1例血漿置換治療蜂蜇傷患者的護理

文/郭如俠

常見蜂的種類有蜜蜂、黃蜂、土蜂和大黃蜂等，人們大部分是被這幾種蜂蜇傷。當(dāng)蜂將尾巴位置生長的毒刺扎進人體皮膚后，會在瞬間將毒素隨毒刺放出，此時蜂毒會留在皮膚中，引發(fā)局部皮膚蜇傷癥狀，甚至全身性反應(yīng)。蜂毒屬于生物毒素，胺類和酶類是其主要成分，作為一種所含成分極其復(fù)雜的毒素，在對蜂毒進行分解研究中，發(fā)現(xiàn)了組胺、兒茶酚胺、磷酯酶A、磷脂酶B、蜂毒多肽等多種成分。人被蜂蜇傷后，比較常見的癥狀是局部疼痛、出現(xiàn)皮膚腫脹、顏色變紅，同時會出現(xiàn)一些過敏反應(yīng)，癥狀比較輕的有皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹等，如果癥狀比較嚴(yán)重，會直接損害肝腎功能和器官，致使凝血功能或者溶血功能出現(xiàn)異常，更甚者可致多器官功能障礙綜合征。

在美國，每年都有很大一部分死亡人口的死亡原因是蜂蜇傷，這一數(shù)據(jù)與美國人口的比例為0.74/100萬。當(dāng)我國到夏秋季節(jié)時處于山區(qū)的人們被蜂蜇傷的概率會顯著增加，但是我國目前還沒有掌握詳細(xì)的蜂蜇傷流行病學(xué)數(shù)據(jù)。蜂蜇傷后部分身體損傷較為嚴(yán)重的患者需接受解毒藥物進行緩解，在血液凈化技術(shù)不斷成熟發(fā)展的過程中，蜂蜇傷的死亡率逐漸降低。血液凈化的最終目的是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境紊亂、減輕對臟器損傷，借助體外循環(huán)的方式，對人身體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、毒物、異常血漿等物質(zhì)進行排除?，F(xiàn)今比較成熟且臨床應(yīng)用較多的血液凈化方式為血液透析、血液灌流、血漿置換等，當(dāng)合并多器官功能障礙綜合征時及早行血漿置換治療。

血漿置換作為一種有效的治療方式，是借助體外循環(huán)的方法，將患者體內(nèi)血漿做分離處理，同時過濾異常血漿，在完成這步操作后，將血液有形成分和置換液重新輸入患者體內(nèi)，這種治療方式是以清除患者體內(nèi)致病因子為基礎(chǔ)的。血漿置換治療以后，患者血液中存在的有毒物質(zhì)將會順利脫離游離及血漿蛋白而得以清除，之所以用血漿置換進行處理，是因為游離血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞因子等物質(zhì)，尤其大分子物質(zhì)，僅依靠血液凈化是不能徹底清除掉的。在對蜂蜇傷患者出現(xiàn)的多器官功能障礙的治療中，血漿置換的方式能夠促進溶血停止，同時在最短時間內(nèi)恢復(fù)肝、心肌酶學(xué)等的正常功能，讓人體心臟、肝臟等器官得到最大程度的治療和保護。2021年9月26日我院收入1例被蜂蜇傷患者，入院后立即采用血漿置換進行治療，現(xiàn)將血漿置換治療過程中的治療和護理情況報告如下。

