提高精密手術(shù)器械清洗質(zhì)量的干預(yù)研究

張春燕，章萍，朱小霞

精密手術(shù)器械是指結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜、易損，用于特殊手術(shù)或?qū)η逑?、消毒、滅菌處理有特殊方法和技術(shù)要求的醫(yī)療器械。隨著外科學(xué)和科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，大量精密手術(shù)器械被應(yīng)用于外科手術(shù)中。據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)調(diào)查，精密手術(shù)器械在耳鼻喉科、眼科、神經(jīng)外科、口腔科、骨科、心胸外科的使用率均達(dá)到了50% 以上［1］。不斷增多的使用量和精細(xì)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，尤其是顯微器械、動(dòng)力器械及大量液流管道的運(yùn)用，使器械的處理難度大幅度增加。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心于2021 年6 月開展了以提高精密手術(shù)器械清洗質(zhì)量為主題的品管圈活動(dòng)，利用品管圈活動(dòng)的PDCA 管理方法使精密手術(shù)器械清洗質(zhì)量持續(xù)完善，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6-11 月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處理的精密手術(shù)器械作為研究對(duì)象，為避免組間沾染，將實(shí)施品管圈活動(dòng)前（2021 年4-6 月）集中處理的精密手術(shù)器械設(shè)為對(duì)照組，將實(shí)施品圈活動(dòng)后（2021 年9-11 月）集中處理的精密手術(shù)器械設(shè)為觀察組，2 組各選取100 件器械。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）器械結(jié)構(gòu)完整、功能正常；（2）器械符合精密手術(shù)器械特點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）違反無菌操作原則造成污染的器械；（2）因過期、濕包、破損等不可抗力造成無法使用的器械。觀察組中管腔類器械40 件、軸關(guān)節(jié)類器械40 件，顯微器械20 件。對(duì)照組中管腔類器械41 件、軸關(guān)節(jié)類器械39 件，顯微器械20 件；2 組器械的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組清洗方法

根據(jù)WS 310.2—2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》［2］，要求嚴(yán)格實(shí)施回收清洗流程，手術(shù)結(jié)束后使用者去除器械表面可見污染物，轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心后由去污區(qū)人員按照操作流程對(duì)器械進(jìn)行清點(diǎn)、清洗，再傳遞至包裝間檢查清洗質(zhì)量，合格器械方可進(jìn)入包裝程序，不合格的需返回去污區(qū)重新處理。

1.2.2 觀察組清洗方法

應(yīng)用基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理方法，包括4 個(gè)階段，即計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）和處理（A）。

1.2.2.1 計(jì)劃階段 （1）成立品管小組：小組成員共10 人，包括圈長(zhǎng)1 名、輔導(dǎo)員1 名，圈內(nèi)成員8 名，其中主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名、護(hù)師4 名、護(hù)士3 名，輔導(dǎo)員由熟悉品管圈活動(dòng)的護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。（2）選定主題：通過頭腦風(fēng)暴法，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題列出，從重要性、可行性、迫切性、圈能力4 個(gè)維度對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，采用5分、3分、1分的評(píng)分法（5分表示重要，3分表示一般，1分表示不重要），得分最高者為本次活動(dòng)主題，最終將本次活動(dòng)主題確定為提高精密手術(shù)器械清洗合格率，見表1。選定此次活動(dòng)的主題理由是：精密器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)貴重、容易磨損，清洗難度大，一旦清洗不到位，直接影響滅菌質(zhì)量和使用壽命，甚至造成患者感染，因此，必須保證其清洗質(zhì)量，以預(yù)防和控制醫(yī)源性感染，為患者負(fù)責(zé)。（3）現(xiàn)狀把握：精密器械的清洗合格率=精密器械清洗合格數(shù)/精密器械清洗總數(shù)×100%。根據(jù)收集的資料得出現(xiàn)況值為56%，并根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)清洗質(zhì)量合格率低的相關(guān)因素，繪制柏拉圖，按照80/20 原則，找出此次活動(dòng)的重點(diǎn)。（4）解析問題：全體成員從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面分析精密手術(shù)器械清洗質(zhì)量低的原因，繪制魚骨圖，并應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行要因分析，從圈能力、重要性、迫切性3個(gè)方面分析。最終確定主要原因?yàn)轭A(yù)處理不到位、器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗工具選擇不合理、工作人員責(zé)任心不強(qiáng)4 個(gè)方面。見圖1。（5）目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=56.0%＋（56.0%×78.2%×72%）=87.53%，改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）／現(xiàn)況值=（87.53%-56.0%）／56.0%=15.94%。（6）對(duì)策擬定：通過頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)原因找出解決問題的對(duì)策，并從可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性3個(gè)方面對(duì)每一個(gè)對(duì)策評(píng)分，依據(jù)80/20 法則，總分85 分及以上的予以采納，將選定的對(duì)策進(jìn)行整合。

