留置針與改良中長導(dǎo)管在危重腦卒中患者中的護(hù)理效果

熊巍 陳佳 邢思思

1鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)護(hù)理部 435000；2鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)靜脈導(dǎo)管門診 435000；3鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房 435000

危重腦卒中患者屬于臨床上的危重疾病，患者就醫(yī)時(shí)大多存在不同程度的肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙以及煩躁不安等，需要很長的治療時(shí)間，而治療的主要方式目前主要是靜脈輸液。因?yàn)榛颊咴谳斠哼^程中輸入的藥物成分對血管的刺激較大，因此要根據(jù)患者的實(shí)際情況正確評(píng)估患者的血管條件，然后為患者選擇合理的輸液工具，讓患者能夠得到最優(yōu)質(zhì)的治療和護(hù)理，促進(jìn)病情盡早康復(fù)。在治療的過程中還可能存在恐懼、焦慮等心理壓力，會(huì)大大影響患者預(yù)后，因此選取一種適宜的輸液工具，不僅能夠降低靜脈炎的發(fā)生概率，還能大大減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，讓患者保持一個(gè)良好的狀態(tài)。大量臨床研究顯示，普通留置針穿刺置管費(fèi)用較高、留置時(shí)間較短、發(fā)生靜脈炎的概率較大，因此近年來臨床上一直在探尋一種更科學(xué)的穿刺置管方式，發(fā)現(xiàn)改良中等長度導(dǎo)管更加適合危重腦卒中患者。中長導(dǎo)管(MC)又稱為中等長度導(dǎo)管或中線導(dǎo)管，是一種外周靜脈置管輸液工具，通常留置長度為8～20 cm，穿刺點(diǎn)位于肘窩或上臂周圍，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下方〔1〕。MC適用于預(yù)期靜脈治療時(shí)間1～4 w的患者,經(jīng)其輸注滲透壓<900 mOsmol/L，pH值5～9的靜脈液體和血制品，也可以用于外周短導(dǎo)管輸液不暢、血管條件不良或存在中心靜脈置管禁忌的患者〔2〕。國內(nèi)有研究〔3-5〕使用改良型中長導(dǎo)管應(yīng)用于腦卒中、腸外營養(yǎng)等患者，即改良中長導(dǎo)管置入長度，延長導(dǎo)管置入長度為20～30 cm，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈內(nèi)，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或到達(dá)鎖骨下靜脈。理論上，同等條件下中等長度導(dǎo)管尖端位于血液量及血管管腔更大的位置時(shí)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低〔6〕。本研究選取2019年11月至2020年4月該院收治的危重腦卒中患者240例，總結(jié)了改良中等長度導(dǎo)管穿刺置管的臨床效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年4月鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院收治的危重腦卒中患者240例作為研究對象。所有參與研究的患者均符合1995年第四次腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者血小板檢驗(yàn)結(jié)果正常，凝血功能無障礙；②患者病情均為危重癥患者，需要1 w以上的靜脈輸液治療；③患者及家屬均知情并自愿參與此次研究〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管部位有外傷史、放療史和血栓形成史；②穿刺部位有損傷或者感染；③患者有其他合并重癥疾病，或者存在表達(dá)障礙無法正常配合研究者〔4〕。然后按照收治時(shí)間的不同分為均等的兩組，每組各120例。對照組男75例，女45例，平均年齡(64.56±10.54)歲。觀察組男72例，女48例，平均年齡(65.12±9.88)歲，兩組患者的靜脈穿刺均由具有醫(yī)院多年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1穿刺材料和血管的選擇 首先在材料的選擇方面，對照組采用美國BD公司生產(chǎn)的規(guī)格為24G普通Y型留置針，并用3M透明敷貼。觀察組采用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的規(guī)格為30 cm，型號(hào)為PB-3Fr-1-A,流量為12 ml/min的單腔三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管，并用3M透明敷貼。然后在血管的選擇上，一般選擇粗直且彈性良好的靜脈血管，盡量不影響患者活動(dòng)且容易固定。留置針進(jìn)行穿刺置管的患者一般選擇外周淺靜脈，改良中等長度導(dǎo)管置管的患者首選貴要靜脈，次選肱靜脈，末選頭靜脈〔5〕，以上臂中三分之一段為置入點(diǎn)。

