健康生態(tài)學(xué)視角下我國中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病相關(guān)因素識別研究

杜 金，袁 玫，韓欣慰，馬 迪，馬桂峰，馬安寧

1濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濰坊，261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東濰坊，261053

關(guān)節(jié)炎是由炎癥、感染、創(chuàng)傷等引起的炎性疾病，是中老年人的常見病、難治病[1]；風(fēng)濕病是因體內(nèi)的免疫功能過強(qiáng)或免疫剎車機(jī)制缺失導(dǎo)致，危及多種器官組織[2]。兩者作為常見的慢性病，其患病率排在老年慢性病患病前列[3]。隨著我國人口老齡化加劇，關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病將持續(xù)且日益嚴(yán)重地威脅著我國中老年人生命和健康。識別其患病相關(guān)因素、實施系統(tǒng)的預(yù)防措施已成為亟待解決的問題[4]。但目前對于中老年群體關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病情況的研究上權(quán)威數(shù)據(jù)缺失、患病相關(guān)因素尚不清楚[5-6]。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查項目(China health and retirement longitudinal survey，CHARLS)是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，被眾多慢病研究者所使用[7]。健康生態(tài)學(xué)由生態(tài)學(xué)引入到行為科學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域后衍生而來，強(qiáng)調(diào)個體和人群健康是個體因素以及環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[8]，Grzywacz等對健康生態(tài)學(xué)深入闡述后提出其基本模型(health ecological model, HEM)，包括個人特質(zhì)、行為特點(diǎn)、人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活條件以及政策環(huán)境5個維度[9]。先行研究表明引入健康生態(tài)學(xué)對于多維度、全面性探究疾病相關(guān)因素具有較好的貼合性[10-12]?；诖耍疚闹荚谝?018年CHARLS數(shù)據(jù)為依托，在健康生態(tài)學(xué)視角下結(jié)合其基本模型探究老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病的相關(guān)因素，以期為制定多層次的、針對性的關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病防控措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于2018年CHARLS。該調(diào)查采用多階段隨機(jī)抽樣方法，按照區(qū)域、城鄉(xiāng)和人均國內(nèi)生產(chǎn)總值對全國所有縣級單位進(jìn)行分層處理，進(jìn)行與人口規(guī)模成比例的概率抽樣(probability proportionate to size，PPS)[7]。2018年CHARLS共成功完成11628戶家庭的19816份個人問卷。本研究選取≥45歲中老年人為研究對象，剔除年齡<45歲數(shù)據(jù)樣本2340例，剔除關(guān)鍵變量有缺失的樣本2454例，最終納入15022例樣本。CHARLS項目經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(IRB0000001052-11015)，所有調(diào)查對象均簽署知情同意書[7]。

1.2 研究方法

CHARLS項目使用問卷調(diào)查法。本研究從調(diào)查問卷的“健康狀況和功能”板塊提取調(diào)查對象自我報告的關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病情況，從“基本信息” “家庭信息” “健康狀況和功能”等板塊提取關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病的可能相關(guān)因素?？赡芟嚓P(guān)因素的納入先經(jīng)文獻(xiàn)回顧法，綜合雷普超等[10]、毛瑛等[11]、孫雨丹等人的研究[12]，初步整理HEM各維度代表性因素；其次，使用專題小組討論法，兩輪課題組論證后最終確定。研究選取的相關(guān)因素包括見表1。

表1 基于HEM的關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病可能相關(guān)因素

1.3 因素定義

1.3.1 關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病。由追訪問卷“健康狀況和功能”板塊提取“da007_13_”和“zdisease_13_”2項結(jié)果，結(jié)合具體問題“是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有癌癥等關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病(不包括輕度皮膚癌)？”回答“是”者判斷為患有關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病，“否”為未患病。

1.3.2 殘疾。按CHARLS問卷中“您是否有下列殘疾問題？①軀體殘疾；②大腦受損或智力缺陷；③失明或半失明；④聾或半聾；⑤啞或嚴(yán)重口吃”，有其中之一者定義為殘疾。

1.3.3 日常生活活動能力(activities of daily life，ADL)。研究采用了軀體能力的6項(上廁所、進(jìn)食夾菜、穿衣、控制大小便、起床下床、洗澡) 和工具性能力的6項(決定購買和付賬、撥打電話、備餐、做家務(wù)活、按時間和劑量服藥、管理財務(wù))，條目計分參照功能獨(dú)立性量表計為 7.0、6.0、4.0、1.5分，評分匯總后分4個等級: 完全依賴(i<48) 、有條件依賴(48≤i<72) 、有條件獨(dú)立(72≤i<84) 、完全獨(dú)立(i≥84分)[13]。

