基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)對胃鏡檢查患者心理狀態(tài)、身體應(yīng)激及配合度的影響

孫盈

聊城市中醫(yī)醫(yī)院 腔鏡中心 252000

胃鏡檢查(gastroscopy)為臨床全新醫(yī)學(xué)的檢查方法，也是消化道疾病的診斷和治療中最廣泛、最可靠的技術(shù)之一〔1〕，通過插管置入胃鏡后，從而直觀患者的病變部位和性質(zhì)，使食管、胃部、腸道潰瘍、腫瘤等部位的病變及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且該診斷檢查的準(zhǔn)確性與安全性較高〔2〕。但胃鏡檢查屬于一種侵入性操作，會(huì)使咽喉部出現(xiàn)惡心、嗆咳、嘔吐及疼痛等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮等心理〔3〕。加上咽喉部、胃部與十二指腸結(jié)構(gòu)之間存在神經(jīng)支配的關(guān)系，在胃鏡插入時(shí)對咽部產(chǎn)生的刺激會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇不同程度升高，并且使血壓和心率也出現(xiàn)異?！?〕。導(dǎo)致許多患者因害怕而拒絕檢查，對病情的早期診斷及治療產(chǎn)生影響。因此，加強(qiáng)對患者健康教育，改善護(hù)理方法和模式，提高其配合度是十分重要的〔5〕。KTA是由 Iran Graham等提出，屬于一種促進(jìn)知識(shí)傳播、整合及應(yīng)用的知識(shí)轉(zhuǎn)化模式，該模型以旨在推動(dòng)知識(shí)的傳播及應(yīng)用，以改善護(hù)理質(zhì)量確?；颊叩慕】怠?〕。集束化護(hù)理是以患者心理需求為護(hù)理原則，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員以情感聯(lián)系為核心內(nèi)容，通過將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，進(jìn)而改善患者的心理狀態(tài)，取得患者的信任與配合〔7〕。本研究旨在探討對胃鏡檢查患者實(shí)施基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)護(hù)理后，觀察對其心理狀態(tài)、身體應(yīng)激反應(yīng)及配合度的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2018年4月至2019年8月胃鏡檢查患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行胃鏡檢查者；②無重大手術(shù)及外傷史；③近期無任何服藥史；④配合治療并簽署手術(shù)同意書；⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②有靜脈麻醉胃鏡檢查禁忌證；③已參加其他臨床研究；④合并冠心病、心功能不全。常規(guī)組男31例，女29例；年齡20～70歲，平均(46.58±5.34)歲；身高150～175 cm。干預(yù)組男28例，女32例；年齡22～74歲，平均(53.87±9.60)歲；身高154～168 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理。①在患者行胃鏡檢查前1 d，對患者的病史進(jìn)行了解，告知其具體的檢查時(shí)間，并提醒患者檢查前禁止吸煙以減少胃酸的分泌；②告知患者在檢查前12 h禁止入食，4 h禁止喝水，做好胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)普及與注意事項(xiàng)；③檢查前30 min給患者咽喉壁噴灑麻醉劑，麻醉時(shí)指導(dǎo)患者采取去枕平臥位以減少不適感，并確保麻醉劑可成功留滯在咽喉后部；④檢查時(shí)將患者的衣領(lǐng)和腰帶松解，指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，頭稍往后仰，護(hù)理人員對患者的血壓、心率及呼吸進(jìn)行監(jiān)測，并準(zhǔn)確記錄每位患者檢查的時(shí)長；⑤檢查后密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，提前準(zhǔn)備好相關(guān)急救設(shè)備和器材，以防患者出現(xiàn)心律失常、窒息或出血等異常情況，同時(shí)需加強(qiáng)清潔預(yù)防交叉感染。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組 成立由?？漆t(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士3名的護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的胃鏡檢查的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統(tǒng)一經(jīng)過基于KTA模式的護(hù)理專家講座與理論培訓(xùn)，以及循證護(hù)理理論知識(shí)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其熟悉胃鏡檢查的具體流程、KTA模式的理念以及集束化護(hù)理的干預(yù)方法，最后通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定護(hù)理的具體方案。

