癌痛健康教育路徑表對(duì)癌痛患者居家期間生活質(zhì)量的影響

馬洪麗 王雅琴 周華麗 石莉 王芳玉

四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科中心二病區(qū)，成都 610041

自2011年衛(wèi)生部啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)以來，我國(guó)癌痛患者在住院期間的疼痛得到了規(guī)范化治療，取得了一定成效，但腫瘤屬于慢性疾病，大部分時(shí)間是在家中度過的。大量資料顯示〔1-3〕：我國(guó)癌痛患者居家期間疼痛癥狀明顯，疼痛控制效果明顯低于住院期間,患者及家屬的生活質(zhì)量普遍較低。但目前我國(guó)居家照護(hù)服務(wù)主要依托醫(yī)院資源建立的延伸性護(hù)理〔4-5〕和派社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士為居家病人提供上門服務(wù)〔6〕。而社區(qū)護(hù)理人員疼痛認(rèn)知水平、實(shí)踐能力、疼痛評(píng)估及疼痛健康教育?？浦R(shí)缺乏〔7〕。在這樣的現(xiàn)實(shí)下，本研究改變癌痛患者住院期間癌痛健康教育模式，不僅有助于患者疼痛的控制，提高認(rèn)知和生活質(zhì)量，還為患者居家期間的癌痛管理奠定了基礎(chǔ)，提高依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年11月在四川省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行抗腫瘤治療的140例癌痛患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為惡性腫瘤；②診斷為癌痛并在出院后繼續(xù)服用羥考酮緩釋片止痛治療；③患者意識(shí)清楚, 能夠表達(dá)自身感受；④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑤小學(xué)及以上文化程度；⑥無腦器質(zhì)性疾病史；⑦本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體癥狀的患者； ②認(rèn)知功能異常；③不愿意參與此項(xiàng)研究者；④視聽功能障礙者；⑤對(duì)止痛藥物過敏患者。其中2017年12月至2018年11月70例為對(duì)照組，2018年12月至2019年11月70例為試驗(yàn)組。

本研究最終納入試驗(yàn)組57人，對(duì)照組56人，失訪率分別為18.58%和20%。兩組患者在年齡、性別、文化程度、疾病類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 在該院癌痛規(guī)范化治療示范病房接受治療的患者，住院期間疼痛護(hù)士根據(jù)患者需求進(jìn)行癌痛健康宣教即患者需要什么知識(shí)，護(hù)士就指導(dǎo)什么,即健康教育內(nèi)容沒有固定時(shí)間和先后順序。在患者出院后1 w及1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后生活質(zhì)量及疼痛控制情況。

1.2.2試驗(yàn)組 在該院癌痛規(guī)范化治療示范病房接受治療的患者，住院期間接受疼痛護(hù)士按照癌痛健康教育路徑表內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行健康宣教，出院后1 w、1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后的生活質(zhì)量及疼痛控制情況。健康教育宣教路徑表詳見圖1。

圖1 健康教育宣教路徑表

1.2.3疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具：采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。根據(jù)患者睡眠、活動(dòng)是否受影響，確定是輕、中、重度疼痛，然后患者本人再確定疼痛強(qiáng)度。

1.3 研究工具

本研究采用問卷調(diào)查的方法，出院后1個(gè)月研究對(duì)象返回醫(yī)院，進(jìn)行面對(duì)面的數(shù)據(jù)采集。問卷包括三個(gè)部分，第一部分為基本資料；第二部分采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估表(BPI)和生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)問卷對(duì)患者進(jìn)行全面疼痛評(píng)估及對(duì)生活質(zhì)量的影響；第三部分主要是經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，包括患者出院后一個(gè)月內(nèi)服用止痛藥物的日均費(fèi)用、出院后一個(gè)月內(nèi)到醫(yī)院購買止痛藥物的交通費(fèi)(元)和需要的時(shí)間(h)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者出院1個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)采集，包括：①生活質(zhì)量：采用QLQ-C30問卷進(jìn)行調(diào)查。②疼痛控制情況：采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)，包括患者疼痛評(píng)分、過去24 h內(nèi)疼痛對(duì)患者日常生活、情緒、睡眠等的影響。③經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：主要采集患者出院一個(gè)月內(nèi)服用止痛藥物的日均費(fèi)用、到醫(yī)院領(lǐng)取止痛藥物的交通費(fèi)、時(shí)間及交通便利性的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者之間功能維度的情緒功能、認(rèn)知功能以及癥狀維度的疲倦、疼痛、呼吸困難、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量各維度比較(分，