1.3.4 吸煙。按追訪問卷中“您吸過煙嗎？(包括香煙、旱煙、用煙管吸煙或咀嚼煙草)”，有吸煙及吸煙史者定義為吸煙。

1.3.5 飲酒。過去1年有飲酒行為者。

1.3.6 體力活動狀況。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，體力活動分為低、中、高3個水平[10]。

1.3.7 教育程度。根據(jù)CHARLS追訪問卷分類重劃為3個等級，“未受過教育” “未讀完小學(xué)”定義為文盲或半文盲；“私塾畢業(yè)” “小學(xué)畢業(yè)”定義為小學(xué)；“初中畢業(yè)” “高中畢業(yè)” “本科畢業(yè)”等定義為初中及以上。

1.3.8 社交活動。按照問卷中“您過去一個月是否進(jìn)行了下列社交活動？①串門、跟朋友交往；②打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室；③向與您不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助；④跳舞、健身、練氣功等；⑤參加社團(tuán)組織活動，志愿者活動或者慈善活動；⑥照顧與您不住在一起的患者或殘疾人；⑦上學(xué)或者參加培訓(xùn)課程；⑧炒股(基金及其他金融證券)；⑨上網(wǎng)；⑩其他社交活動”，有任意一項及以上者認(rèn)為參與社交，以上均沒有者為無社交。

1.3.9 居住整潔情況。按訪員記錄室內(nèi)整潔情況，劃分為不整潔、一般、整潔3個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 15.0和 Excel 2020進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的建立，使用SPSS 25.0進(jìn)行分析。采用構(gòu)成比或率進(jìn)行計數(shù)資料的描述，采用單因素χ2檢驗進(jìn)行組間差異的比較，采用二元logistic回歸分析，分析中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病的相關(guān)因素。自變量的納入使用向前逐步法，運(yùn)用容忍度和方差膨脹因子診斷排除自變量間多重共線性問題。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

共納入研究對象15022名，其中女性居多，有7914人(52.7%)；以>65歲居民為主，有5222人(34.8%)；以農(nóng)村居民為主，有11531人(76.4%)；以小學(xué)教育程度為主，有6668人(44.4%)。6086名中老年人患有關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病，關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病率為40.51%。見表2。

2.2 中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、殘疾狀況、ADL評分級別、吸煙情況、喝酒情況、睡眠時間、午睡情況、體力活動、居住地、獨(dú)居、教育程度、婚姻情況、健在子女?dāng)?shù)、感到孤獨(dú)、社交活動、工作狀態(tài)、住房類型、住房供水、洗澡設(shè)施、供暖設(shè)施、住房整潔程度、醫(yī)療保險，以及養(yǎng)老保險的老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病率不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病情況單因素分析 n(%)

表2(續(xù))

2.3 中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病多因素分析

以是否關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析(Forward向前逐步法)，在步驟15時(Cox&Snell R2=0.188，Hosmer&Lemeshow檢驗P=0.805>0.05)結(jié)果顯示， ADL評分為完全獨(dú)立， 睡眠時間在6-8 h和>8 h，有午睡，體力活動狀況為中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度，有社交活動，住房有自來水、有供暖設(shè)施9個因素與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病呈負(fù)相關(guān)；性別為女，年齡在56-65歲和>65歲，有殘疾，感到孤獨(dú)，住房類型為一般樓房和獨(dú)戶樓房，以及有養(yǎng)老保險8個因素與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

分析CHARLS中15022名≥45歲中老年人的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示2018年我國中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病率為40.51%，低于黎艷娜(44.68%)研究結(jié)果[14]，略高于閆偉(38.50%)[3]、張冉(38.49%)等研究結(jié)果[15]，這可能與樣本年齡段、調(diào)查年份存在差異等有關(guān)。健康生態(tài)學(xué)在總結(jié)和指導(dǎo)預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生實踐上意義顯著[8]，本研究從健康生態(tài)學(xué)視角出發(fā)，發(fā)現(xiàn)中老年人關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病不僅與個人特質(zhì)及其行為特點(diǎn)存在相關(guān)，且與人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件和政策環(huán)境均有一定的關(guān)系。

3.1 個人特質(zhì)是中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病的首要相關(guān)因素

