖紅》《平沙落雁》等歌曲，抑郁者選擇《步步高》《假日的海灘》等歌曲，教會患者利用減壓室音樂治療椅、音樂播放器、手機(jī)音樂庫傾聽最佳音樂并隨節(jié)奏全身放松，1～3次/d，10～15 min/次。(4)護(hù)理診斷：軀體疲乏，失眠易怒。護(hù)理目標(biāo)：改善身心健康，提高生活體驗(yàn)。護(hù)患互動：通過深入交談了解患者作息習(xí)慣、日常運(yùn)動時間、類型、習(xí)慣、強(qiáng)度和頻率、運(yùn)動強(qiáng)度，制定針對性的運(yùn)動處方(表1)，采用動作示范、視頻講解、發(fā)放手冊等方式為患者逐一分解動作，幫助掌握動作要領(lǐng)與姿勢規(guī)范，以循序漸進(jìn)、先易后難為原則，根據(jù)患者耐受度實(shí)時調(diào)整，以改善患者身心疲乏癥狀，穩(wěn)定心境，提高睡眠與生活質(zhì)量。

表1 運(yùn)動處方具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

①參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔5〕中療效評判標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者干預(yù)后療效進(jìn)行統(tǒng)計，包含無效：治療后月經(jīng)/臨床癥狀無明顯改善或加重；有效：治療后月經(jīng)周期/經(jīng)量、臨床癥狀改善；顯效：治療后月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量基本正常，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)；痊愈：治療后月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量均正常，臨床各癥狀基本消失，或不孕者妊娠等指標(biāo)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)×100%。②應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)〔6〕對兩組患者干預(yù)后的應(yīng)對方式進(jìn)行評估，該問卷共有20個條目，分為面對、屈服、回避3個維度，各條目采用1～4級評分法，屈服與回避等維度的結(jié)果分?jǐn)?shù)越低，面對維度的評分越高，則表明患者的應(yīng)對方式越好。③采用BPOMS(簡明心境量表)〔7〕對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，該表共有30個條目，包含緊張、抑郁、生氣、疲勞、困惑、活力6個維度，各維度采用5級評分法，評分標(biāo)準(zhǔn)為0～4分，前5個維度為負(fù)性心態(tài)，分?jǐn)?shù)越高則表示患者心態(tài)越差，第6個維度為正性心態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表明患者情緒越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

干預(yù)后，觀察組臨床療效顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者BPOMS評分比較

干預(yù)后，觀察組BPOMS評分顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者BPOMS評分比較(分，

2.3 兩組患者應(yīng)對方式比較

干預(yù)后，觀察組應(yīng)對方式顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者應(yīng)對方式比較(分，

3 討論

卵巢儲備功能減退是育齡女性常見的復(fù)雜內(nèi)分泌紊亂及代謝異常性疾病，近年來現(xiàn)代女性面臨著工作學(xué)習(xí)壓力、生活經(jīng)濟(jì)限制與人際關(guān)系緊張等因素困擾，導(dǎo)致該病發(fā)生率逐年上漲〔8〕。卵泡的數(shù)量是女性卵巢功能最基本、最重要的體現(xiàn)，在維持女性生育能力方面處于關(guān)鍵地位，其質(zhì)量與數(shù)量逐漸下降也將預(yù)示著卵巢功能的減退與衰敗，對患者身心健康與生活產(chǎn)生消極影響〔9〕。因此，及時治療卵巢儲備功能減退，改善育齡期女性生活質(zhì)量，提高女性不孕癥的治療率，預(yù)防、延緩甚至逆轉(zhuǎn)卵巢早衰的發(fā)生具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為，本病是以虛為本，可由六淫外邪、情志、生活、體質(zhì)等因素引發(fā)，因此對卵巢儲備功能減退的治療強(qiáng)調(diào)以辨證論治、中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律等為主〔10〕?！短m室秘藏·卷四》中曾記載：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也?！笨梢娔I水不足、腎陽虛衰、腎火不足為婦女不孕發(fā)病的重要原因〔11〕。此外肝藏血、主疏泄，素性抑郁、情志不遂容易導(dǎo)致肝郁氣滯，失于疏泄，可致沖任氣血失于通利，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)?！毒霸廊珪D人規(guī)》：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”以上均提及情志不疏、肝氣郁結(jié)對攝精成孕、月經(jīng)周期的影響〔13〕。

