消化系統(tǒng)腫瘤圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

郭晶 陳瑞 葉春俐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 433000

近年來，各種消化道腫瘤在臨床中的發(fā)生率不斷增高，占所有腫瘤發(fā)病的60%～70%，手術(shù)目前仍然是大多消化系統(tǒng)腫瘤最主要和最有效的治療手段之一〔1〕。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)作為外科大手術(shù)圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于下肢部位，DVT一旦發(fā)生，將會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能和血管功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，若栓子在體內(nèi)移動(dòng)或發(fā)生脫落后還極有可能發(fā)生肺栓塞，威脅患者生命安全，出現(xiàn)較高的住院死亡率和手術(shù)死亡率〔2〕。臨床中對(duì)靜脈血栓的研究眾多，也提出了諸多評(píng)估靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的工具，但DVT重點(diǎn)在于積極預(yù)防。本研究對(duì)我院近期收治的消化系統(tǒng)腫瘤患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，深入分析患者圍術(shù)期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年4月至2020年收治的消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合消化系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③年齡>18周歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾??；②合并影響凝血功能的疾病和近3個(gè)月內(nèi)服用過影響凝血功能的藥物；③合并外傷或骨折需要長(zhǎng)期臥床；④妊娠或哺乳期女性；⑤合并嚴(yán)重血管疾??；⑥臨床資料不全。男134例，女106例；年齡37～76歲，平均(59.75±6.47)歲；腫瘤類型：食管癌34例，胃癌62例，結(jié)直腸癌35例，肝癌68例，胰腺癌15例，膽囊癌26例。本調(diào)查經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和工具

①臨床資料：在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上〔4-5〕，本研究根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)患者臨床資料調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、吸煙史、靜脈血栓史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染情況、術(shù)后抗凝藥物使用情況等。②下肢深靜脈血栓：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南〔6〕，結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)D-二聚體檢測(cè)、彩色多普勒超聲檢查、血管造影、CT、核磁成像檢查等進(jìn)行確診。

1.3 調(diào)查方法

向來我院進(jìn)行消化道腫瘤手術(shù)治療的患者和家屬說明此次調(diào)查的目的、內(nèi)容和意義，取得患者和家屬同意后，將其納入研究。通過查閱電子病例和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者從住院到出院時(shí)DVT發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期DVT發(fā)生情況及單因素分析

本組患者中31例圍術(shù)期發(fā)生DVT，發(fā)生率為12.92%；單因素分析顯示，患者圍術(shù)期發(fā)生DVT與性別、腫瘤部位、吸煙史和手術(shù)方式無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂、靜脈血栓史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染和術(shù)后抗凝藥物使用情況有明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1 消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生DVT的單因素分析

2.2 消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生DVT的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后感染均是消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生DVT的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生DVT的多因素Logistic回歸分析

3 討論

研究指出〔7〕，在DVT形成過程中公認(rèn)的三大主要因素分別為血液高凝、血流緩慢和血管內(nèi)膜損傷，而促使這三大病理改變出現(xiàn)的因素包括高齡、高血壓、高血糖、吸煙、凝血功能異常、既往血栓史等，這些因素在臨床患者中廣泛存在，在消化道腫瘤患者中也十分多見。因此，腫瘤手術(shù)作為發(fā)生DVT的高危人群，臨床中應(yīng)該加以重視。