從健康生態(tài)學(xué)視角下的各維度看，個人特質(zhì)在健康生態(tài)學(xué)模型中是先天條件、核心環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)個人特質(zhì)中絕大部分因素與中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病顯著相關(guān)。其中，女性患病風(fēng)險高于男性，這與孫健等人研究結(jié)果相似，猜測可能是男女之間內(nèi)分泌因子差異所導(dǎo)致，例如女性雌激素和孕激素的失調(diào)會增加多種風(fēng)濕病發(fā)生風(fēng)險[16]；年齡在56-65歲、>65歲與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病高風(fēng)險相關(guān)，這與機(jī)體衰老、免疫力下降密不可分[17]；殘疾與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病風(fēng)險正相關(guān)，既往研究少有闡述，本研究猜測可能是患有殘疾者身體受損，其健康保護(hù)措施執(zhí)行能力受到阻礙[18]，一定程度上增加了關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病患病的風(fēng)險；此外，ADL為完全獨(dú)立則與患病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，Hiroshi等人提出ADL是也是疾病抵抗能力的表象反映，自理能力完全獨(dú)立者意味自身疾病抵抗力也更高[19]。

3.2 行為方式與中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病關(guān)系密切

研究結(jié)果顯示，夜間睡眠時間在6-8 h和8 h以上與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病低風(fēng)險相關(guān)，既往研究未涉及，而毛瑛等研究結(jié)果指出增加夜間睡眠時間會降低慢性病患病率[11]，本研究猜測可能原因是充足睡眠時間助于保持精力充沛并維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，降低其患病風(fēng)險；午睡與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病呈負(fù)相關(guān)，猜測可能是不午睡者易出現(xiàn)睡眠不足，繼而引起內(nèi)分泌異常，破壞身體機(jī)能，而適當(dāng)午睡可以改變這一情況；既往研究表明體力活動與風(fēng)濕病患病有關(guān)[20]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度及高強(qiáng)度體力活動與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病呈負(fù)相關(guān)。對于行為方式的研究結(jié)果，提示應(yīng)倡導(dǎo)中老年人合理安排午間休息時間，養(yǎng)成科學(xué)睡眠習(xí)慣；進(jìn)行中等強(qiáng)度以上體力活動，改善老年人群體的身體素質(zhì)。

3.3 中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病與人際網(wǎng)絡(luò)因素相關(guān)

研究結(jié)果顯示，感到孤獨(dú)比不孤獨(dú)者患病風(fēng)險更高，Mushtaq指出孤獨(dú)會影響體內(nèi)激素水平，并能導(dǎo)致多種慢性疾病的發(fā)生[21]；而有社交活動則與患病低風(fēng)險相關(guān)，可能原因是社交參與利于維持良好精神狀態(tài)、提高身體素質(zhì)，在對抗疾病上產(chǎn)生積極作用[22]。提示應(yīng)關(guān)注中老年人的孤獨(dú)狀態(tài)，推動心理咨詢服務(wù)發(fā)展；倡導(dǎo)中老年人多參與社交活動，鼓勵體育鍛煉。

3.4 工作與生活條件與中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病息息相關(guān)

研究結(jié)果顯示，住房類型是一般樓房、獨(dú)戶樓房與患病高風(fēng)險相關(guān)，猜測可能由于爬樓等活動易造成關(guān)節(jié)勞損，導(dǎo)致居住在樓房的中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病風(fēng)險更高；住房有自來水、有供暖設(shè)施與患病與關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病呈負(fù)相關(guān)，已有研究表明關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病致病因素有感染因素、環(huán)境因素[23]，住房有自來水和保暖有助于降低水質(zhì)感染，并且改善潮濕、寒冷的居住環(huán)境，一定程度上降低了關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病的患病風(fēng)險。提示應(yīng)關(guān)注≥45歲還在爬樓的中老年人健康狀況，關(guān)注中老年人軀體勞損情況；關(guān)注中老年人居住環(huán)境的南北方、城鄉(xiāng)等差異，因地制宜保障中老年人住所的供水、供暖設(shè)施。

3.5 中老年關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病患病與政策環(huán)境因素相關(guān)

研究結(jié)果顯示，有養(yǎng)老保險與患病呈正相關(guān)，猜測可能原因是享有養(yǎng)老保險的中老年人較沒有保險群體社會經(jīng)濟(jì)地位更高，接觸的醫(yī)療診斷、健康體檢條件更便利，自報醫(yī)生診斷的患病例數(shù)也越多。提示應(yīng)從宏觀層面上推進(jìn)惠民政策的普及，保障中老年人群體的生活水平，促使弱勢中老年人有更多機(jī)會去接觸醫(yī)療資源。

研究局限性：一是研究數(shù)據(jù)來源于2018年CHARLS，橫斷面研究尚不能判斷因果關(guān)系；二是采用自報醫(yī)生診斷的患病信息獲取方式，有可能產(chǎn)生患病漏報、回憶偏倚等問題；此外，本研究在借鑒健康生態(tài)學(xué)模型時變量多在公開數(shù)據(jù)庫中就地取材，對可能相關(guān)因素納入、探討不足，缺乏專業(yè)設(shè)計在先、調(diào)查實施在后的研究步驟，這也是未來研究的前進(jìn)之地。