相關(guān)臨床發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在卵巢儲備功能減退治療中具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能的作用，可調(diào)節(jié)患者性激素和受體水平，促進(jìn)卵泡的排出和發(fā)育，臨床療效理想且副作用較低〔14〕。益經(jīng)湯出自清代《傅青主女科》調(diào)經(jīng)篇，傅青主認(rèn)為經(jīng)水不行，責(zé)于心肝脾腎四臟，故此方重在心肝脾腎四經(jīng)同治，散其之郁，大補(bǔ)腎水，調(diào)補(bǔ)氣血，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)以通之、散以開之〔15〕。本研究益經(jīng)湯重在補(bǔ)腎益精填髓，加強(qiáng)補(bǔ)益氣血，以熟地為君，黨參、當(dāng)歸為臣，白術(shù)、北沙參、山藥、杜仲為佐，酸棗仁、白芍、柴胡、丹皮為使，加以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、養(yǎng)心之物，輔以益氣、滋陰、清熱、補(bǔ)血、涼血，來健脾疏肝養(yǎng)心安神，使月經(jīng)周期正?；謴?fù)，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟。針灸是通過刺激人體腧穴，調(diào)整經(jīng)絡(luò)、恢復(fù)臟腑功能，促進(jìn)人體自我調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫系統(tǒng)功能，為其通絡(luò)行血除痛，穩(wěn)定植物神經(jīng)功能與生殖系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能，調(diào)整腦-垂體-卵巢循環(huán)狀態(tài)，幫助恢復(fù)自身調(diào)節(jié)機(jī)能，療效顯著且作用長久〔15〕。子午流注針法是古代時間針灸學(xué)的重要組成部分，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的盛衰開闔、氣血流注的規(guī)律，結(jié)合五行生克、陰陽消長、天干地支理論，以四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下五腧穴為基礎(chǔ)而制定逐日按時取穴的針刺方法〔16〕。本研究子午流注開穴法的使用，以“因時制宜”為治療原則，注重和強(qiáng)調(diào)“擇時選穴”，通過激活腦內(nèi)多巴胺分泌系統(tǒng)，引起大腦內(nèi)某些核團(tuán)反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)的變化，糾正生殖環(huán)路失調(diào)，恢復(fù)與生殖激素間的動態(tài)平衡，達(dá)到促進(jìn)激素分泌和卵泡發(fā)育的目的。

大部分患者在確診后病恥感較為嚴(yán)重，情緒變化波動較大，繼而誘發(fā)患者持續(xù)關(guān)注、無助等消極應(yīng)對行為，日常功能活動失常及生活希望水平低下等心理行為問題，影響患者治療依從性與整體康復(fù)。因此，掌握患者心理體驗(yàn)現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助患者提高疾病感知與抗壓能力，明確個體社會價值，提升患者心理彈性與自我效能是臨床人員的工作目標(biāo)。King達(dá)標(biāo)互動理論是由美國護(hù)理學(xué)家Imogenc提出的新型護(hù)理模式，其核心內(nèi)容是護(hù)理人員與患者主動交流和相互影響，與患者之間共同經(jīng)歷感知、判斷、行為、反應(yīng)和互動的過程，最終達(dá)到雙向積極影響的目標(biāo)〔17〕。有學(xué)者指出，該理論可幫助患者了解和認(rèn)識健康定義，明確康復(fù)目標(biāo)，以促進(jìn)患者獲取持久健康，在多個護(hù)理領(lǐng)域均具有理想干預(yù)價值〔18〕。本研究達(dá)標(biāo)互動理論通過認(rèn)知行為療法與榜樣激勵式教育為切入點(diǎn)，提供有效持久的正向干預(yù)，激發(fā)其對事件的正性評價和處理，矯正自我控制和管理，強(qiáng)化其健康疾病認(rèn)知，幫助患者掌握自護(hù)技巧。同時滿足患者需求，提升各階段患者自我情緒管理知識、思想和行為，并引導(dǎo)患者在思想與行為上積極自我指導(dǎo)，正向評價及有效應(yīng)對自身存在的問題，幫助患者重塑健康心理行為功能，提高心理閾值。同時運(yùn)動處方中健身氣功八段錦與太極拳各招式動作簡單、緩慢且柔和，強(qiáng)度適中，可為患者緩解精神疲勞，活動四肢筋骨和關(guān)節(jié)，達(dá)到調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。其中有氧韻律操與有氧抗阻運(yùn)動的實(shí)施能從根本上改善患者體內(nèi)血清FSH、血清雌二醇及自由基代謝水平，改善患者潮熱出汗、煩躁易怒、失眠、抑郁、乏力、頭痛、心悸等臨床癥狀，降低患者不良情緒反應(yīng)，提高患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。

對卵巢儲備功能減退患者實(shí)施子午流注聯(lián)合益經(jīng)湯加減治療及達(dá)標(biāo)互動理論護(hù)理后，觀察組臨床療效顯著高于常規(guī)組，觀察組的BPOMS評分和應(yīng)對方式顯著優(yōu)于常規(guī)組。此結(jié)果表明，該治療與護(hù)理措施可有效改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，改善患者應(yīng)對方式與心理狀態(tài)。

綜上所述，子午流注聯(lián)合益經(jīng)湯加減治療及達(dá)標(biāo)互動理論護(hù)理與常規(guī)治療護(hù)理相較具有明顯的優(yōu)勢，在改善患者低雌激素癥狀，提高卵巢功能的同時，還能緩解患者心理應(yīng)激，增強(qiáng)患者心理彈性，提高患者康復(fù)水平和生存質(zhì)量，值得臨床運(yùn)用、完善和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突