多模態(tài)MRI評價ⅠB1-ⅡA2期宮頸癌宮旁浸潤的應用研究

閔智乾 靳榮輝 陳麗宏 雷曉燕 張鑫 張彬 于嬌 藺莉莉 陳小龍

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第4位，嚴重威脅女性的生命健康[1]。宮頸癌的預后與分期相關，其中宮旁浸潤是決定治療方式的最主要因素，經(jīng)臨床查體無宮旁浸潤且FIGO分期為ⅠB1～ⅡA2期的患者常進行手術治療。但由于FIGO分期為臨床分期，術后病理亦可能發(fā)現(xiàn)存在宮旁浸潤，因此術前準確判斷分期，尤其是準確判斷是否存在宮旁浸潤非常重要。磁共振成像(MRI)具有軟組織分辨力高、多方位及多序列成像的優(yōu)點，近年來已成為宮頸癌術前評估的重要手段，其中常規(guī)平掃應用最為廣泛，但其對宮旁浸潤的判斷存在一定局限性[2-3]。近年來功能磁共振檢查技術在宮旁浸潤應用逐漸增多，但以往的研究多是基于MRI平掃或者結合一種功能成像技術[4-5]，包括擴散加權成像(Diffusion-weighted imaging，DWI)及動態(tài)增強MRI成像(Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)在內(nèi)的多模態(tài)MRI研究相對較少。本研究利用多模態(tài)MRI對宮頸癌進行檢查，以期探討多模態(tài)MRI檢查在ⅠB1-ⅡA2期宮頸癌宮旁浸潤中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8月—2021年4月來陜西省人民醫(yī)院就診的宮頸癌患者的多模態(tài)MRI檢查及臨床資料。納入標準：(1)患者均接受根治性子宮切除術，多模態(tài)MRI 檢查均于術前2周內(nèi)進行；(2)術后均明確診斷為宮頸癌，且獲得完整手術病理結果。排除標準：(1)MRI檢查前行介入、放療或者新輔助化療；(2)MRI檢查前行宮頸錐切、單純宮頸切除術；(3)MRI圖像不全或偽影較大，MRI檢查與手術間隔在2周以上者。最終納入106例患者，年齡23～78歲，平均年齡53.34±6.85歲。其中鱗癌92例，腺癌12例，腺鱗癌2例。術前FIGO臨床分期ⅠB1 24例、ⅠB2 14例、ⅠB3 30例、ⅡA1 18例及ⅡA2 20例，術后均常規(guī)獲取手術病理標本并均獲病理結果證實。本研究方案獲得了本院醫(yī)學倫理委員會批準且所有患者在檢查前均簽署了MRI檢查知情同意書。

1.2 MRI檢查

采用Philips Ingenia 3.0TMRI掃描儀，使用盆腔相控陣線圈。平掃MRI序列包括矢狀位T2WI、冠狀位T2WI、軸位T2WI以及軸位T1WI，F(xiàn)OV范圍為26 cm×32 cm；功能序列包括軸位DWI(b值分別取0 s/mm2及800 s/mm2)、軸位DCE-MRI和矢狀及冠狀位增強延遲掃描，掃描及重建層厚、層間距分別為4 mm及1 mm。掃描的主要參數(shù)為T2WI：TR/TE4420-4730 ms/70-90 ms；T1WI：TR/TE645 ms/17 ms；DWI：TR/TE 2750 ms/80 ms；DCE-MRI：TR/TE3.1 ms/1.5 ms。

1.3 分組方法及圖像分析與判定標準

將MRI圖像按照平掃及多模態(tài)檢查進行分組，由兩位研究方向為泌尿生殖影像的高年資放射科醫(yī)師分別在不告知病理結果及臨床相關資料的情況下盲法獨立閱片，分期采用國際婦產(chǎn)聯(lián)合會2018分期[5]。閱片分析內(nèi)容包括腫瘤位置、大小等形態(tài)學特征以及各序列的信號特點、基質環(huán)及陰道壁的完整性以及有無宮旁浸潤等。所有病理分期均以臨床最終分期為參照標準，宮旁浸潤以手術病理為標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩名醫(yī)師之間的一致性評價采用Kappa檢驗(κ值)進行分析。配對資料的比較使用配對卡方檢驗，兩組之間判斷宮旁浸潤的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確率的比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮頸癌的MRI表現(xiàn)及宮旁浸潤特點

