妊娠合并卵巢腫瘤的診斷和處理

文/馬穎，顧彥潔

卵巢腫瘤是婦科的常見病、多發(fā)病之一，但妊娠期合并卵巢腫瘤的情況在臨床上少見，基本上常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢囊腫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約為1/76-1/2328。一般來說，24%-40%是良性腫瘤，8%是惡性腫瘤。近幾十年來，隨著早孕期超聲的廣泛應(yīng)用，許多無癥狀的附件腫塊在早孕期被發(fā)現(xiàn)。妊娠合并卵巢腫瘤在孕16周前以卵巢功能性囊腫（如黃體囊腫、濾泡囊腫）、單純性囊腫多見，孕16周后則以卵巢畸胎瘤、卵巢囊腺瘤等非功能性囊腫多見。

妊娠期卵巢腫瘤具有特殊的生理基礎(chǔ)。妊娠期隨著子宮逐漸增大，卵巢腫瘤從盆腔進(jìn)入腹腔，活動(dòng)余地增大，蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較非孕期增加2～3倍。由于妊娠后內(nèi)分泌功能強(qiáng)大，卵巢功能增強(qiáng)，使卵巢囊腫增大，囊內(nèi)容物隨之增加，當(dāng)有外力作用時(shí)，容易造成卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)。

1 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

卵巢腫瘤通常無癥狀或者偶然發(fā)現(xiàn)。然而其中一些由于其大小、位置或鄰近結(jié)構(gòu)的壓縮而引發(fā)癥狀，也可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、出血和難產(chǎn)等并發(fā)癥。妊娠合并卵巢腫瘤最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛。由于妊娠期間子宮體積的增大，經(jīng)腹和經(jīng)陰道確定盆腔腫塊較困難。

1.1 超聲

由于超聲的安全性，所以它是首次評估最常用技術(shù)。它在確定盆腔腫塊形態(tài)方面具有最佳敏感性和特異性。此外，它是區(qū)分腫瘤良惡性有用的首選方法。各種腫塊瘤的特征可以通過超聲檢查來評估，例如腫瘤塊直徑的側(cè)臉、形態(tài)學(xué)特征，血管的形成和生長、對側(cè)附件的評估以及其他腫瘤可疑體征的鑒別，如腹水和腹膜癌。當(dāng)然超聲有它的局限性，孕20周后子宮體積增大使精確評估附件包塊變得困難。此外，由于妊娠期典型的血流速度增加和血管阻力減少，以及良惡性腫塊的多普勒模式相似，估計(jì)誤診率為48%-49%，妊娠期多普勒診斷可能不太可靠。

1.2 MRI

當(dāng)超聲檢查不確定或判定腫塊與其他器官的關(guān)系時(shí)，磁共振檢查是一個(gè)有用的、必要的檢查。最近的數(shù)據(jù)表明，母親和新生兒在妊娠期間接受MRI沒有風(fēng)險(xiǎn)。相反，對于妊娠期釓的使用尚無統(tǒng)一意見。因此，只有在嚴(yán)格必要的情況下才能使用磁共振增強(qiáng)掃描。MRI可以更精確的組織定義和更準(zhǔn)確的描述大的，不容易被超聲顯示的腫塊。它也可以用于鑒別診斷急性腸道疾病，如闌尾炎和炎癥性腸病。Thomassin-Naggara等人最近發(fā)表一項(xiàng)回顧性研究，評估盆腔MRI在妊娠期診斷附件腫塊性質(zhì)中的準(zhǔn)確性。它們表明，MRI在疑似附件腫塊的診斷上是高度準(zhǔn)確的。MRI對32/36（88.9%）病變診斷正確，其敏感性和特異性分別是66.7%和96.3%，而超聲成像的敏感性和特異性分別是44.4%和85.1%。

1.3 CT

美國放射學(xué)學(xué)院建議使用MRI和超聲治療孕婦。相反，不鼓勵(lì)使用CT：因?yàn)殡婋x輻射或造影劑可通過胎盤屏障，可能對新生兒的神經(jīng)或心臟方面有影響，并增加隨后兒童癌癥的可能性。