1.3.2知識(shí)的整合 見表1。

表1 基于KTA模式的護(hù)理方案

1.2.2知識(shí)的應(yīng)用 (1)檢查前:①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：為每位患者的身體狀況做好評(píng)估工作，并建立相關(guān)資料的檔案，將患者的性別、年齡、姓名等個(gè)人資料，有無高血壓、腸梗阻、食管靜脈曲張及心臟病等其他病史進(jìn)行詳細(xì)的記錄，為患者的檢查風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，利于根據(jù)身體情況從而制定合理的護(hù)理方案。②環(huán)境與信息指導(dǎo)：為患者的候診區(qū)與胃鏡檢查室提供一個(gè)整潔、安靜、舒適的環(huán)境，可在候診區(qū)為患者及家屬放置休閑座椅，并在合理的位置擺放充滿生命朝氣的綠植，在視覺上使患者身心得到放松，緩解患者的心理壓力和緊張。另外，可在大屏幕為患者滾動(dòng)播放胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，使患者進(jìn)一步了解該檢查方式的優(yōu)勢并對可能發(fā)生的不良反應(yīng)做好準(zhǔn)備，可提前降低患者在檢查中的應(yīng)激反應(yīng)。③心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的文化程度、性格年齡以及從事職業(yè)，來選擇相應(yīng)的語言進(jìn)行溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患關(guān)系，并對患者配合點(diǎn)頭微笑式服務(wù)，針對患者心理狀態(tài)的不同給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，疏導(dǎo)時(shí)應(yīng)使其感受到護(hù)理人員對自己的關(guān)心和照顧。對于極其害怕和緊張的檢查患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，加深患者對檢查知識(shí)的了解，并告知檢查過程的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，緩解其心理壓力和不良情緒，從而增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，使其在檢查過成都更積極主動(dòng)的配合。在與患者交流時(shí)護(hù)理人員需時(shí)刻鼓勵(lì)患者主動(dòng)地將自己內(nèi)心感受和想法傾訴表達(dá)，盡可能地給予患者鼓勵(lì)和心理支持，讓患者以最佳的心態(tài)來接受胃鏡檢查。④術(shù)前準(zhǔn)備：對患者檢查前進(jìn)行常規(guī)的禁飲禁食，12 h禁止入食，4 h禁止喝水，但若有患者存在腸胃功能排空緩慢的情況則應(yīng)加長禁飲禁食的時(shí)間，對于食道管梗阻的患者將禁食時(shí)間定為檢查前的2～3 d，必要時(shí)還可采取洗胃措施；告知患者在檢查中積極配合的必要性，檢查前應(yīng)提前使膀胱排空，檢查時(shí)應(yīng)保持頭部不動(dòng)，盡量用鼻子保持深呼吸狀態(tài)可減少不適感；提前將醫(yī)療設(shè)備和物品進(jìn)行清點(diǎn)和及時(shí)的消毒試檢，以保持設(shè)備能正常運(yùn)行操作，事先將心電圖儀器、吸引器和應(yīng)急藥物準(zhǔn)備好，謹(jǐn)防不良事件的發(fā)生。(2)檢查時(shí)：①配合事項(xiàng)：在患者進(jìn)入檢查室后為其松解褲帶和領(lǐng)口，護(hù)理人員在進(jìn)行相關(guān)操作的時(shí)候與患者保持講解和溝通以轉(zhuǎn)移其注意力，并輔助患者采取舒適的左側(cè)臥位，且保持腿部彎曲，在患者的嘴側(cè)位置備好彎盤和軟毛巾；指導(dǎo)患者用嘴含住牙墊，同時(shí)輕扶住患者的頭部使其放松全身，在輕咬牙墊溝時(shí)口水會(huì)自然流出，及時(shí)提醒患者不要吞咽；引導(dǎo)患者舌根放松，并做吞咽的配合動(dòng)作，告知其在有不適感可向醫(yī)務(wù)人員揮手致意，囑咐其不可自己用手抓鏡管。如果遇到有阻力便可使患者緩解片刻再繼續(xù)嘗試，同時(shí)指導(dǎo)其深呼吸，通過如拍肩、揉背、握手等給予其人文的關(guān)懷，使其繼續(xù)配合完成檢查，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈者可通過暗示其檢查馬上結(jié)束的方式，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持。②用藥護(hù)理：對于個(gè)別心態(tài)不穩(wěn)的患者可適當(dāng)給予解痙劑和艾司唑侖片鎮(zhèn)靜劑來對其不良情緒進(jìn)行緩解，減少因情緒引起腸胃加速蠕動(dòng)和胃液的持續(xù)分泌；在檢查前的5～15min之內(nèi)給患者使用鹽酸利多卡因膠漿，含于咽喉部然后慢慢咽下去，并給患者食管上方進(jìn)行局部止痛措施；③音樂療法：在檢查前30 min結(jié)合患者年齡、文化程度、性格、喜好選擇患者喜歡的音樂種類，建立音樂庫，為患者提供古典音樂 、輕音樂 、流行歌曲、民樂、民歌等音樂，同時(shí)根據(jù)患者情感表現(xiàn)分為五大類：抒情音樂、傷感音樂、歡快音樂、勵(lì)志音樂、舒緩音樂。每個(gè)音樂種類選擇6～10首歌曲，音樂音量及播放時(shí)間根據(jù)患者感覺最佳為宜。(3)檢查后:①一般護(hù)理：檢查結(jié)束后協(xié)助患者坐起來講嘴里的唾液吐出，并為其清理口腔分泌物，部分患者會(huì)由于胃鏡撤退時(shí)吸入過多的氣體，導(dǎo)致腹部產(chǎn)生腹脹感或噯氣，可讓患者飲用陳皮茶或?qū)ζ洵h(huán)形按揉腹部以緩解不適；給其口含草珊瑚含片或淡鹽水減輕喉嚨部位不適癥狀，告知其若疼痛、腫脹感持續(xù)加重則應(yīng)立刻就醫(yī)對于嘔吐感很強(qiáng)的患者應(yīng)指導(dǎo)其取側(cè)臥位休息，避免發(fā)生呃逆現(xiàn)象。②飲食指導(dǎo)：在麻醉藥消退前不宜過早的進(jìn)食以免食物進(jìn)入氣管后引起吸入性肺炎或嗆咳，囑咐患者注意膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，提醒其在檢查結(jié)束后 1～2 d 主要入食半流質(zhì)食物，同時(shí)忌辛辣生冷刺激性食物，禁煙禁酒、濃咖啡或濃茶。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：應(yīng)用漢密頓抑郁量表(HAMD)〔8〕與漢密頓焦慮量表(HAMA)〔9〕對患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，HAMD量表共有17個(gè)條目，各條目其中<7分為正常，7～17分輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁；HAMA量表共有14個(gè)條目，各條目采用5級(jí)評(píng)分法，<7分為無焦慮，7～14分為輕度焦慮，15～21為中度焦慮，22～28分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，各量表結(jié)果分值越低，則表明患者心理狀態(tài)越好。②應(yīng)激反應(yīng)：在患者行胃鏡檢查時(shí)，采用自動(dòng)心電監(jiān)測儀對患者的心血管反應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，包括對患者的心率、收縮壓、舒張壓等；同時(shí)抽取兩組患者檢查前后的空腹靜脈血3～5 ml，采用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫法測定患者干預(yù)前后的應(yīng)激激素的含量，包含血漿腎上腺素、去甲腎上腺素以及皮質(zhì)醇的含量。心血管反應(yīng)數(shù)值越低、應(yīng)激激素含量越低，則表明患者的應(yīng)激反應(yīng)越小。③配合度：采用我院自制的依從性調(diào)查問卷對兩組患者干預(yù)前后行胃鏡檢查的配合度進(jìn)行調(diào)查比較，該問卷包括直接配合、勉強(qiáng)配合、拒絕配合三個(gè)維度，總配合度=(直接配合+勉強(qiáng)配合)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、HAMA比較