2.3 兩組疼痛控制情況比較

在兩組患者居家疼痛控制情況的比較中，兩組之間24 h內(nèi)最劇烈的疼痛評(píng)分、平均疼痛評(píng)分、目前疼痛評(píng)分、疼痛對(duì)行走能力和工作的影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛控制情況比較(分，

2.4 兩組患者出院后經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者出院后1月內(nèi)的日均藥費(fèi)進(jìn)行比較，試驗(yàn)組最多127.08元，最少16.52元；對(duì)照組最多99.12元，最少16.62元，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后用于買藥路途上花費(fèi)的時(shí)間，試驗(yàn)組最多127.1 min，最少16.5 min；對(duì)照組最多840 min，最少5 min，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的交通費(fèi)，試驗(yàn)組最多500元，最少0元；對(duì)照組最多300元，最少0元，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組出院后經(jīng)濟(jì)效能比較

3 討論

3.1 癌痛健康教育路徑表的應(yīng)用，為居家期間癌痛管理奠定了基礎(chǔ)

大量的文獻(xiàn)報(bào)道〔9-10〕癌痛患者出院后疼痛控制不佳與未按時(shí)用藥，不規(guī)范服藥，自行停藥或減量，對(duì)止痛藥物不良反應(yīng)處理不當(dāng)密切相關(guān)。當(dāng)疼痛和止痛效果不佳，又會(huì)引起患者及其家屬普遍不同程度的抑郁、焦慮和恐懼〔11-12〕。為此，家屬作為癌癥患者的主要照護(hù)者和監(jiān)督者，必須列為宣教對(duì)象，以督導(dǎo)患者居家期間按時(shí)服藥和協(xié)助備藥。宣教內(nèi)容不能一次性完成，要循序漸進(jìn)。根據(jù)患者不同時(shí)間段的感受和需求，在不同時(shí)段落實(shí)有針對(duì)性的健康宣教，患者再根據(jù)宣教內(nèi)容結(jié)合自己情況，才能提出自身的問題。單靠患者提問式的宣教，有一定的針對(duì)性，但缺乏全面性和連貫性。護(hù)理工作是輪班制，存在交接班，癌痛健康教育路徑表的應(yīng)用，有助于下一班護(hù)士根據(jù)前面宣教進(jìn)度和內(nèi)容繼續(xù)進(jìn)行宣教和效果評(píng)估，提供了依據(jù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者及家屬掌握不好時(shí)，及時(shí)跟進(jìn)彌補(bǔ)，而不是傳統(tǒng)填鴨式的宣教?；颊咦≡浩陂g癌痛健康教育知識(shí)掌握好了，才可以為居家期間癌痛管理奠定基礎(chǔ)。

3.2 癌痛健康教育路徑的應(yīng)用，有助于提高患者居家期間的癌痛控制效果

本研究中試驗(yàn)組疼痛平均分(2.63±1.79)分，對(duì)照組疼痛評(píng)分(3.50±1.06)分，說明試驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者疼痛控制好，行走及活動(dòng)能力均較強(qiáng)。這些都與患者的依從性密切相關(guān)。王薇〔13〕等在第一次疼痛評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，8.18%的患者在過去24 h內(nèi)最重的疼痛程度在中度及以上4～6分(42.44%)，7～10分(36.34%)，說明盡可能在最短時(shí)間內(nèi)控制疼痛是首要任務(wù)。特別是入院后24 h能夠及時(shí)止痛，有助于提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和依從性，避免疼痛敏化，故第一次強(qiáng)調(diào)患者掌握疼痛評(píng)分工具，按時(shí)服藥才可以繼續(xù)達(dá)到良好的止痛效果，即便患者出現(xiàn)惡心嘔吐不適，只要提前告知是藥物的不良反應(yīng)，患者焦慮和恐懼的程度也會(huì)減輕，為患者逐漸耐受胃腸道反應(yīng)奠定基礎(chǔ)，患者才愿意繼續(xù)使用止痛藥，更好地配合治療。為了用藥的準(zhǔn)確性，需要教會(huì)患者掌握評(píng)估工具，告知患者評(píng)分的準(zhǔn)確性與調(diào)整藥物劑量密切相關(guān)。

