肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術在胰十二指腸切除術中的應用價值分析

宋增福 趙亮 王鵬 王云峰 趙浩然 張玉寶

胰十二指腸切除術(Pancreatoduodenectomy，PD)切除范圍廣，涉及消化道重建，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～50%，不僅延長病人住院時間、增加經濟負擔，嚴重者可致患者死亡[1-3]。探討如何降低PD后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。自體組織如肝圓韌帶、鐮狀韌帶或大網膜等常被用于PD中包裹或覆蓋胰腸吻合口及胰周主要血管。我們采用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術，應用肝圓韌帶加強胰腸后壁吻合，應用鐮狀韌帶包裹胰周重要血管，以預防PD后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術在PD中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科2016年1月—2021年12月759例實施開腹PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(PPPD)患者的臨床資料。其中，男性408例(53.8%)，女性351例(46.2%)。年齡<60歲者281例(37.0%)，≥60歲者478例(63.0%)。PD患者683例(90.0%)，PPPD患者76例(10.0%)。病灶位于胰腺者382例(50.3%)，膽總管末端113例(14.9%)，壺腹部158例(20.8%)，十二指腸106例(14.0%)。惡性腫瘤592例(78.0%)，良性及交界性腫瘤167例(22.0%)。自2019年1月起我科室PD或PPPD中行肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術。根據(jù)是否應用該技術，將患者分為無包裹加強組(2016年1月—2018年12月387例)和包裹加強組(2019年1月—2021年12月372例)，所有患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)實施PD或PPPD；(2)年齡18～80歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)接受新輔助或轉化治療后實施PD或PPPD；(2)既往肝圓鐮狀韌帶切斷、切除；(3)術中聯(lián)合其他臟器切除；(4)臨床資料缺失。

1.3 術前膽道引流

黃疸病人不常規(guī)術前引流減黃。術前合并膽管炎、術前總膽紅素超過或預計手術時超過300 μmol/L者進行經皮經肝膽管引流術或膽道內支架引流。

1.4 手術方法

兩組患者均行標準的PD或PPPD。胰腸吻合采用端側黏膜對黏膜吻合；膽腸吻合采用端側間斷或連續(xù)吻合；胃腸吻合采用吻合器結腸前側吻合。

包裹加強組應用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術。(1)探查確定病灶可切除后，游離準備肝圓鐮狀韌帶。將肝圓韌帶自腹壁切斷，沿腹壁向頭側游離鐮狀韌帶至第二肝門前方，轉至肝表面繼續(xù)游離至肝圓韌帶根部；(2)胰腸吻合前，胰腺斷端游離1 cm，將肝圓韌帶平鋪于門靜脈及腸系膜上靜脈前表面與胰腺之間。此時，鐮狀韌帶自然垂于門靜脈右外側，將鐮狀韌帶展開后，經Winslow孔牽其末端由門靜脈及腸系膜上靜脈后方包繞至肝固有動脈、胃右動脈殘端、胃十二指腸動脈殘端及肝總動脈前方，繼續(xù)包裹完成后韌帶周邊絲線縫合(圖1)。若寬度不夠，可劈裂肝圓韌帶增加韌帶寬度，包裹時漿膜面向外；(3)縫合胰腸后壁時，縫針自胰管后方胰腺實質入針，刺入肝圓韌帶后自韌帶內穿出，縫至對應空腸漿肌層，以加強后壁，使吻合更加堅實、確切。無包裹加強組不采用肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術，其余步驟與包裹加強組相同。

圖1 肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強

1.5 觀察指標

(1)患者基本特征：年齡、性別、高血壓及糖尿病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分(ASA)、上腹部手術史、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、血清白蛋白、是否膽道引流及腫瘤位置、性質、病理類別；(2)術中資料：手術時間、術中出血量、術中輸血量、切除類型、門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建方式、胰腺質地及主胰管直徑；(3)術后資料：臨床相關性胰瘺(Clinically related postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)、膽瘺、乳糜漏、胰腺術后出血(Post-pancreatectomy hemorrhage，PPH)嚴重程度、PPH時間、PPH位置、延遲性胃排空障礙、腹腔感染、腹腔穿刺置管引流率、90天再手術率、PPH相關90天再手術率、90天死亡率及術后住院時間；(4)晚期PPH資料：晚期PPH部位、晚期腔外PPH嚴重程度、晚期腔內PPH嚴重程度、止血措施、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率。

