閉環(huán)式管理模式降低血液凈化中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果

成濤 王曉影 王莉 徐桂平

1江蘇大學附屬武進醫(yī)院南院血液凈化中心，常州 213000；2徐州醫(yī)科大學武進臨床學院，常州 213000

自血液凈化的技術(shù)發(fā)展至今，其已逐漸成為針對慢性或急性腎病的特殊治療措施〔1〕。血液凈化治療的基礎(chǔ)是穩(wěn)定、可靠的血管通路，中心靜脈置管是建立有效的血管通路的方法，可為患者輸液、輸血、營養(yǎng)支持等提供通路，但中心靜脈置管存在中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)風險〔2〕。有研究認為，感染是導(dǎo)致長期血液凈化患者死亡的主要原因之一，血液通路是血液凈化患者感染的重要危險因素〔3-4〕。CRBSI對血液凈化患者生命安全造成嚴重威脅，發(fā)生CRBSI可導(dǎo)致患者拔除導(dǎo)管、發(fā)生轉(zhuǎn)移性感染等，使患者死亡率上升〔5〕。閉環(huán)式管理模式理念強調(diào)良性循環(huán)，對管理過程進行全程控制，對其中出現(xiàn)的問題進行持續(xù)的整改跟蹤反饋，目前被廣泛應(yīng)用于各種管理中〔6〕。本研究旨在探討閉環(huán)式管理模式降低血液凈化CRBSI的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年3月至2020年2月我院收治的接受血液凈化患者116例，將2018年3月至2019年3月收治的患者設(shè)為對照組，將2019年4月至2020年2月收治的患者設(shè)為研究組，每組58例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①行中心靜脈置管；②年齡>18歲；③臨床資料完整；④在我院行血液凈化治療。排除標準：①危重癥患者；②存在精神障礙、無法溝通者。

表1 兩組患者臨床資料

1.2 方法

兩組患者均進行中心靜脈置管，且于我院進行血液凈化治療。對照組患者采取常規(guī)管理及護理，即予以患者導(dǎo)管日常維護。研究組患者實施閉環(huán)式管理模式，具體方法如下：(1)成立閉環(huán)式管理小組：以科室護士長為組長，6位高資歷護師為組員。組長對組員進行培訓(xùn)，確保組員充分理解閉環(huán)式管理理念，明確組員在閉環(huán)式管理過程中的職責，護士長負責統(tǒng)籌監(jiān)督，組員負責血液凈化患者的中心靜脈置管及其維護、對置管維護過程進行全程質(zhì)量控制。(2)閉環(huán)式管理：①風險預(yù)警評估：患者入院后干預(yù)人員對中心靜脈置管的血液凈化患者進行評估，評估內(nèi)容包括年齡、認知、意識狀態(tài)、疾病癥狀等，根據(jù)評估結(jié)果將患者標記為CRBSI高危、中危、低危，對不同級別CRBSI風險的患者予以不同級別的關(guān)注。②健康教育：對患者進行中心靜脈置管相關(guān)健康教育，主要內(nèi)容包括CRBSI的危害、生活中關(guān)于CRBSI的預(yù)防措施、置管管路固定指導(dǎo)、發(fā)生計劃外拔管的應(yīng)急處理方法、定期更換敷料的必要性，并對患者進行定期電話隨訪，對患者自我護理進行指導(dǎo)、糾錯。③加強局部護理：在患者進行血液凈化前后仔細檢查導(dǎo)管周圍皮膚狀況，判斷患者是否存在局部或全身感染癥狀，對出現(xiàn)的導(dǎo)管出口感染、隧道感染情況進行處理，根據(jù)患者情況選擇是否拔除置管。④檢驗實施情況及改進：組長定期對組員實施中心靜脈置管及其維護過程進行檢查，檢查組員對患者的皮膚消毒情況、無菌操作情況、置管操作情況、置管接頭消毒情況、置管固定情況、置管教育、交接班等內(nèi)容的實施情況。小組成員通過每周一次討論會對護理過程中中心靜脈置管及其維護情況進行回顧性討論，討論本周工作中存在的未落實情況及不良事件，針對存在的薄弱環(huán)節(jié)提出整改意見，具體到組員個人改進措施，并在下周會議中評估整改效果，至達成整改目標。對干預(yù)人員中心靜脈置管護理情況進行不定期抽查，抽查發(fā)現(xiàn)的問題在每周組會上進行分析、整改。⑤組員培訓(xùn)：加大組員關(guān)于中心靜脈置管的培訓(xùn)強度，采用集中培訓(xùn)、視頻演示等方法細化中心靜脈置管護理中的操作細節(jié)，并對組員培訓(xùn)結(jié)果進行現(xiàn)場考核。

1.3 觀察指標

1.3.1CRBSI評估標準〔7〕①進行中心靜脈置管的患者；②具備顯著臨床感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；③排除其他部位感染；④外周血細菌或真菌培養(yǎng)至少1次陽性；⑤導(dǎo)管尖端及血液培養(yǎng)或?qū)ρ囵B(yǎng)均培養(yǎng)出同種病菌，且導(dǎo)管遠端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落或定量培養(yǎng)≥102菌落；⑥中心靜脈導(dǎo)管獲得的血液標本細菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血液標本的5倍；⑦中心靜脈導(dǎo)管得到的血液標本定性培養(yǎng)呈陽性時間與外周靜脈血液標本相比早2 h以上。

