肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

楊延霞 李芹 楊林梅

濱州市中心醫(yī)院麻醉科 251700

肺癌是由吸煙、遺傳、環(huán)境污染、肺部慢性感染等諸多因素導(dǎo)致的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，該病具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，多發(fā)于中老年群體，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1〕。肺癌根治術(shù)是治療肺癌患者的重要手段，肺癌患者通過(guò)肺癌根治術(shù)可有效切除腫瘤病灶，控制患者病情，提升患者存活率〔2〕。但肺癌根治術(shù)全麻患者受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻藥用量較大、術(shù)中補(bǔ)液等因素影響，導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)較高〔3〕。相關(guān)研究表明，手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生麻醉蘇醒延遲會(huì)加重患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果〔4〕。因此盡早發(fā)現(xiàn)肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲的高危因素是降低患者術(shù)后麻醉蘇醒延遲發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全的關(guān)鍵〔5〕?；诖?，本研究通過(guò)分析肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素并提出針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，旨在為降低肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用樣本量計(jì)算公式：樣本量 =[Max (維度數(shù))×(15 ～ 20)]× ( 1 + 15% )，計(jì)算得出本研究樣本量為 82～112例，考慮到樣本的脫落，最終確定樣本量為118例。回顧性選取2018年6月至2020年6月濱州市中心醫(yī)院收治的118例肺癌根治術(shù)全麻患者為研究對(duì)象，年齡40～75歲，平均年齡(58.39±6.78)歲；男60例，女58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于40歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；麻醉前精神正常，且可配合麻醉；手術(shù)順利者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟及腎臟功能衰竭；伴有認(rèn)知障礙；預(yù)期患者無(wú)法蘇醒或存活時(shí)間<24 h；臨床資料不齊者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專家征詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)肺癌根治術(shù)全麻患者的臨床資料及人口學(xué)資料進(jìn)行收集，主要包括年齡、性別、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、合并功能障礙者、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用抗生素、貧血、麻醉史等。

1.2.2麻醉蘇醒診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕采用Steward蘇醒評(píng)分量表對(duì)患者蘇醒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，每15 min一次，該量表包含清醒程度(2～0分)、呼吸通暢程度(2～0分)、肢體活動(dòng)度(2～0分)3個(gè)維度，總分為 0～6分，Steward評(píng)分<4分為未蘇醒，Steward評(píng)分≥4 分為蘇醒，蘇醒時(shí)間表示從停止給麻醉藥物至蘇醒經(jīng)歷時(shí)間，蘇醒時(shí)間≥120 min為蘇醒延遲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的影響因素進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生現(xiàn)狀

通過(guò)對(duì)118例肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲14例(11.86%)，蘇醒延遲患者中意識(shí)狀態(tài)不佳5例(4.24%)、肢體活動(dòng)不佳5例(4.24%)、呼吸道不暢通4例(3.38%)。

2.2 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并呼吸/肝腎功能障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸液量、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量均為肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的單因素分析

2.3 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的影響因素分析

以麻醉蘇醒延遲為因變量(Y)，將相關(guān)影響因素作為自變量(X)，賦值情況詳見(jiàn)表3。

表3 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的影響變量賦值

2.4 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的多因素回歸分析

多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、合并呼吸/肝腎功能障礙、術(shù)中輸液量均為肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的多因素回歸分析

3 討論

近年來(lái)，隨著麻醉、監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率有所下降，但術(shù)后蘇醒延遲仍是全麻患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，給麻醉相關(guān)醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)較大挑戰(zhàn)〔7〕。麻醉蘇醒延遲是指全身麻醉結(jié)束120 min后，患者的意識(shí)仍未恢復(fù)，對(duì)語(yǔ)言指令、外界刺激無(wú)法做出準(zhǔn)確反應(yīng)，該并發(fā)癥會(huì)延緩患者機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)荷及身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果〔8-9〕。本研究通過(guò)對(duì)118例肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，麻醉蘇醒延遲患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)不佳、肢體活動(dòng)下降、呼吸不暢等癥狀。全麻患者麻醉蘇醒時(shí)間主要取決于機(jī)體內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛藥物量及麻藥代謝速度，而機(jī)體代謝速度與患者機(jī)體特征、圍術(shù)期護(hù)理等密切相關(guān)〔10〕。因此需要采用有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌根治術(shù)全麻患者的高危因素，并采取針對(duì)性護(hù)理措施，以期降低患者術(shù)后麻醉蘇醒延遲發(fā)生率，提升患者手術(shù)結(jié)局〔11〕。

