胸廓出口綜合征患者經(jīng)胸廓出口減壓術(shù)后的護理進展

文/劉麗梅，劉偉偉，武彩霞，曹翠萍

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是指由各種組織結(jié)構(gòu)壓迫神經(jīng)血管束而引起的一系列癥狀和體征，這種壓迫發(fā)生在緊鄰第1肋骨上方和鎖骨后方的局限性胸廓出口間隙，發(fā)病率為3‰-8%，主要分為神經(jīng)型TOS和血管型TOS。95%以上為神經(jīng)型TOS，臂叢神經(jīng)受壓可引起上肢麻木、感覺障礙和肌無力；血管型TOS靜脈受壓可能引起深靜脈血栓形成和肢體腫脹，動脈受壓則可導致遠端血栓栓塞、用力時手臂疼痛或急性動脈血栓形成。不論哪一種類型的TOS都給患者的日常生活工作帶來諸多困難，嚴重時危及生命。TOS一般經(jīng)外科手術(shù)治療以后，癥狀可以有不同程度的改善，但是術(shù)后并發(fā)癥較多、臨床護理經(jīng)驗總結(jié)較少，本文就胸廓出口綜合征術(shù)后護理進展做綜述，為臨床專業(yè)護理人員提供參考。

1 外科減壓手術(shù)治療

解除胸廓出口處的軟組織性或者骨性壓迫是外科減壓手術(shù)的主要目的。隨著導管內(nèi)溶栓、球囊成形、支架植入等介入技術(shù)的相繼出現(xiàn)，血管型 TOS 的治療方法也隨之多樣化。內(nèi)鏡、胸腔鏡和機器人輔助切除第1肋骨促進了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。內(nèi)鏡手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，非常利于康復。 胸腔鏡易于切除第1肋骨，但是切除斜角肌和c7橫突困難。機器人手術(shù)可以三維成像，組織結(jié)構(gòu)顯像清楚，手術(shù)操作精細，但是學習曲線較長，手術(shù)費用較高。

2 護理

隨著臨床病例的增加和護理經(jīng)驗的不斷積累，胸廓出口綜合征術(shù)后護理不斷完善。術(shù)后護理可以分為常規(guī)護理、并發(fā)癥護理和康復護理三個方面。

2.1 胸廓出口減壓術(shù)后的常規(guī)護理

倪曉威等建議術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后，酌情調(diào)高床頭15°～30°去枕臥位，24h后若患者無頭暈、胸悶或直立性低血壓等癥狀，鼓勵患者下床活動。祝新蘭則報道去枕臥位6h后病情平穩(wěn)即可坐起或下床。王晨等人在文獻中報告因神經(jīng)松解切斷了部分頸部肌肉和韌帶組織，部分患者出現(xiàn)了頸部搖晃不穩(wěn)的現(xiàn)象。對于頸部搖晃的患者可使用頸托，減少神經(jīng)牽拉、傷口出血和血腫。

術(shù)后48h內(nèi)患者會自覺患肢輕松，肌力增加，但隨著手術(shù)的創(chuàng)傷性反應，局部組織腫脹，壓迫血管神經(jīng)，3-4天后術(shù)前癥狀可能會再次出現(xiàn)甚至較術(shù)前還要嚴重，需要護理人員術(shù)后即進行相應的健康宣教，避免產(chǎn)生癥狀時引起患者的焦慮情緒；抬高床頭，減輕患側(cè)腫脹。陳德松等主張給予地塞米松10mg靜脈推注7-10天，防止神經(jīng)水腫。

靜脈性TOS常會有持續(xù)疼痛，護理人員應及時評估疼痛，指導患者應對疼痛的技巧。Hosseinian等主張鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)同治療。Karl提出神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療常常需要的不只是一種藥物。循證醫(yī)學推薦抗抑郁藥，α-2-δ鈣通道配體，局部使用利多卡因是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。

術(shù)后給予引流條或負壓引流裝置，密切觀察引流液，一般為稀薄血性液體，如出現(xiàn)鮮紅色或者無色透明液體需及時通知醫(yī)生進行相應的處理。郝麗麗等發(fā)現(xiàn)術(shù)后24h內(nèi)引流量較大，為24-86ml，24h后引流液逐漸減少并消失。

2.2 胸廓出口減壓術(shù)后并發(fā)癥的護理

在切斷下干下方的束帶時很容易損傷胸腔頂部胸膜造成氣胸。Karamustafaoglu等人報告發(fā)病率為25%，國內(nèi)顧玉東教授報告發(fā)病率為3%。術(shù)后詢問患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難及缺氧的表現(xiàn)，肺部聽診呼吸音是否減弱或消失。一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生給予抽氣治療或胸腔引流。抽氣治療后嚴密觀察患者是否有再次發(fā)生氣胸的可能。