圖1 精密器械清洗質(zhì)量低的魚骨圖分析

表1 主題選定評(píng)價(jià)表（分）

1.2.2.2 實(shí)施階段 （1）改進(jìn)精密器械清洗標(biāo)準(zhǔn)化流程：精密手術(shù)器械清洗流程主要分為四步。首先預(yù)處理，器械使用后及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理，去除明顯大顆粒污物，防止管腔堵塞，保持器械濕潤(rùn)；其次回收交接，及時(shí)正確回收（間隔時(shí)間短，容器避震），核對(duì)交接（交清，接清，看清，點(diǎn)清），質(zhì)量檢查（完好性）；再次初步手工清洗，采用浸泡、刷洗、沖洗方法，用全效多酶劑浸泡，若器械結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，應(yīng)使用專用的器械刷在流動(dòng)水下刷洗，腔狀器械使用水槍反復(fù)沖洗；最后主要清洗，初步清洗后使用自動(dòng)清洗、超聲清洗、手工清洗方法再次進(jìn)行清洗。（2）采用“點(diǎn)-面”結(jié)合方式加強(qiáng)人員培訓(xùn)：成立精密器械處理專科小組，由高年資護(hù)士擔(dān)任?？菩〗M組長(zhǎng)。培訓(xùn)方式采用“點(diǎn)-面”結(jié)合的方式，先對(duì)全體人員進(jìn)行理論及操作視頻培訓(xùn)，再對(duì)專科小組成員進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，?？菩〗M成員培訓(xùn)考核合格后再對(duì)全體人員進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)。（3）加強(qiáng)與手術(shù)室溝通：科室制定精密器械溝通處置應(yīng)急預(yù)案，并建立“區(qū)域手供溝通微信群”，加強(qiáng)部門之間的溝通合作，讓精密器械溝通處置更規(guī)范、更科學(xué)、更有章可循。（4）建立精密手術(shù)器械督查機(jī)制：設(shè)置質(zhì)量督查員崗位，成立精密器械質(zhì)量管理小組，采用每月定期檢查+隨時(shí)抽查的方式對(duì)精密器械清洗質(zhì)量進(jìn)行督查。

1.2.2.3 檢查階段 精密器械清洗質(zhì)量的檢測(cè)方法主要包括：（1）目測(cè)法：正常光線下，肉眼直接觀察或放大鏡輔助，對(duì)于內(nèi)鏡，使用被稱為管道鏡的專門管腔檢查［3］；（2）ATP 熒光檢測(cè)法：利用“熒光素酶-熒光素體系”快速檢測(cè)三磷酸腺苷；（3）殘留蛋白檢測(cè)：用改良OPA 法［4］配制測(cè)量溶液并將其放入分光光度計(jì)，340 nm 處測(cè)量讀數(shù)，將讀數(shù)值代入擬合的曲線中，獲取當(dāng)前殘留蛋白量。

1.2.2.4 處理階段 每周召開質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析整改。對(duì)于共性問題，查找原因，及時(shí)有效解決；對(duì)于個(gè)性問題，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。并請(qǐng)組員間互相分享工作中的經(jīng)驗(yàn)，互相督促學(xué)習(xí)，以提高工作人員的積極性、主動(dòng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較品管圈活動(dòng)前后2 組器械的清洗質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，包括器械清洗合格率、返洗率、損耗率；（2）比較品管圈活動(dòng)前后護(hù)士的滿意度、崗位勝任能力；（3）比較品管圈活動(dòng)前后護(hù)士的綜合能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料描述采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料描述采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組器械清洗質(zhì)量比較

觀察組精密器械清洗合格率高于對(duì)照組，器械返洗率和損耗率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組精密器械合格率、返洗率和損耗率比較(%)

2.2 品管圈活動(dòng)前后護(hù)理人員的工作滿意度、崗位勝任能力比較

觀察組護(hù)士滿意度、崗位勝任能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組護(hù)士的工作滿意度、崗位勝任能力比較（分，± s）

表3 觀察組和對(duì)照組護(hù)士的工作滿意度、崗位勝任能力比較（分，± s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值人數(shù)15 15滿意度94.27±2.19 89.33±3.64 4.50＜0.001崗位勝任能力92.06±3.51 86.87±5.11 3.24 0.003

2.3 品管圈活動(dòng)前后護(hù)士綜合能力比較

實(shí)施基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理后，護(hù)士在個(gè)人責(zé)任能力、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法方面均高于活動(dòng)前（P＜0.05）。見表4。