1 病歷資料

患者，男，66歲，工人，既往有高血壓病史10年，本次因群馬蜂蜇傷4小時入院，主訴枕部、右耳及左上臂后感蟄傷部位疼痛明顯，予以地塞米松靜滴抗過敏等處理后轉(zhuǎn)我院診治，急診查凝血功能活化部分凝血活酶時間98.3秒，診斷為“蜂蜇傷、凝血功能異?！?。入院后查血壓165/105mmHg，脈搏87次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度100%，體溫37.9℃。雙側(cè)瞳孔等大等圓（3.0mm），對光反射靈敏。淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚無紫紺、黃染。左上臂外側(cè)皮膚可見兩處圓形紅疹，右耳紅腫，頸軟，氣管居中。查血示：白細(xì)胞計數(shù)20.55×10E/L，中性粒細(xì)胞74.0%，紅細(xì)胞計數(shù)3.76×10E/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.23，纖維蛋白原<0.50g/L，活化部分凝血活酶時間98.3秒，凝血酶原時間14.0秒，肌鈣蛋白T 0.071ug/L，肌酐114μmol/L，尿酸449μmol/L，血球蛋白比例1.1，總膽紅素58.4μmol/L，間接膽紅素57.0μmol/L。期間予輸血漿、甲潑尼龍、護胃、補液及堿化尿液等對癥治療，并聯(lián)系腎內(nèi)科會診，予行血漿置換，每天3～4小時，連續(xù)三天。于治療后第9天病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)治療7天后好轉(zhuǎn)出院。

2 治療過程

我院現(xiàn)血漿置換術(shù)所采用的機器是由日本旭化成公司生產(chǎn)，型號為PlasautoΣ，血漿分離器為日本旭化成公司生產(chǎn)，型號為Plasmaflo(OP-08W)。血管通路均采用血液凈化股靜脈置管，第一次抗凝劑為4%枸櫞酸鈉，第二次、第三次抗凝劑均采用了低分子肝素，置換液成分是冰凍血漿，白蛋白濃度為6.7%，血流量保持在100-120ml/min的狀態(tài)下，在為患者進行置換液輸注操作前，為保證安全，應(yīng)先作抗過敏處理，給予5mg地塞米松。同時，為盡可能降低和防止鈣血癥，要在治療過程中輸注濃度為10%的葡萄糖酸鈣。在患者治療時，要對其生命體征、身體指標(biāo)等的數(shù)值進行監(jiān)測，觀察判斷患者是否有不良反應(yīng)。該患者行血漿置換治療3次，在血漿置換前，先排出管道內(nèi)的空氣，此時應(yīng)用的材料為肝素鹽水，排出空氣后要以生理鹽水將肝素鹽水沖洗掉，運用的生理鹽水一般將濃度控制在0.9%。第一次血漿置換時，處置數(shù)量為3.0L，置換液是新鮮冰凍血漿，數(shù)量為3000ml;第2次血漿處置量為3.5L，置換液種類分別為新鮮冰凍血漿3070ml+6.7%白蛋白450ml; 第3次血漿處置量為3.55L，置換液為新鮮冰凍血漿和白蛋白，數(shù)量分別為3100ml、白蛋白450ml，且白蛋白的濃度為6.7%。置換液速度為1000ml/h，置換量和去除血漿量相同，置換出的液體為醬油色。并分別于治療前和治療后抽血監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝功能和免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、C3、C4。經(jīng)三次血漿置換后，患者凝血功能恢復(fù)正常，活化部分凝血活酶時間29.3秒。

3 護理

3.1 心理護理

因患者神志清楚，初次發(fā)病，發(fā)病比較突然，來到陌生環(huán)境，對血漿置換的知識缺乏，對治療的結(jié)果及預(yù)后感到茫然，加之對治療中所產(chǎn)生的高昂費用的擔(dān)心都會讓患者產(chǎn)生焦慮的心理，所以在治療中要重視患者主訴，注意人文關(guān)懷，對患者情緒進行撫慰，實施護理操作之前要先向患者說明操作的目的、方式等，若患者提出疑問應(yīng)給予最大耐心進行解答，詳細(xì)為患者講解治療的目的、原因及過程，并多向患者介紹一些預(yù)后良好的案例，提高患者的信心和配合度。