1.4 腫瘤標(biāo)志物

血清的腫瘤標(biāo)志物在妊娠期可能會(huì)被觀察到生理性升高。癌胚抗原如α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素和CA125都在與發(fā)育、分化和胎兒成熟相關(guān)的生物學(xué)過程中發(fā)揮重要作用，但它們在臨床實(shí)踐中也被認(rèn)為是癌癥的生化標(biāo)志物。大多數(shù)上皮性卵巢癌顯示CA-125水平升高，這是一種被廣泛研究的腫瘤標(biāo)志物。蛻膜細(xì)胞和羊膜細(xì)胞通常會(huì)釋放CA-125，導(dǎo)致在整個(gè)妊娠過程中，尤其是在妊娠的前三個(gè)月和末三個(gè)月，CA-125的水平較高。CA-125水平也可能在胎盤和胎兒異常，比如在子癇前期、21三體綜合征和神經(jīng)管缺陷中異常升高。

與上皮細(xì)胞腫瘤相比，生殖細(xì)胞腫瘤更常見于育齡婦女。盡管在這種類型的腫瘤中標(biāo)志物通常升高，但包括α胎蛋白、乳酸脫氫酶和人絨毛膜促性腺激素在內(nèi)的標(biāo)志物并不能提供任何臨床益處，因?yàn)閼言斜旧頃?huì)使它們升高，導(dǎo)致假陽性檢測，因而限制它們的臨床應(yīng)用。

2 妊娠合并卵巢腫瘤的處理

2.1 觀察

臨床醫(yī)生對妊娠期間附件包塊的處理意見不一，導(dǎo)致觀察和手術(shù)處理之間的爭論。高達(dá)71%的良性卵巢腫瘤在沒有任何干預(yù)的情況下會(huì)變小或消失，即使是那些表現(xiàn)出更復(fù)雜特征的腫塊。Schmeler等人檢查了59名接受手術(shù)或觀察性治療的附件腫塊大于或等于5cm的孕婦。第一組17例為產(chǎn)前手術(shù)，第二組42例為妊娠期觀察。產(chǎn)前手術(shù)組僅檢出5例腫瘤，（5/17，占229%），均未發(fā)現(xiàn)超過I期的腫瘤，而觀察組在最終病理檢查中均未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。一位接受手術(shù)治療的患者在第23周經(jīng)歷胎膜早破，并在第28周早產(chǎn)。沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步的不良胎兒結(jié)局，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)與未孕婦女相似(<1%)，如文獻(xiàn)報(bào)道。所以當(dāng)妊娠期遇到附件腫塊時(shí)，評估其形態(tài)學(xué)特征是很重要的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腫塊會(huì)自行消退，不需要手術(shù)處理。但是需密切隨訪，隨訪期間對于持續(xù)存在至孕16周以后或不斷增大（生長速度超過3.5cm/周）的卵巢腫塊，應(yīng)充分評估腫塊有無扭轉(zhuǎn)、破裂、惡變等可能，必要時(shí)手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)治療

當(dāng)患者持續(xù)存在較大腫塊，且因卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂而發(fā)生急腹癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，或形態(tài)學(xué)特征提示為惡性腫瘤時(shí)，建議手術(shù)治療。當(dāng)卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)的周數(shù)越多或腹痛等癥狀持續(xù)時(shí)間越長或出現(xiàn)其他急腹癥情況（比如妊娠合并闌尾炎、膽囊炎等），手術(shù)不可避免，手術(shù)方式包括剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。

在過去幾十年，腹腔鏡手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越多。其主要優(yōu)點(diǎn)是：最佳的術(shù)后療程、減少疼痛和減少對止痛劑的需要、縮短住院天數(shù)和降低術(shù)中術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。與剖腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后康復(fù)更快、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)更快，這對降低妊娠期間血栓的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。但是懷孕期間腹腔鏡檢查有幾個(gè)問題，特別是缺乏關(guān)于氣腹影響的數(shù)據(jù)，二氧化碳可能擴(kuò)散到宮腔，氣腹針、套管針或其他手術(shù)工具可能對妊娠子宮造成傷害，以及母體將二氧化碳轉(zhuǎn)化成碳酸，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

余貴媛等對425例妊娠期卵巢腫瘤患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的平均手術(shù)孕周大于剖腹組，且腫瘤的平均大小也小于剖腹組，闡明對于手術(shù)孕周小于12周，或腫瘤大小小于10cm的患者建議首選腹腔鏡手術(shù)治療；其余患者可以根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠26 - 28周似乎是成功完成腹腔鏡手術(shù)的極限。在妊娠中晚期，子宮的大小影響了腹腔內(nèi)器官的充分顯示，隨著妊娠的進(jìn)展，子宮大小的增加可能需要改變穿刺孔的位置，而不再是臍周位置，增加了手術(shù)的難度，能否采取腹腔鏡手術(shù)主要取決于臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和患者意愿等。