1.2.2穿刺方法 對照組穿刺方法：首先對穿刺部位進(jìn)行消毒，消毒時(shí)以穿刺點(diǎn)為中心輻射到周圍8 cm×8 cm的范圍，用力擦拭兩遍，然后將留置針與輸液器連接好，針芯進(jìn)行左右松動(dòng)并復(fù)位，用左手繃緊穿刺部位的皮膚，然后右手緩慢穿刺，穿刺角度以15°～30°為最佳，回血后稍稍降低5°最佳，繼續(xù)進(jìn)針，然后確保導(dǎo)管在血管中間，將接口固定后撤針芯約0.5 cm，用左手將導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)，觀察輸液管是否暢通，然后撤出針芯，用3M透明敷貼〔6〕。

觀察組穿刺方法：①首先，在置管前先與患者及家屬進(jìn)行溝通，在溝通的過程中適當(dāng)?shù)娜谌胍恍┙】到逃膬?nèi)容，比如介紹置管的主要方法，置管方式的選擇，靜脈留置導(dǎo)管的重要性和操作步驟，幫助患者熟悉相關(guān)操作，并積極主動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員〔7〕。②然后，做好操作前的相關(guān)準(zhǔn)備工作。包含一次性使用經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管包(內(nèi)含導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)入鞘、20 ml注射器2支、1 ml注射器1支、正壓輸液接頭、紗布、透明敷貼等)、0.9%氯化鈉100 ml、2%利多卡因1支、75%酒精 1瓶、1%活力碘1瓶〔8〕。③穿刺部位的準(zhǔn)備：穿刺者戴好口罩和手套進(jìn)行相關(guān)操作。在超聲下選擇合適的穿刺靶血管，以穿刺側(cè)鎖骨中點(diǎn)為0點(diǎn)，測量患者導(dǎo)管留置體內(nèi)長度。在預(yù)穿刺點(diǎn)處用黑色記號(hào)筆做標(biāo)記。然后對穿刺側(cè)手臂進(jìn)行整臂消毒。消毒采用乙醇和活力碘擦拭的方法，先用乙醇順時(shí)針與逆時(shí)針交替擦拭三遍，然后用碘伏以同樣的方法擦拭三遍，皮膚需著力摩擦，自然待干。④操作要點(diǎn)：先檢查導(dǎo)管完整性，用0.9%氯化鈉排氣，備用。置管處上方扎止血帶，在超聲引導(dǎo)下穿刺，探頭與皮膚保持垂直90°，根據(jù)血管深淺，針尖以15°～30°緩慢進(jìn)針，觀察超聲屏幕，針尖完全進(jìn)入血管后，看回血，送導(dǎo)引導(dǎo)絲，松止血帶，穿刺點(diǎn)旁0.5 cm局部麻醉，擴(kuò)皮，退出導(dǎo)入鞘芯，按壓穿刺點(diǎn)上方血管。然后用右手緩慢地將導(dǎo)管送入血管，送管時(shí)切忌暴力送管，動(dòng)作要輕柔，將導(dǎo)管送入預(yù)定長度后，用B超探頭探查置管側(cè)鎖骨中點(diǎn)處，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于預(yù)定位置。沿著導(dǎo)管的方向?qū)⒈Ｗo(hù)套慢慢退出皮膚，抽回血，脈壓沖管，正壓封管。連接好正壓接頭、固定器〔9〕。⑤操作后處理：穿刺完成后，穿刺點(diǎn)上加壓放置4層2 cm×2 cm小方紗，后在穿刺區(qū)域上覆蓋無菌敷料，觀察是否滲血。同時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)是否存在發(fā)熱、疼痛或者紅腫的現(xiàn)象，若患者有不適要及時(shí)處理。敷料和正壓輸液接頭要定期更換，一般情況下1 w更換1次。注意觀察導(dǎo)管，防止堵管或者血栓的情況出現(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的平均留置天數(shù)、總穿刺次數(shù)、平均輸液工具費(fèi)用等指標(biāo)〔10〕。同時(shí)記錄觀察兩組患者的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲液以及局部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況；最后采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者的護(hù)理滿意度。調(diào)查表共包含20個(gè)問題，每個(gè)題目5分，總分在85分以上表示非常滿意，總分在70～85分表示滿意，總分在75分以下表示不滿意?？倽M意度=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較

兩組患者的觀察指標(biāo)顯示，觀察組患者的平均留置天數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于對照組，觀察組患者的總穿刺次數(shù)明顯少于對照組，而平均輸液工具費(fèi)用相比，觀察組的總費(fèi)用比對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

并發(fā)癥發(fā)生情況相比，觀察組患者的靜脈炎和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組(P<0.05)；兩組患者的穿刺點(diǎn)滲液和局部感染情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 護(hù)理滿意度比較