在切斷中斜角肌的手術(shù)時，需要將臂叢神經(jīng)向內(nèi)側(cè)拉開，用力不當容易損傷臂叢神經(jīng)上干。Rinehardt等發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷率為0.3%。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者肩外展、屈肘功能障礙，提示臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療、功能鍛煉及電刺激治療，一般2-3個月可治愈，告知患者不要過度擔心。Scott R在術(shù)后并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)會出現(xiàn)暫時性或永久性損傷。術(shù)后患者自述胸悶，提示膈神經(jīng)損傷，一般是術(shù)中牽拉所致，休息數(shù)天后可自愈。TOS患者在進行神經(jīng)松解時易造成尺神經(jīng)損傷，累及C7至T1椎體旁溝的交感神經(jīng)受累，出現(xiàn)Horner綜合征，通過保守及應用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，患者的癥狀會逐漸消失。

左側(cè)TOS的患者術(shù)后易發(fā)生，常常因為術(shù)中損傷了匯入胸導管的淋巴管，術(shù)后乳糜液聚集傷口處而造成乳糜積液外滲，如果患者禁食，乳糜漏可成無色透明樣，需要護理人員更加仔細地觀察。乳糜漏一般發(fā)生在術(shù)后24-72 h內(nèi)，每日漏液量可達80-4000 mL。淋巴漏主要發(fā)生在右側(cè)TOS術(shù)后，流出的淋巴液為無色透明樣，不易發(fā)現(xiàn)。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)呈乳糜樣或無色透明樣引流液，囑患者取坐位或半臥位，立即給予負壓引流，彈力綁帶加壓包扎。

神經(jīng)松解手術(shù)止血不徹底，引流不充分，形成血腫。Urschel等人報告雖術(shù)中注意止血，但是仍然有部分病例需要二次手術(shù)進行止血。術(shù)后常規(guī)放置引流條或負壓引流裝置，未給予負壓引流者，可用沙袋壓迫止血，應密切觀察傷口周圍有無紅腫、有無隆起。

2.3 胸廓出口減壓術(shù)后康復護理

根據(jù)不同類型TOS所累及的神經(jīng)不同制訂相應的訓練方案。訓練次數(shù)從少到多，強度從弱到強，進度根據(jù)患肢肌力而定。訓練內(nèi)容包括呼吸、運動、感覺、生活技能。

呼吸功能訓練：術(shù)后患者病情允許時，即可開始呼吸訓練，先放松腹式呼吸，然后腹式呼吸加肋間呼吸調(diào)動胸腔，最后胸式呼吸滑動臂叢神經(jīng)，最大程度減輕淋巴充血，擴張肺上葉。

運動功能訓練：①對上干型TOS患者，指導患者手指爬墻訓練肩外展、上舉功能；通過手持啞鈴做肘部的屈伸運動訓練肘屈曲功能。②對下干型TOS患者，通過指導患者伸指、握拳、抓握物品，訓練手指的精細動作③全臂叢卡壓型TOS患者，加強屈腕、背伸訓練，可以指導其做抬腕、抬手指練習，手持啞鈴做腕部的屈伸訓練。

感覺功能訓練：胡永善等主張訓練分三步走，第1步刺激患側(cè)和相應的健側(cè)皮膚，讓患者睜眼體驗比較；第2步刺激患側(cè)皮膚，讓患者睜眼、閉眼體驗比較；第3步刺激患側(cè)和相應的健側(cè)皮膚，讓患者閉眼體驗比較。學者WynnParry和Salter則主張不靠視力幫助進行感覺訓練。

生活技能訓練：鼓勵患者積極參與家務勞動和手工操作，盡快恢復生活自理和工作能力，有利于患者重返社會。

3 小結(jié)

胸廓出口減壓術(shù)后護理，特別是并發(fā)癥的預防、發(fā)現(xiàn)和處理對護士?？茦I(yè)務要求較高。護理人員不僅要對術(shù)后并發(fā)癥有充分的了解，對不同的患者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也要有一個預計護理方案?？茖W的手術(shù)方案和護理總結(jié)的不斷積累完善將會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這對胸廓出口綜合征患者護理方案的不斷調(diào)整產(chǎn)生直接影響。隨著越來越多的患者接受胸廓出口減壓術(shù)，護理人員會獲得更多的專業(yè)護理經(jīng)驗，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護理。