2.3 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)中保留卵巢的指征

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是妊娠期常見的急腹癥之一，如果沒有及時(shí)診斷，可導(dǎo)致卵巢充血、破裂、出血、壞死或感染，還可繼發(fā)腹膜炎或造成流產(chǎn)、早產(chǎn)等。妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)，以保障母嬰的安全。

近年來盡可能地保留卵巢，最大限度地保護(hù)生殖內(nèi)分泌功能，成為當(dāng)下臨床處理的新趨勢。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者大多是育齡期女性，切除一側(cè)附件對其生殖內(nèi)分泌功能可能造成一定的影響。尤其對既往已行一側(cè)附件切除者保留卵巢顯得尤其重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，復(fù)位及保留附件將會(huì)增加發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但大量的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位和保留卵巢并不會(huì)增加栓塞類疾病和感染壞死的風(fēng)險(xiǎn)。孫曉媛等回顧分析了8例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料，其中5例患者因術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫表面顏色正?；驕\紫色,行卵巢囊腫復(fù)位+卵巢囊腫剝除術(shù),其中4例足月分娩；3例患者因探查見卵巢囊腫明顯瘀血壞死呈紫黑色行患側(cè)附件切除術(shù),說明手術(shù)治療的方式取決于術(shù)中卵巢囊腫表面的顏色。然而于月新等曾報(bào)道3例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，術(shù)中探查患者的附件均呈黑紫色，術(shù)后3 d彩超檢查明確顯示患側(cè)卵巢血流豐富或正常，并通過日后剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)患側(cè)卵巢正常。說明單純從卵巢外觀上判斷卵巢保留與否是不可取的。當(dāng)然，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間>72小時(shí)，術(shù)前患者合并有高熱，白細(xì)胞明顯升高，卵巢壞死或壞疽，發(fā)生腹膜炎，卵巢及子宮動(dòng)、靜脈均有血栓形成，造成卵巢不可逆損傷者則不宜保留卵巢。

3 妊娠合并卵巢腫瘤母胎的圍產(chǎn)結(jié)局

卵巢腫瘤的并發(fā)癥通常是急性的，如腹痛、扭轉(zhuǎn)、出血性破裂和出血。扭轉(zhuǎn)是最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生在25%的病例中，通常出現(xiàn)在妊娠的前三個(gè)月。在妊娠中晚期，子宮體積增大，降低了附件的靈活性。腫塊的其他重要特征是大小(>6 - 8cm)和位置，因?yàn)樗鼈兛梢源_定是否阻塞產(chǎn)道。此外，如果囊腫迅速增大，它可以壓迫近生殖器外器官，如下消化道和泌尿道，導(dǎo)致輸尿管腎盂積水。腫物可能被限制在道格拉斯窩內(nèi)，阻礙了胎兒的下降。急性并發(fā)癥在妊娠三個(gè)月以后并不常見，但與擇期手術(shù)相比，卵巢扭轉(zhuǎn)或伴有腹膜血腫的自發(fā)性破裂的緊急手術(shù)干預(yù)增加了流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

在胎兒結(jié)局方面，良性卵巢腫瘤婦女與正常人群在Apgar評分、先天性畸形、生長受限或圍生期死亡率方面沒有差異。Nazer等人發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者血栓栓塞事件的發(fā)生率較高。在癌癥患者中，存在高凝狀態(tài)和內(nèi)皮細(xì)胞的血管損傷，這決定了血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)。其他產(chǎn)婦并發(fā)癥如胎盤早剝、產(chǎn)后出血、輸血等與正常人群相比發(fā)生率無差異。在胎兒結(jié)局方面，早產(chǎn)是惡性卵巢腫瘤患者唯一增加的重要風(fēng)險(xiǎn)。新生兒結(jié)局取決于分娩時(shí)的胎齡。對于孕婦來說，在分娩前與新生兒醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診是非常重要的。

綜上所述，對于妊娠期合并卵巢腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀及各項(xiàng)檢查結(jié)果制定個(gè)體化的治療方案。無臨床癥狀、扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)低且無惡性相關(guān)證據(jù)的患者應(yīng)鼓勵(lì)孕期隨訪觀察。隨訪期間如發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤持續(xù)存在或增大等疑似惡性，或發(fā)生急腹癥等，應(yīng)選擇積極手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇需要考慮醫(yī)生的專業(yè)技能和患者卵巢腫瘤大小、孕周等方面的影響。對于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的患者術(shù)中是否可以保留卵巢，應(yīng)結(jié)合患者的腹痛時(shí)間、囊腫的扭轉(zhuǎn)周數(shù)及卵巢的壞死程度來決定。