1.6 診斷標準

術后常見并發(fā)癥如PPH、CR-POPF、膽瘺、乳糜漏、腹腔感染、延遲性胃排空障礙等，均參照國際胰腺外科研究小組(ISGPS)及中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的標準進行界定[4-6]。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以絕對數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本特征比較

兩組患者在年齡、性別、高血壓及糖尿病史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分、上腹部手術史、術前丙氨酸氨基轉移酶、術前總膽紅素、術前血清白蛋白、膽道引流及腫瘤位置、性質、病理類別方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組術中資料比較

兩組患者在手術時間、術中出血量、術中輸血量、切除類型、門靜脈及腸系膜上靜脈切除重建方式、胰腺質地及主胰管直徑方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術中資料比較[n(%)]

2.3 兩組術后資料比較

與無包裹加強組相比，包裹加強組CR-POPF及C級胰瘺發(fā)生率明顯降低(10.2%vs.15.2%，P<0.05；1.6%vs.4.1%，P<0.05)，B/C級及C級PPH發(fā)生率更低(3.2%vs.7.2%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)，晚期PPH發(fā)生率更低(5.1%vs.9.6%，P<0.05)，腔外PPH發(fā)生率更低(4.8%vs.8.5%，P<0.05)，腹腔感染及腹腔穿刺置管引流率更低(7.0%vs.11.6%，P<0.05；12.1%vs.17.3%，P<0.05)，90天再手術率及PPH相關90天再手術率更低(2.4%vs.5.4%，P<0.05；1.6%vs.4.4%，P<0.05)，術后住院時間更短(16.4 ± 6.1vs.18.6 ± 6.9，P<0.001)。兩組患者在膽瘺、乳糜漏、A級PPH、B級PPH、早期PPH、腔內PPH、延遲性胃排空障礙、90天死亡率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術后資料比較

2.4 兩組晚期PPH資料比較

與無包裹加強組相比，包裹加強組晚期腔外PPH發(fā)生率更低(3.2%vs.7.0%，P<0.05)，未發(fā)生胃十二指腸動脈殘端及門靜脈出血(0.0%vs.2.1%，P<0.05；0.0%vs.1.6%，P<0.05)，B/C級及C級晚期腔外PPH發(fā)生率更低(2.7%vs.5.9%，P<0.05；1.3%vs.4.1%，P<0.05)。止血措施方面，與無包裹加強組相比，包裹加強組晚期PPH侵入性治療及再手術者更少(1.6%vs.5.7%，P<0.05；1.1%vs.3.4%，P<0.05)。與包裹加強組相比，無包裹加強組存在胃十二指腸動脈及胃右動脈殘端出血，介入栓塞止血率更高(1.6%vs.0.0%，P<0.05)。兩組患者在晚期腔內PPH、晚期腔內PPH嚴重程度、A級晚期腔外PPH、B級晚期腔外PPH、非侵入性止血、內鏡止血、晚期PPH病死率及晚期腔外PPH病死率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組晚期PPH資料比較[n(%)]

3 討論

研究顯示[7]，胰瘺、腹腔出血及感染是PD患者術后死亡的獨立危險因素，胰瘺是導致腹腔出血及感染的主要根源。目前，尚無某種技術或措施能夠完全避免胰瘺的發(fā)生[8]。胰腺斷端胰管靠近背側，相較于胰腺前壁，后壁胰腺實質薄弱且缺乏膜組織包裹，吻合時縫合實質少、掛線困難，更易導致縫線切割損傷而發(fā)生后壁瘺。另外，術區(qū)裸露的胃十二指腸動脈及胃右動脈殘端、肝固有動脈、肝總動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈鉤突分支等血管極易受胰液腐蝕出血?；谝陨辖馄侍攸c，我們將取材方便、質地堅韌、富有血供的肝圓及鐮狀韌帶一體化包裹加強技術用于預防PD后胰瘺及出血。一方面，利用肝圓韌帶加強胰腺后壁使后壁吻合更加堅固牢靠；另一方面，包裹的鐮狀韌帶阻隔了腐蝕性胰液及感染性積液與重要血管的接觸，避免了腐蝕性血管出血。