對比兩組患者的護(hù)理滿意度顯示，對照組總滿意98例，總滿意度81.67%，觀察組總滿意115例，總滿意度95.83%，觀察組的總滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

危重腦卒中患者一般病情比較危急，治療難度較大，需要長時(shí)間進(jìn)行輸液治療，因此對于這類患者，大多采用的是靜脈留置針進(jìn)行治療。普通靜脈留置針的穿刺部位一般為淺表靜脈，因此保留時(shí)間較短，但危重腦卒中患者又需要輸入很多強(qiáng)刺激性和高滲性的藥物，所以必須保持靜脈通路〔11〕。普通靜脈留置和常規(guī)的中長靜脈置管仍停留在淺表靜脈階段，且保留時(shí)間較短，也不能耐受長時(shí)間的強(qiáng)刺激性和高滲性的靜脈輸液。因此迫切需要一種更加有效的靜脈置管方式，來確保靜脈輸入的正常進(jìn)行，以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。改良的中長靜脈置管是經(jīng)過外周靜脈置入深靜脈的置管方法，不需要X線定位即可完成靜脈輸液，操作簡單，護(hù)士可獨(dú)立操作，非常適合危重腦卒中患者的疾病特點(diǎn)，能夠保留較長的時(shí)間，靜脈炎發(fā)生的概率更小，可以為危重腦卒中患者提供安全、有效、快捷的靜脈通路〔12〕。

首先，改良中等長度置管用于危重腦卒中患者，有助于減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦。因?yàn)槲Ｖ啬X卒中患者平均年齡均在60歲以上，因此血管條件本身較差，再加上老年人身體逐漸衰退，皮膚松弛，血管缺乏韌性和彈性，因此穿刺難度較大，而普通的靜脈置管停留時(shí)間較短，因此治療過程中需要反復(fù)穿刺，不僅對靜脈損傷大，而且增加了患者的疼痛感〔13〕。常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管輸液雖然優(yōu)點(diǎn)較多，但留置時(shí)間也較短，而且易發(fā)生靜脈炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，安全性不高。改良后的中等長度置管則更符合危重腦卒中患者，留置時(shí)間更長，發(fā)生靜脈炎的概率更小，安全性更高，能大大減少患者的痛苦，提升護(hù)理滿意度和護(hù)理質(zhì)量。在本次研究中，觀察組患者的總穿刺次數(shù)(1.12±2.62)次和平均留置天數(shù)(18.02±9.62)d 都顯著優(yōu)于對照組，觀察組的總護(hù)理滿意度95.83%也顯著優(yōu)于對照組81.67%，也進(jìn)一步說明了改良中等長度置管的應(yīng)用優(yōu)勢。而在輸液工具費(fèi)用方面，觀察組比對照組稍高，大部分患者表示能夠接受。

其次，改良中等長度置管用于危重腦卒中患者，有助于降低靜脈炎的發(fā)生率。有研究顯示，強(qiáng)刺激性和高滲性的靜脈輸液以及反復(fù)的穿刺是導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈炎的危險(xiǎn)因素〔14〕。而危重腦卒中患者一般病情比較嚴(yán)重，病程長，需要長期大量輸液，因此對靜脈損傷較大，對血管刺激也較大〔15〕。而2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》明確指出與外周短導(dǎo)管相比，中等長度導(dǎo)管能降低靜脈炎的發(fā)生率〔16〕。在本次研究中，觀察組患者的靜脈炎和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著低于對照組，也進(jìn)一步說明了改良中等長度導(dǎo)管發(fā)生靜脈炎的概率更低，患者應(yīng)該結(jié)合患者的實(shí)際病情和藥物選擇合適的輸液工具，以確保安全輸液。

本文通過改良中等長度導(dǎo)管與靜脈留置針進(jìn)行對比，體現(xiàn)了改良中等長度導(dǎo)管靜脈輸液速度更快，留置時(shí)間更長，靜脈渠道更安全，患者的痛苦更小，更加適合危重腦卒中患者，能夠滿足這類患者的輸液需求，同時(shí)也減少了護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提升了護(hù)理質(zhì)量，獲得了更高的護(hù)理滿意度。因此，就目前來說，改良中等長度導(dǎo)管是最適合危重腦卒中患者的輸液方式。但是醫(yī)學(xué)是不斷進(jìn)步與發(fā)展的，目前還缺乏改良中等長度導(dǎo)管與其他輸液工具的對比研究，因此，在未來還需要深入探討改良中等長度導(dǎo)管對危重腦卒中患者的應(yīng)用效果，進(jìn)一步促進(jìn)危重腦卒中患者輸液護(hù)理的長遠(yuǎn)發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突