早期識(shí)別肺癌根治術(shù)全麻患者的麻醉蘇醒延遲危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的手術(shù)結(jié)局及臨床預(yù)后至關(guān)重要〔12〕。相關(guān)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，年齡、合并功能障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸液量等因素均會(huì)影響全麻患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率〔13〕。本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并呼吸/肝腎功能障礙、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中低體溫、術(shù)中輸液量、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量均為肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的影響因素；為避免單因素結(jié)果偏差，多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、合并呼吸/肝腎功能障礙、術(shù)中輸液量均為肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。①本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺癌根治術(shù)全麻患者的麻醉蘇醒延遲發(fā)生率越高。分析原因可能為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者的麻醉時(shí)間及麻醉藥物使用量隨之增加，導(dǎo)致患者麻醉藥效代謝及排出時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而增加患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕；同時(shí)患者在長(zhǎng)時(shí)間麻醉作用下會(huì)影響機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能，且患者受胸腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露、術(shù)中輸注低溫液體、冷鹽水灌洗胸腹腔等因素導(dǎo)致患者易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，而低體溫會(huì)影響患者的肝腎功能、麻醉藥代謝/排泄、藥物代謝酶活性和神經(jīng)肌肉敏感性等，增加患者術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)；另一方面低體溫會(huì)抑制免疫功能，增加外周循環(huán)系統(tǒng)阻力，誘發(fā)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、心臟傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者蘇醒延遲發(fā)生〔12〕。②本研究發(fā)現(xiàn)合并呼吸/肝腎功能障礙的肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率明顯高于無(wú)呼吸/肝腎功能障礙的患者。分析原因可能為絕大部分麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥均經(jīng)肝臟代謝及腎臟排出體外，而肝功能障礙患者的肝臟代謝藥物能力明顯下降，導(dǎo)致麻醉藥降解時(shí)間延長(zhǎng)，腎功能障礙者的腎臟排藥能力有所下降，延長(zhǎng)麻藥排出體外時(shí)間，進(jìn)而增加患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率；同時(shí)合并呼吸系統(tǒng)疾病患者通常肺泡通氣不足，肺組織通氣/血流比值失調(diào)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒及低氧血癥，進(jìn)而延緩麻藥排出，增加麻醉蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。③本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸液量越多，患者術(shù)后麻醉蘇醒延遲發(fā)生率越高，分析原因可能為大量補(bǔ)液過(guò)程中易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，若大量利尿未及時(shí)補(bǔ)充鉀易引發(fā)低鉀血癥，且長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)誘發(fā)抗利尿激素釋放紊亂而導(dǎo)致低鈉血癥，而低鉀、低鈉血癥均會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間；同時(shí)大量輸注補(bǔ)液，液體溫度低于人體溫度，輸入體液后迅速?gòu)难荛g隙內(nèi)轉(zhuǎn)移至呼吸道、腸道壁、肺等軟組織間隙，在冷稀釋作用下易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫，進(jìn)而增加患者的麻醉蘇醒延遲發(fā)生率〔16〕。

針對(duì)以上肺癌根治術(shù)全麻患者麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素，制定以下護(hù)理措施：①術(shù)前評(píng)估，術(shù)前詳細(xì)調(diào)查患者的年齡、既往病史、合并基礎(chǔ)疾病、肝腎及呼吸功能情況，對(duì)肝腎功能或呼吸功能障礙者需先行相應(yīng)治療后擇期手術(shù)，綜合評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)程度，制定針對(duì)性預(yù)防方案及應(yīng)急預(yù)案。②術(shù)中預(yù)防護(hù)理，針對(duì)合并呼吸/肝腎功能障礙者，酌情使用代謝快且對(duì)肝腎影響小的麻藥，由經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉師嚴(yán)格控制患者的麻醉藥量，盡量采用復(fù)合硬膜外麻醉方式。術(shù)中需使用保溫箱將補(bǔ)液、灌洗液進(jìn)行提前加溫至體溫，嚴(yán)格控制術(shù)中補(bǔ)液量，做好患者體溫監(jiān)測(cè)、保溫護(hù)理、低體溫預(yù)防等措施，巡回護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、血壓等生命體征，對(duì)出現(xiàn)低體溫征兆的患者立即進(jìn)行應(yīng)急處理；巡回護(hù)士及器械護(hù)士緊密配合手術(shù)醫(yī)師，做好無(wú)縫隙手術(shù)室護(hù)理配合，盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間。③術(shù)后監(jiān)測(cè)，建立麻醉蘇醒室巡視記錄本，巡回護(hù)士每15 min對(duì)術(shù)后患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估及詳細(xì)記錄，對(duì)出現(xiàn)麻醉延遲者立即上報(bào)至主治醫(yī)師處理。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間、合并呼吸/肝腎功能障礙、術(shù)中輸液量均為肺癌根治術(shù)全麻患者發(fā)生麻醉蘇醒延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)根據(jù)以上危險(xiǎn)因素提出針對(duì)性護(hù)理措施，降低患者麻醉蘇醒延遲發(fā)生率，提升患者術(shù)后康復(fù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突