本研究顯示，包裹加強組CR-POPF及C級胰瘺發(fā)生率明顯低于無包裹加強組。Iannitti等[9]單純應用肝圓韌帶包裹胰腸吻合口，57例包裹患者中僅5例(8.8%)發(fā)生胰瘺。另一項研究應用大網膜進行胰腸吻合口包裹，包裹組CR-POPF及再手術率明顯降低(8.1%vs.19.0%，P<0.05；1.2%vs.7.9%，P<0.05)[10]。得益于對CR-POPF的預防，包裹加強組腹腔感染率及腹腔穿刺置管引流率更低。

早期PPH主要與手術操作相關[11]。腔內PPH主要源于吻合口未確切止血、吻合口潰瘍、胃黏膜應激性潰瘍或胰腺斷端出血等。本研究兩組早期及腔內PPH發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。晚期腔外PPH主要由胰液腐蝕所致。有研究顯示[12]，術后胰瘺是PD后晚期腔外PPH的唯一獨立風險因素。與非CR-POPF的PPH相比，CR-POPF所致PPH發(fā)生率更高、治療難度更大、病死率更高[13]。本研究中，與無包裹加強組相比，包裹加強組能明顯降低B/C級、C級、晚期、腔外PPH發(fā)生率，明顯降低晚期腔外PPH發(fā)生率。Shah等[14]應用大網膜包裹胰腸吻合口，同時降低胰瘺及PPH發(fā)生率(4.0%vs.17.4%，P<0.05；0.0%vs.6.5%，P<0.05)。 本研究中，無包裹加強組胃十二指腸動脈殘端和門靜脈出血分別占晚期腔外PPH的29.6%和22.2%，占明確出血部位的晚期腔外PPH的 42.1%和31.6%。而包裹加強組無一例發(fā)生上述血管出血。并且，多項研究結果均顯示預防性包裹胃十二指腸動脈殘端能明顯降低PPH發(fā)生率[15-17]。但上述研究均只對血管殘端進行保護，故未能降低胰瘺及腹腔感染的發(fā)生率。

PPH的治療措施應依據(jù)出血時間、程度、部位及患者的身體狀況進行個體化選擇。A級PPH可保守治療，B/C級腔內PPH可內鏡下止血，而發(fā)生于胰腸吻合口者則需要手術止血。早期B/C級腔外PPH多需剖腹探查止血。晚期B/C級腔外PPH多由胰瘺腐蝕所致，多需積極侵入性干預。此時患者常合并腹腔感染，吻合口水腫、腹腔粘連嚴重，容易出現(xiàn)副損傷，處理較為棘手[18]。本研究中，與無包裹加強組相比，包裹加強組PPH相關再手術率明顯降低，晚期PPH接受侵入性治療及再手術者明顯減少，術后住院時間更短。介入栓塞止血創(chuàng)傷小，是治療動脈出血的首選方法[19]。但有再次出血及積血加重感染或堵塞引流管的可能。因此，在權衡創(chuàng)傷與止血效果的同時，不能忽視剖腹探查止血的優(yōu)勢，剖腹探查不僅能更徹底地止血、重新規(guī)劃引流，還能清除腹腔內積血、針對性地修補胰腸瘺口或胰液體外引流等去除出血危險因素[20]。

綜上所述，肝圓鐮狀韌帶一體化包裹加強技術能夠降低PD后CR-POPF及晚期PPH發(fā)生率，尤其能夠降低C級胰瘺、B/C級及C級晚期腔外PPH的發(fā)生率。并同時降低病人腹腔感染、腹腔穿刺置管引流及再手術率，縮短術后住院時間。本研究數(shù)據(jù)來源于科室六個醫(yī)療組，不同醫(yī)療組間圍手術期處理、切除過程及吻合方式基本一致。不過，醫(yī)療組間難免存在較小差異，且本研究為單中心回顧性研究，可能存在偏倚影響結論，有必要開展大樣本單醫(yī)療組前瞻性隨機對照研究來驗證。