本研究調(diào)查顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率為12.92%，由此可見，DVT在消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期具有較高的發(fā)生率。經(jīng)過深入分析顯示，年齡、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后感染均是消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期發(fā)生DVT的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。具體分析：①年齡：大量研究證實(shí)〔8-9〕，高齡是DVT的重要危險(xiǎn)因素之一，這可能是由于高齡患者往往具有較多的基礎(chǔ)疾病，在經(jīng)過腫瘤切除大手術(shù)后，術(shù)后恢復(fù)較年輕患者慢，臥床時(shí)間也會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后還經(jīng)常存在疼痛耐受差、麻醉藥物代謝慢等現(xiàn)象，因此在術(shù)后初期活動(dòng)量少，在高齡患者本身血流緩慢的基礎(chǔ)上還會(huì)進(jìn)一步加重患者下肢血管血流緩慢；此外，高齡患者的血管狀況本身不佳，存在血管壁彈性差，血管脆性高、血管內(nèi)膜粗糙以及內(nèi)膜受損增多等問題，體內(nèi)促凝物質(zhì)的生成也會(huì)增多，部分患者還會(huì)合并一些心血管疾病，這些都會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，而在經(jīng)過手術(shù)后，血管內(nèi)皮還伴有一定損傷，導(dǎo)致促進(jìn)凝血物質(zhì)分泌增多，血液變黏稠，而老年患者肢體肌力較差，靜脈瓣功能下降，進(jìn)而會(huì)增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②BMI：本調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖患者DVT發(fā)生率明顯高于BMI正常患者，這主要是因?yàn)榉逝只颊咄粘；顒?dòng)量少，血液處于高凝狀態(tài)，而且在臨床中肥胖患者還往往容易合并其他慢性內(nèi)科疾病如糖尿病、高血壓、高血脂等，導(dǎo)致血流速度緩慢，血液中含有較高水平的脂肪量，血管壁容易發(fā)生粘連，誘發(fā)血管狹窄，血液淤積〔10〕。此外，肥胖的患者的手術(shù)的過程中術(shù)野暴露困難，手術(shù)部位周圍血管和軟組織的損傷也相對(duì)較多，因此也會(huì)增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。③糖尿病、高血壓、高血脂：研究指出，合并多種老年慢性內(nèi)科疾病也是影響患者DVT形成的重要因素。如高血壓患者由于血管長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，血管彈性差，脆性高，血管內(nèi)膜損傷嚴(yán)重，大、中動(dòng)脈的粥樣硬化已經(jīng)形成，血小板功能也有可能存在異常，血小板在血管中異常聚集和黏附，凝血物質(zhì)增多，抗凝系統(tǒng)活性下降，還可能會(huì)導(dǎo)致心腦肝腎等靶器官受損，進(jìn)而導(dǎo)致或促使DVT形成；糖尿病患者由于持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞膜遭到破壞，血小板的黏附性增高，血漿中纖維蛋白的含量增加，大大破壞了人體的凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡性，導(dǎo)致血液中紅細(xì)胞的黏滯度增加，血液黏稠處于高凝狀態(tài)，發(fā)生瘀滯，從而誘導(dǎo)DVT的發(fā)生。此外，糖尿病患者術(shù)后切口恢復(fù)困難，進(jìn)一步導(dǎo)致下地活動(dòng)時(shí)間晚，活動(dòng)量小，也會(huì)增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)；高血脂患者由于血脂水平高，一方面破壞了血管內(nèi)膜的完整性，一方面甘油三酯在血液中的增多會(huì)導(dǎo)致血管壁上黏附物增多，導(dǎo)致管壁逐漸肥厚，管腔狹窄，彈性下降，也會(huì)增加血栓生成風(fēng)險(xiǎn)。④手術(shù)時(shí)間：腫瘤切除手術(shù)室外科大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，而隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，患者處于麻醉狀態(tài)下時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管膨脹，臟器和血管在長(zhǎng)時(shí)間的暴露下，由于代償作用血液會(huì)處于高凝狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致血管損傷，血液高凝。因此，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高〔11〕。⑤術(shù)后感染：術(shù)后感染是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染，將會(huì)導(dǎo)致患者的精神狀況變差、發(fā)生體液紊亂、延長(zhǎng)臥床和制動(dòng)時(shí)間，而且感染會(huì)引起局部或全身的炎癥反應(yīng)，釋放出大量的炎性介質(zhì)，對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接或間接的影響，增加血管內(nèi)皮損傷程度，而有些炎性介質(zhì)還會(huì)促進(jìn)凝血因子釋放和血小板聚集，從而誘發(fā)DVT的形成〔12〕。