正常宮頸T1WI呈稍低信號，T2WI宮頸由內(nèi)向外分別顯示為高信號粘液、較高信號的粘膜層、低信號基質環(huán)及中等信號肌層；而宮頸癌則表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI稍高信號；DCE-MRI早期，正常宮頸強化不明顯或輕度強化，而宮頸癌則呈明顯強化；增強掃描晚期，正常宮頸肌層明顯強化，宮頸癌組織則呈弱強化；DWI(b值=800/mm2)及ADC圖上正常宮頸為等低信號，宮頸粘膜DWI呈高信號，ADC呈稍高信號，而宮頸癌則表現(xiàn)為DWI高信號，ADC低信號。宮旁浸潤表現(xiàn)為腫瘤組織突破宮頸侵入宮頸旁組織，局部可形成軟組織腫塊，平掃T2WI常表現(xiàn)為基質環(huán)連續(xù)性中斷，周圍脂肪間隙浸潤及分界不清，DWI及DCE-MRI表現(xiàn)為與宮頸癌病灶類似的特征，而宮旁水腫或炎性反應則不具有類似特點(圖1)。

圖1 ⅠB1期宮頸癌宮旁炎性反應患者及ⅡA2期宮頸癌宮旁浸潤患者的多模態(tài)MRI圖像

2.2 平掃及多模態(tài)MRI對宮頸癌患者宮旁浸潤的診斷效果

醫(yī)師1平掃MRI陽性率高于病理診斷陽性率(30.19%vs.26.42%，P=0.502)，醫(yī)師2平掃MRI陽性率高于病理診斷陽性率(33.02%vs.26.42%，P=0.230)(表1)。醫(yī)師1多模態(tài)MRI陽性率低于病理診斷陽性率(23.58%vs.26.42%，P=0.800)，醫(yī)師2多模態(tài)MRI陽性率高于病理診斷陽性率(27.36%vs.26.42%，P=1.000)(表2)。

表1 平掃對宮頸癌患者宮旁浸潤的診斷結果

表2 多模態(tài)對宮頸癌患者宮旁浸潤的診斷結果

2.3 兩名醫(yī)師平掃MRI及多模態(tài)MRI判斷宮旁浸潤的效果比較

以手術病理標本是否存在宮旁浸潤為金標準，其中106 例患者中經(jīng)手術病理證實28例(26.4%)存在宮旁浸潤。無論是敏感性、特異性及陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率方面，多模態(tài)MRI均優(yōu)于平掃MRI，其中在特異性、陽性預測值及診斷準確率方面有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；在兩名醫(yī)師之間對宮旁浸潤的一致性評價方面，多模態(tài)MRI檢查之間表現(xiàn)為高度的一致性(κ=0.790)，而平掃MRI則表現(xiàn)為中等度的一致性(κ=0.410)，多模態(tài)MRI在觀察者一致性方面優(yōu)于平掃MRI(表3)。

表3 兩名醫(yī)師平掃及多模態(tài)MRI評估宮旁浸潤效果比較[n(%)]

3 討論

宮頸癌擴散的主要途徑為直接侵犯和淋巴結轉移，其中直接侵犯導致的宮旁浸潤是宮頸癌不良預后的重要危險因素之一[6]。無宮旁浸潤的患者可行根治性手術切除，一旦有宮旁浸潤，常需進行根治性放射治療[7]。因此術前準確分期，尤其是宮旁浸潤的判定對宮頸癌患者非常重要。2018年年底國際婦產(chǎn)聯(lián)合會公布了FIGO2018新分期系統(tǒng)并隨后對其進行了修訂[5]，因此本研究采用了最新的FIGO分期系統(tǒng)進行研究。由于宮頸癌FIGO分期為臨床分期，其分期依賴于臨床查體、病理學及影像學檢查，其中影像學檢查尤其是MRI檢查已成為宮頸癌臨床分期的重要參考[8-10]。