3.2 導(dǎo)管護理

做好無菌操作。處理導(dǎo)管前囑患者取舒適體位，患者戴口罩，頭偏向一側(cè)；戴檢查手套，充分暴露導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性。然后脫手套，手消凈洗手；打開處置包，戴手套，鋪治療巾；清潔消毒導(dǎo)管及導(dǎo)管周圍的皮膚，注意無菌操作。打開靜脈端導(dǎo)管帽，酒精棉球無菌面消毒導(dǎo)管口（用力旋轉(zhuǎn)擦拭大于等于15次），取5ml注射器抽導(dǎo)管血3ml，分離針筒時注意抽拉活塞保持針筒內(nèi)的負(fù)壓，以免血液滴漏，觀察有無血栓，同樣方法再次用酒精棉球消毒導(dǎo)管口，將抗凝劑首劑量注入導(dǎo)管靜脈端。同樣方式處理動脈端導(dǎo)管，用無菌紗布包裹動脈導(dǎo)管口，連接動脈導(dǎo)管，脫去一只手套，操作機器引血，血泵速度50～100ml/min。待血液引至靜脈壺，關(guān)血泵，連接靜脈管路（接回路前檢查靜脈壺下端的血路管內(nèi)有無空氣，避免空氣進入患者體內(nèi)）打開靜脈血路管和導(dǎo)管的夾子，開啟血泵。確認(rèn)血路管與導(dǎo)管連接緊密性，妥善固定。專人看護導(dǎo)管，囑患者活動時注意不要牽拉導(dǎo)管，以免發(fā)生意外滑脫，做好相關(guān)宣教。插管口的紗布敷料常規(guī)兩天更換一次，若發(fā)現(xiàn)有滲血滲液，要及時更換，以免發(fā)生導(dǎo)管感染。一旦懷疑導(dǎo)管感染，要正確抽取導(dǎo)管內(nèi)血液并做好標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑用相應(yīng)抗生素治療感染，必要時拔除導(dǎo)管。

3.3 密切監(jiān)測生命體征護理

患者在接受治療時，護理人員需要對其身體指標(biāo)、身體反應(yīng)等進行時時關(guān)注，監(jiān)測并記錄患者的血壓、心率、呼吸等。治療過程中若發(fā)生低血壓、心律失常等并發(fā)癥，要第一時間告知主治醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)和允許下進行操作處理。

3.4 并發(fā)癥護理

因治療過程中要使用大量新鮮冰凍血漿，所以治療前要遵醫(yī)囑靜推地塞米松，以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。新鮮冰凍血漿屬于血制品，所以要警惕患者發(fā)生皮疹、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)冷、口唇及全身麻木等輸血不良反應(yīng)。如果過程中發(fā)生不良反應(yīng)，需要根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度進行對癥處理。若反應(yīng)較輕，可不中斷治療；僅需減慢血漿置換速度，棄掉可疑血漿，同時結(jié)合患者出現(xiàn)的癥狀進行相應(yīng)處理，對患者身體變化和各項指標(biāo)的情況進行嚴(yán)密監(jiān)測。若患者出現(xiàn)了程度比較嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，威脅其生命時，應(yīng)立即停止血漿置換，給予吸氧、抗過敏、抗休克治療。該患者3次血漿置換治療均無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。治療中可采用局部抗凝的方式，此時的抗凝劑一般選擇濃度為4%的枸櫞酸鈉，這種抗凝方式在體外進行枸櫞酸鹽螯合鈣，從而降低血液中的鈣離子數(shù)量，讓凝血酶原不會發(fā)生變化，成為凝血酶，進而在合適的時機為患者注射鈣劑便可消除抗凝作用。所以治療過程中遵醫(yī)囑應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣以防患者發(fā)生低血鈣抽搐等并發(fā)癥。在第一次治療過程中1.5h發(fā)現(xiàn)患者對枸櫞酸鈉不耐受，多次復(fù)測血氣示離子鈣持續(xù)過低，遵醫(yī)囑立即停用枸櫞酸鈉，改無肝素抗凝，靜推10%葡萄糖酸鈣以改善患者低血鈣癥狀。