干預(yù)后，干預(yù)組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD、HAMA評(píng)分(分，

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)

干預(yù)后，干預(yù)組的應(yīng)激反應(yīng)顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

續(xù)表2

2.3 兩組配合度

干預(yù)后，干預(yù)組的配合度顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組配合度〔n(%)〕

3 討論

隨著人們的生活方式和飲食習(xí)慣的改變，消化道疾病的發(fā)病率越來越高〔10〕。胃鏡檢查成為患者中最常見的檢查方式，通過檢查可以清晰順利地觀察到患者的胃、食管和十二指腸的黏膜情況〔11〕，該診斷價(jià)值是胃腸道彩超及其他檢查方法所不能替代的，是臨床診療中不可缺少的重要診療手段〔12〕。但是胃鏡檢查作為一項(xiàng)侵入性的操作檢查，許多患者因?qū)ξ哥R檢查的不了解對該檢查存在一定的誤區(qū)，而產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的負(fù)面情緒〔13〕。加上該檢查需要在患者清醒的情況下經(jīng)口將內(nèi)鏡插入，患者由于胃鏡對咽喉部及胃腸道產(chǎn)生刺激從而引起惡心、嘔吐、呃逆和其他異物感等〔14〕，導(dǎo)致患者出現(xiàn)害怕從而一再的拖延檢查，有些患者在檢查過程中躁動(dòng)不安，甚至拔出胃鏡，不僅嚴(yán)重影響診斷和治療效果，也給醫(yī)護(hù)人員帶來巨大的心理壓力〔15〕。因此，如何為患者減輕一系列的應(yīng)激反應(yīng)和提高患者檢查的依從性是目前臨床的重點(diǎn)。