以往的研究表明，基于T2WI為主的常規(guī)平掃MRI檢查在診斷宮旁浸潤的敏感性為66.7%～80.0%，特異性為70.0%～88.7%[3，11-12]。本研究中兩名醫(yī)師基于常規(guī)平掃診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性與特異性與前述大多數(shù)研究結果類似。由于宮頸癌患者MRI檢查前常有盆腔檢查及宮頸活檢史，其繼發(fā)的炎性反應或組織水腫常致鄰近結構及宮旁出現(xiàn)T2WI稍高信號，進而導致腫瘤組織與宮旁繼發(fā)的稍高信號的非腫瘤組織區(qū)分困難，從而可能導致不同程度的誤判，此外由于宮旁靜脈叢呈高及稍高信號，平掃在評判宮旁靜脈叢受侵上價值常常有限，因此平掃MRI檢查在宮頸癌宮旁浸潤的判定上存在一定的局限性，常需結合其它功能檢查序列以增加宮旁浸潤的診斷準確率[11，13-14]。近年來，以DWI和DCE-MRI為代表的功能檢查序列開始應用于臨床，其與常規(guī)平掃MRI檢查聯(lián)合應用較常規(guī)MRI檢查具有較明顯的優(yōu)勢。DWI通過觀察水分子活動受限程度對腫瘤進行識別，進而可以清晰顯示病變[15]。DCE-MRI通過快速注射對比劑后進行掃描，觀察腫瘤與正常組織或不同病變組織之間的強化差異進而對腫瘤及非腫瘤性病變進行鑒別[16]。目前大多數(shù)研究表明DWI在宮旁浸潤的診斷價值較高，而DCE-MRI的診斷價值相對有限[17]。但對于DCE-MRI在宮旁浸潤的診斷價值以及與其它序列的聯(lián)合應用價值，目前仍存在較多爭議。張潔等[18]研究表明T2WI聯(lián)合DWI、DCE-MRI或三者聯(lián)合應用可以增加宮旁浸潤的診斷效能，尤其是三者聯(lián)合應用具有更高的診斷價值，此研究與宮頸癌MRI檢查中國專家共識觀點類似，表明增強掃描有助于鑒別瘤周水腫及靜脈叢所致宮旁浸潤的假象，但該研究未對不同醫(yī)師之間的觀察者一致性進行評價[19]。此外尚有其它研究認為三者之間對宮旁浸潤的評價無明顯差異，但其未對多個序列聯(lián)合應用進行評價[20]。

本研究利用平掃、DWI及DCE-MRI在內(nèi)的多模態(tài)MRI檢查對ⅠB1-ⅡA2期宮頸癌宮旁浸潤進行判定，明顯提高了影像學檢查對宮頸癌宮旁浸潤的診斷效能，尤其是在特異性、陽性預測值及診斷準確率方面顯示出了優(yōu)勢。觀察者一方面可以通過形態(tài)學的觀察對宮旁浸潤進行初步判定，并對宮頸癌進行分期。另一方面可以通過獲得DWI及DCE-MRI的量化參數(shù)進而對宮旁病變進行量化分析，通過與宮頸正常組織的相應參數(shù)進行比較，可以明確判定宮旁組織是否存在侵犯[21-23]。本研究一方面進行了平掃與多模態(tài)之間診斷差異性的比較，結果與前述張潔等[18]的研究結果類似，同時本研究在此基礎上亦進行了醫(yī)師之間一致性的評價，提示多模態(tài)MRI檢查在觀察者一致性方面優(yōu)于平掃MRI檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，基于平掃、DWI及DCE-MRI的多模態(tài)MRI檢查多個序列聯(lián)合應用，可以揚長避短，發(fā)揮各自序列優(yōu)勢而規(guī)避其不足，進而顯著提高了MRI對宮頸癌宮旁浸潤的診斷能力[24]。

綜上所述，多模態(tài)MRI檢查可以對宮頸癌宮旁浸潤做出明確診斷，較常規(guī)MRI平掃檢查具有更大的優(yōu)勢與診斷準確率，因此在宮頸癌的術前評估中，應常規(guī)應用，進而更好地指導臨床進行宮頸癌治療方案的優(yōu)化與選擇。