治療前仔細(xì)評估患者出凝血情況，有無家中使用抗凝藥物，身上有無出血，最近有無發(fā)生跌倒墜床等情況及插管口滲血情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用相應(yīng)抗凝劑，以防止治療中發(fā)生凝血或加重身上出血，同時注意監(jiān)測凝血功能。第一次因患者凝血功能嚴(yán)重異常，治療中抗凝劑選用4%枸櫞酸鈉進行局部抗凝，后因枸櫞酸鈉不耐受的發(fā)生改為無肝素治療，下機時中空1級凝血，管路0級凝血。第二次第三次治療根據(jù)患者凝血情況和上次管路中空凝血級別，選用低分子肝素20-40mg進行抗凝，都順利完成，下機后管路中空均無凝血。

3.5 機器的監(jiān)測與護理

治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測各種機器報警及各壓力參數(shù)變化情況

輸入壓力一般與動脈端有關(guān)，若動脈端吸出不暢，會發(fā)生輸入壓報警，首先要檢查臨時置管和動脈端管路有無發(fā)生扭曲和打折，再觀察患者體位有無變化太大，尤其患者置管處的腿不可彎曲和隨意扭動，如若還不能解除，再調(diào)整導(dǎo)管在血管內(nèi)位置，有時候?qū)Ч茉谘軆?nèi)發(fā)生貼壁，也會發(fā)生報警，調(diào)整導(dǎo)管位置時注意嚴(yán)格無菌操作，該患者治療過程順利，均無輸入壓力報警的發(fā)生。

靜脈壓報警一般分為靜脈壓過高或者靜脈壓過低兩種情況。當(dāng)靜脈壓過低時，注意檢查血泵流量是否過低及管路連接是否緊密，靜脈壓力傳感器連接是否緊密得當(dāng)?shù)?；靜脈壓過高要首先檢查靜脈端管路是否發(fā)生打折及靜脈端管路夾子是否打開，其次考慮靜脈壺有無發(fā)生凝血，若發(fā)現(xiàn)靜脈壺有血塊或靜脈壺顏色變黑，要立即用0.9%生理鹽水進行沖管，以免血塊掉下來堵塞靜脈壺底端的濾網(wǎng)導(dǎo)致無法回血，造成患者血液損失。該患者治療過程順利，均無靜脈壓報警的發(fā)生。

治療過程中注意嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓變化，若持續(xù)升高或變化太快，要警惕濾器發(fā)生凝血，治療中嚴(yán)密觀察濾器顏色，若濾器顏色加深要立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑追加相應(yīng)抗凝劑或回血更換濾器。該患者治療過程順利，均無跨膜壓力報警的發(fā)生。

治療中注意觀察靜脈壺液面，各管路與中空、動靜脈端導(dǎo)管口與管路連接是否緊密，避免空氣進入，還有血漿袋更換及時，避免空氣吸入補液口。該患者治療過程順利，均無空氣報警的發(fā)生。

如果治療中發(fā)生機器故障，要立即聯(lián)系工程師進行處理。若一時不能解除血泵無法正常開啟，那就立即手動回血，并做好患者安慰解釋工作，避免患者發(fā)生恐慌。該患者治療過程順利，均無機器故障的發(fā)生。

4 小結(jié)

患者在被確診為蜂蜇傷后，應(yīng)結(jié)合患者具體表現(xiàn)對其病情進行評估和判斷，進而施以針對性的治療，若患者病情比較嚴(yán)重，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、肝腎功能損害問題，或者合并嚴(yán)重感染，應(yīng)迅速為其開展血漿置換的治療方案，讓患者身體內(nèi)環(huán)境可以及時回歸到平穩(wěn)狀態(tài)下，保護臟器功能。恰當(dāng)?shù)男睦碜o理可取得患者的配合，并發(fā)癥的預(yù)防和專科的護理可保障血漿置換順利進行。在本次實踐治療和研究中，能夠顯示出蜂蜇傷患者通過血漿置換的方式，具有較為顯著的共享，但是血漿置換并不是治療方案的全部，在患者接受治療期間，還應(yīng)當(dāng)為其提供水電解質(zhì)平衡、抗感染等方面的治療措施，同時施以科學(xué)的飲食營養(yǎng)方案。本研究為個案研究，需要更多樣本進一步驗證，從而為臨床提供更科學(xué)、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。