本研究中，兩組患者電話隨訪結(jié)果顯示：對(duì)照組中患者對(duì)健康教育的掌握不夠全面和準(zhǔn)確，50%患者由于疼痛有所減輕，存在擅自減量或者停藥的情況，故出院后止痛效果不夠理想，這與智曉旭等〔14〕學(xué)者對(duì)某三甲醫(yī)院鎮(zhèn)痛門診治療的158例居家癌痛患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪結(jié)果：鎮(zhèn)痛效果不佳、依從性差、治療不規(guī)范等問題相似。為了杜絕患者自行減量，試驗(yàn)組把阿片類藥物使用誤區(qū)的指導(dǎo)作為疼痛控制第二次教育的重點(diǎn)。比如強(qiáng)調(diào)不可以隨意增減藥物劑量，需要醫(yī)生根據(jù)抗腫瘤治療的效果來指導(dǎo)患者減量或加量，使患者有了正確認(rèn)識(shí)。

第三次健康教育是在患者疼痛得到控制后，開始擔(dān)心陸續(xù)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，故此次教育重點(diǎn)是掌握藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)方法。比如惡心嘔吐和便秘的預(yù)防、頭暈要怎樣注意安全等。在患者疼痛得到緩解后，患者的飲食、睡眠不受影響時(shí)，患者的依從性也就提高了，也有助于增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

患者在藥店和診所無法購買到阿片類藥物，這一點(diǎn)是幾乎所有患者及家屬都不知曉的，故第四次健康教育重點(diǎn)是患者出院后怎樣獲取到阿片類藥品。避免患者證件資料不齊，來回奔波而無藥可用。試驗(yàn)組患者出院當(dāng)天攜帶病情證明、患者及家屬身份證復(fù)印件，在疼痛門診家屬簽署了授權(quán)同意書后，建立了毒麻藥門診病歷，可以購買到15 d的口服藥物劑量，在居家期間只需家屬1人到醫(yī)院購買一次阿片類藥品。對(duì)照組患者由于不知曉或者不重視這一點(diǎn)，出院當(dāng)日急于辦理出院手續(xù)及回家，遺漏備藥。導(dǎo)致80%的患者在第二天不得不與家屬一同返回醫(yī)院開藥，這與楊輝〔15〕研究的晚期癌痛居家寧養(yǎng)的患者大部分由患者家屬給藥是一致的。本研究中，對(duì)照組患者購買藥品需要的人力是2人或者2人以上，平均多花38.28 h，較試驗(yàn)組多花12.93元交通費(fèi)，因此患者出院后如何備藥常規(guī)納入健康教育路徑里面，為患者帶來了經(jīng)濟(jì)和時(shí)間效益。

3.3 癌痛健康教育路徑的應(yīng)用，有助于提高患者生活質(zhì)量

本研究中，試驗(yàn)組患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和家屬的幫扶下及時(shí)獲得相關(guān)健康教育知識(shí)，心理及社會(huì)維度上得到支持，患者的情緒和社會(huì)功能，癥狀管理中的疲倦、疼痛、呼吸困難、腹瀉得到顯著的提高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。癌痛健康教育的落實(shí)，糾正了患者及家屬認(rèn)知誤區(qū)，意識(shí)到忍痛對(duì)患者有害無益，正確對(duì)待藥物的副作用，使患者能進(jìn)行力所能及的日常生活提高生活獨(dú)立性。在家屬方面, 掌握了疼痛的相關(guān)知識(shí)，當(dāng)患者訴說疼痛時(shí)不再像過去那樣無助,也有助于患者建立積極面對(duì)生活及疾病的態(tài)度、生活方式。癌痛健康教育內(nèi)容的先后順序是考慮了患者需求的輕重緩急，具有時(shí)效性，同時(shí)在不增加護(hù)士工作量的前提下使癌痛健康宣教具有可全面性、連貫性和計(jì)劃性，使疼痛控制措施得以落實(shí)，能夠很好地提高居家癌痛患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

面對(duì)癌痛患者，我們需要從細(xì)節(jié)為患者服好務(wù)，而癌痛健康教育路徑表的運(yùn)用，使疼痛方面的健康教育具有計(jì)劃性、連續(xù)性、全面性，讓患者對(duì)癌痛有了系統(tǒng)、全面的了解，才能更好地配合治療。同時(shí)，癌痛健康教育路徑表的設(shè)計(jì)是站在患者的角度，急患者之所急，想患者之所想，特別有助于提高患者的認(rèn)知，糾正患者的認(rèn)知誤區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)提高患者居家期間的依從性，達(dá)到提高癌痛患者居家期間的癌痛控制效果及生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突