目前胃鏡檢查普遍是在患者的咽喉表面麻醉下進(jìn)行，雖然在胃鏡檢查前已經(jīng)指導(dǎo)患者含服喉部麻醉液，為患者胃鏡檢查時(shí)減輕了些許痛苦，但仍有一些患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒，對檢查充滿焦慮、緊張、恐懼感，從而引起內(nèi)分泌、血管及各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化〔16〕。加之麻醉藥物的副作用，會(huì)使患者的心率加快和血壓升高，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭或心律失常等并發(fā)癥，使得患者對胃鏡檢查有身心應(yīng)激障礙，導(dǎo)致檢查時(shí)出現(xiàn)不順從行為〔17〕。近年來，臨床上對于疾病的檢查診斷和治療技術(shù)不斷發(fā)展，但是患者對胃鏡檢查的認(rèn)知度和接受度卻難以提高，因此如何降低患者胃鏡檢查時(shí)引起的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生率仍是當(dāng)前熱點(diǎn)的問題之一。KTA模式是基于30多種框架模型與理論計(jì)劃而成，該模式由專家共識(shí)意見、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析以及臨床指南的證據(jù)生成、監(jiān)測證據(jù)應(yīng)用以及將證據(jù)引入當(dāng)?shù)厍榫车淖C據(jù)轉(zhuǎn)化兩個(gè)步驟而成〔18〕。然而集束化護(hù)理是將多項(xiàng)護(hù)理措施進(jìn)行歸納、集合，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)、整體性的開展具有目的性、針對性及科學(xué)性的護(hù)理干預(yù)措施，以幾項(xiàng)簡單、操作明確的護(hù)理措施，有計(jì)劃的實(shí)踐在臨床護(hù)理中，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及患者配合度的效果〔19〕。

本研究對胃鏡檢查患者實(shí)施基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組的HAMD、HAMA顯著低于常規(guī)組，應(yīng)激反應(yīng)顯著低于常規(guī)組，配合度顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明對胃鏡檢查患者實(shí)施基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)干預(yù)，能有效緩解患者的不良心理狀態(tài)，降低患者的身體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步提高患者的配合度。分析原因可能為：①通過給每位患者建立基本資料檔案，加強(qiáng)對患者的健康教育并為患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合性評(píng)估，針對患者的個(gè)體差異制定相關(guān)的心理護(hù)理干預(yù)，創(chuàng)設(shè)良好的環(huán)境氛圍，培養(yǎng)良好醫(yī)患關(guān)系的建立，同時(shí)為其做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備，使其以良好的狀態(tài)進(jìn)行胃鏡檢查。②通過為患者檢查過程中的各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行全面的統(tǒng)籌，加強(qiáng)檢查前對患者的安全知識(shí)宣教以及針對性的心理疏導(dǎo)，使患者對疾病和該檢查方式的認(rèn)知水平提高，減少患者對胃鏡的恐懼感，改善其不良心理。在檢查時(shí)護(hù)理人員為患者準(zhǔn)確的按壓內(nèi)關(guān)穴，為患者有效地降低檢查引起的腸胃刺激，使患者的不良反應(yīng)得到良好的抑制效果。③音樂對大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及人體內(nèi)臟和軀體功能等神經(jīng)機(jī)構(gòu)都能產(chǎn)生直接影響，和諧的音樂旋律能直接改善精神狀態(tài)，轉(zhuǎn)移人的注意力，使人放松，減輕緊張、焦慮狀態(tài)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理功能的目的。④整個(gè)過程中重視醫(yī)患之間的溝通交流，一方面可以有效轉(zhuǎn)移患者注意力從而緩解患者的不適感；另一方面，有利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者實(shí)時(shí)需求進(jìn)行針對性護(hù)理，從而最大程度為其減低身心的應(yīng)激反應(yīng)，還可增加患者的信任度，進(jìn)一步提高患者的護(hù)理配合度。

綜上所述，對胃鏡檢查患者實(shí)施基于KTA模式的集束化護(hù)理干預(yù)干預(yù)后，能明顯改善患者心理狀態(tài)，最大程度減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促使患者更好地配合治療，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突