1.3.2護理質(zhì)量 護理服務(wù)質(zhì)量評價量表〔8〕涵蓋5個維度，分別為有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性，共22個條目,選用1(非常不同意)～5分(非常同意)Likter5級評分法，此量表得分越高，表示患者認為獲得的護理質(zhì)量越高。

比較兩組患者置管情況(置管天數(shù)、穿刺部位)、CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生率、護理工作落實情況(風險評估、管路固定、健康教育、交接班、身體約束)差異，采用護理服務(wù)質(zhì)量評價量表評價兩組患者護理服務(wù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況

研究組患者置管天數(shù)高于對照組(P<0.05)，兩組患者穿刺部位差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管情況

2.2 CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生率

研究組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 兩組護理工作落實情況

研究組患者風險評估、管路固定、健康教育、交接班、身體約束落實率均高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理工作落實情況〔n(%)〕

2.4 兩組護理質(zhì)量

研究組護理服務(wù)質(zhì)量評價量表各維度得分均高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 兩組患者護理評價(分，

3 討論

隨著中心靜脈置管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)致的各種并發(fā)癥也隨之而來〔9〕。CRBSI是中心靜脈置管的主要、嚴重的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究表明，CRBSI危險因素可分為內(nèi)在因素及外在因素，內(nèi)在因素即患者自身因素，包括年齡、自身免疫能力、營養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病等，外在因素即為醫(yī)源性因素，包括置管部位、置管技術(shù)、置管時間、抗生素使用情況、置管護理情況等〔10〕。針對血液凈化患者發(fā)生CRBSI進行預(yù)防時，主要在于對醫(yī)源性因素進行預(yù)防管理。閉環(huán)式管理模式注重在管理循環(huán)中進行不斷積累，以期在管理工作階梯上進行上升式提升〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，進行閉環(huán)式管理模式護理后，研究組患者置管時間高于對照組。究其原因可能與實施進行閉環(huán)式管理模式后，研究組患者減少計劃外拔管發(fā)生，進而有利于患者延長中心靜脈置管時間。研究證實，進行中心靜脈置管穿刺時應(yīng)盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其具備較直的通路到達腔靜脈及右心房，并發(fā)癥較少，盡管選擇鎖骨下靜脈的置管感染發(fā)生較低，但其可能導(dǎo)致中心靜脈狹窄，而選擇股靜脈的置管感染發(fā)生率較高〔12〕。但有研究認為，當患者進行中心靜脈置管長期留置(留置時間>30 d)時，患者可能由于多次使用導(dǎo)管接頭導(dǎo)致細菌從導(dǎo)管接頭處侵入并定植，導(dǎo)致CRBSI發(fā)生〔13〕。另一方面，CRBSI發(fā)生原因可能與以導(dǎo)周圍皮膚感染后，病菌自患者穿刺部位沿導(dǎo)管箱體內(nèi)進行遷移、繁殖有關(guān)〔14〕。本研究結(jié)果顯示，進行閉環(huán)式管理模式后，研究組患者CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生率低于對照組，說明進行閉環(huán)式管理模式對預(yù)防血液凈化患者CRBSI發(fā)生效果更顯著。其原因可能與下列因素相關(guān)：①閉環(huán)式管理模式實施過程中，要求干預(yù)人員加強對患者的風險評估、健康教育等護理，有利于患者自我護理能力提升，減少生活中導(dǎo)致CRBSI影響因素；②閉環(huán)式管理模式對導(dǎo)管維護人員的相關(guān)能力進行加強培訓(xùn)，在進行導(dǎo)管維護時針對既往易忽略的細節(jié)進行嚴格管理，有助于控制CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染發(fā)生。張曉蕾等〔15〕研究認為，對中心靜脈置管患者護理加強管理，有利于預(yù)防CRBSI發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者護理工作落實情況高于對照組，說明進行閉環(huán)式管理模式有助于護理工作落實。其原因可能：閉環(huán)式管理模式定期進行組會討論，對干預(yù)人員工作效率及情況進行抽查，可增加干預(yù)人員的危機意識，有利于干預(yù)人員工作水平提升，而進行分析討論可對發(fā)現(xiàn)的血液凈化護理工作中存在的問題進行原因分析，并在之后對其進行改進，以杜絕同類事件發(fā)生，進而增加臨床干預(yù)工作的落實率。另外，本研究結(jié)果還顯示，研究組患者護理評價更高，說明閉環(huán)式管理模式對提升血液凈化患者護理評價效果顯著。究其原因：進行閉環(huán)式管理模式護理后，護理人員問題解決能力、溝通協(xié)調(diào)能力、主動性等方面均顯著提升，使患者充分感受到細致、專業(yè)的護理。

綜上所述，閉環(huán)式管理模式有利于在一定程度上延長血液凈化患者置管天數(shù)，減少CRBSI、導(dǎo)管周圍皮膚感染、計劃外拔管發(fā)生，對干預(yù)人員護理工作落實有一定幫助，能有效改善患者護理效果。

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