最新版的腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南提出〔13〕，DVT重在評(píng)估和預(yù)防，因此臨床中應(yīng)該對(duì)患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)全面詳細(xì)的評(píng)估，并需要從多個(gè)方面進(jìn)行積極預(yù)防。建議可以從以下幾個(gè)方面加以干預(yù)：(1)基礎(chǔ)預(yù)防：①DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是有效預(yù)防的關(guān)鍵，因此護(hù)理人員在圍術(shù)期應(yīng)該充分掌握患者臨床資料，了解患者有無DVT高危因素存在，并且對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行了精確的評(píng)分和評(píng)級(jí)，從而為臨床預(yù)防方案的實(shí)施提供依據(jù)〔14〕。②DVT早期觀察：護(hù)理人員在患者術(shù)后初期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其注意對(duì)高?；颊叨〞r(shí)評(píng)估其下肢皮膚色澤、溫度、疼痛情況、足背搏動(dòng)情況及周徑大小以及兩側(cè)周徑的變化，患者術(shù)后抬高下肢15～30°，告知患者禁止對(duì)下肢進(jìn)行按摩，以及避免大幅度的活動(dòng)，對(duì)疑似DVT患者和已經(jīng)發(fā)生的DVT的患者在床頭應(yīng)該懸掛警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員和患者加強(qiáng)注意，在交接班工作中對(duì)患者進(jìn)行床旁交接，尤其注意交接患者的肢體狀況。③患者自我預(yù)防：圍術(shù)期應(yīng)注重預(yù)防DVT知識(shí)的宣教，根據(jù)患者的文化程度以及患者家屬對(duì)于DVT的認(rèn)知情況，運(yùn)用文字講解、案例講解、圖片講解、視頻講解和宣傳手冊(cè)等方式向患者和家屬詳細(xì)講解DVT的各種知識(shí)，尤其是DVT的高危因素、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、危害性和預(yù)防措施等，讓患者充分認(rèn)識(shí)到DVT的危害，了解該并發(fā)癥的癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)向患者講解為期實(shí)施的各項(xiàng)預(yù)防措施的重要意義，指導(dǎo)患者積極調(diào)整飲食和控制好基礎(chǔ)疾病，吸煙患者開始戒煙，酗酒患者開始戒酒；家屬為患者準(zhǔn)備低鹽、低脂、清淡、高纖維的飲食，保持大便通暢，出現(xiàn)便秘傾向時(shí)及時(shí)使用通便藥物，避免用力排便；避免使用辛辣刺激和高膽固醇的食物，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1 500～2 000 ml，降低血液黏稠度；告知患者緊張、焦慮和恐懼等不良情緒也會(huì)對(duì)疾病產(chǎn)生影響，不良情緒會(huì)導(dǎo)致血管痙攣、血流緩慢，因此在住院期間應(yīng)保持平穩(wěn)的心態(tài)，積極正面樂觀地面對(duì)疾病，主動(dòng)與患者和家屬溝通，建立良好關(guān)系，關(guān)心患者病情和情緒狀態(tài)，指導(dǎo)家屬在探視時(shí)多安慰和鼓勵(lì)患者，盡量減輕患者心理壓力，提高患者對(duì)DVT預(yù)防的依從性〔15〕。(2)物理預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)充分掌握和利用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等物理治療儀器對(duì)DVT預(yù)防的方法，術(shù)后遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行物理預(yù)防治療，對(duì)物理預(yù)防效果進(jìn)行評(píng)估。(3)藥物預(yù)防：有效使用抗凝藥物是預(yù)防DVT的重要措施，患者術(shù)后在使用抗凝藥物時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察和監(jiān)測(cè)抗凝藥物的使用效果，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)將患者生化檢查反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師調(diào)整藥物和用量。

綜上所述，消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期DVT發(fā)生率高，與患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染等因素相關(guān)，臨床中應(yīng)該針對(duì)高?；颊?，進(jìn)行全面的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，以降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突