表4 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后護(hù)士綜合能力比較（分，± s）

表4 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后護(hù)士綜合能力比較（分，± s）

條目個(gè)人責(zé)任能力溝通協(xié)調(diào)能力解決問題能力團(tuán)隊(duì)凝聚力品管手法品管圈活動(dòng)實(shí)施前3.69±0.49 2.96±0.38 2.75±0.48 3.67±0.39 2.90±0.29品管圈活動(dòng)實(shí)施后4.12±0.41 4.15±0.47 4.23±0.41 4.95±0.14 4.21±0.37 t 值2.61 7.63 9.01 11.96 10.79 P 值0.014＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理方法提高了精密器械清洗質(zhì)量

器械清洗是無菌再處理最重要的一步，器械清洗不徹底，殘留的污染物可能會(huì)影響消毒和滅菌效果，特別是在器械重復(fù)使用時(shí)，如果傳染給下一位患者，則會(huì)造成免疫反應(yīng)和/或引起傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)影響器械的使用壽命和醫(yī)院的成本控制［5-6］。因此，有效、科學(xué)的清洗管理已成為臨床工作人員提高醫(yī)療滿意度、效率和護(hù)理質(zhì)量的重要研究課題。

提高精密器械清洗質(zhì)量主要包括以下幾個(gè)方面。（1）預(yù)處理執(zhí)行到位。有研究表明，如果預(yù)處理方式不恰當(dāng)，手術(shù)器械會(huì)出現(xiàn)變色或銹斑現(xiàn)象，不但影響器械清洗質(zhì)量，也會(huì)縮短手術(shù)器械的正常使用壽命［7］。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道，器械放置12 h 后全自動(dòng)清洗機(jī)已經(jīng)不能清洗干凈［8］。本研究通過改善清洗流程，加強(qiáng)預(yù)處理執(zhí)行率，也證實(shí)了預(yù)處理與清洗質(zhì)量息息相關(guān)。（2）專崗設(shè)置培訓(xùn)到位。有調(diào)查顯示，消毒供應(yīng)中心工作人員的器械維護(hù)認(rèn)知水平和維護(hù)保養(yǎng)能力直接影響器械的使用壽命［1，9-12］。本研究通過專崗設(shè)置點(diǎn)-面培訓(xùn)，提高了工作人員的崗位勝任能力，增強(qiáng)了其對(duì)精密手術(shù)器械的保護(hù)意識(shí)，從而降低精密手術(shù)器械的損耗率，與張春斐等［13］的研究結(jié)果相一致。（3）有效的管理方法。PDCA 是一種科學(xué)的管理方法，在管理流程、改進(jìn)方法和改進(jìn)新問題方面形成了無障礙的循環(huán)，可以改進(jìn)管理方法，確保改進(jìn)措施的實(shí)施，從而促進(jìn)健康管理質(zhì)量的提高［14］。本研究結(jié)果顯示，精密手術(shù)器械存在清洗質(zhì)量低的問題，經(jīng)過PDCA 的有效管理，精密器械的清洗合格率由91%提高到98%，返洗率由9%降低到2%，損耗率由7%降低到1%，效果顯著。

3.2 基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理方法提高了護(hù)士工作滿意度和整體專業(yè)能力

PDCA 是一個(gè)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)的循環(huán)，具有連續(xù)性、統(tǒng)一性和完整性的特點(diǎn)。與其他護(hù)理模式相比較，PDCA更加規(guī)范有效，不僅促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，而且優(yōu)化了護(hù)理人員的行為和理念。本研究結(jié)果顯示，采用PDCA 循環(huán)管理后，護(hù)士工作滿意度由（89.33±3.64）分提高到（94.27±2.19）分，效果顯著，其研究結(jié)果與周如女等［15］運(yùn)用PDCA 提高滿意度結(jié)果相一致。而崗位勝任力是職業(yè)護(hù)士應(yīng)對(duì)護(hù)理工作的體現(xiàn)，通過職業(yè)培訓(xùn)、實(shí)踐訓(xùn)練、案例分析以及定期工作總結(jié)等可有效提高其勝任能力［16-18］。本研究通過PDCA 管理，崗位勝任能力由（86.87±5.11）分提高到（92.06±3.51）分，也充分證明了這一點(diǎn)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理后護(hù)士在個(gè)人責(zé)任能力、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，基于品管圈活動(dòng)的PDCA 的實(shí)施能提高護(hù)士的綜合能力，調(diào)動(dòng)其工作積極性，激發(fā)其主人翁精神，從而由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與管理，極大地釋放了團(tuán)隊(duì)潛能，造福患者的同時(shí)，也有助于護(hù)士全面成長(zhǎng)，其帶來的這種無形成果將是長(zhǎng)效的［19-21］。

綜上所述，基于品管圈活動(dòng)的PDCA 管理方法能顯著提高清洗質(zhì)量，降低器械損耗率，減少成本，從而有效預(yù)防和控制醫(yī)源性感染，確保醫(yī)療安全，值得應(yīng)用和推廣。