趙潔瓊,魏巍,陶鳳,祁智
20% 甘露醇作為神經(jīng)內(nèi)科常用的高滲性脫水利尿劑,是目前臨床上減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓力的主要藥物[1]。但由于其特殊的藥理作用,且需要快速靜滴,對局部血管產(chǎn)生嚴(yán)重刺激[2],易發(fā)生相關(guān)性靜脈炎和藥物外滲,增加患者的疼痛和血管損傷。雖然輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南推薦經(jīng)中心靜脈輸注高滲、刺激性等藥物使用[3],但受限于臨床條件,經(jīng)外周靜脈輸注仍是主要途徑。相關(guān)研究報道[4],外周靜脈連續(xù)輸注甘露醇發(fā)生靜脈炎的比例為45.69%(2 d 內(nèi))和100%(大于2 d)。為降低甘露醇相關(guān)性靜脈炎發(fā)生率并提高患者舒適度,海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用薄型泡沫敷料預(yù)防相關(guān)靜脈炎的發(fā)生,取得滿意效果。
2021 年1-10 月,便利抽樣法選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科均經(jīng)外周靜脈輸注20%甘露醇的100 例住院患者作為研究對象,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組各50 例。其中試驗(yàn)組男性28 人,女性22 人,年齡37~85 歲[(58.00 ± 10.35)歲];對照組男性29 人,女性21 人,年齡29~87 歲[(56.00±12.98)歲]。2 組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者;(2)需要輸注20% 甘露醇且不少于5 d;(3)患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能配合使用留置針患者;(2)有血管相關(guān)疾?。唬?)同一輸液部位穿刺超過1 次;(4)穿刺血管周圍皮膚有感染、破潰或皮疹等。
1.2.1 操作方法 成立操作小組,小組成員由科室靜療人員組成,統(tǒng)一培訓(xùn)留置針操作流程和穿刺手法,確保小組成員人人通過考核。2 組患者均在上肢選擇粗、直、彈性較好的靜脈,并由2 名操作小組成員共同選擇合適的靜脈,采用“BD 一次性使用22G 安全型留置針”進(jìn)行靜脈穿刺。對照組留置針留置成功后貼上3M 透明貼膜并注明時間。試驗(yàn)組患者留置成功后,待皮膚干澡后常規(guī)貼上3M 透明貼膜,并注明留置時間,再將10 cm×10 cm 薄型泡沫敷料粘貼于沿靜脈走向近心端方向距離穿刺點(diǎn)2 cm 位置。20%甘露醇使用前均在恒溫箱中(26~28 ℃)預(yù)熱20 min 后輸注,并在30 min 內(nèi)輸完。
留置針進(jìn)行常規(guī)維護(hù)、觀察和記錄,在進(jìn)行靜脈輸液的過程中加強(qiáng)巡視,觀察液體滴入是否通暢,有無外滲、紅腫,貼膜是否牢固,患者有無主訴疼痛。留置針采用威高公司生產(chǎn)的5 ml 預(yù)充式?jīng)_管注射器(0.9%氯化鈉注射液)封管,使用脈沖式手法進(jìn)行封管。如果發(fā)生異常需2 名小組成員評估并確定,出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)拔出留置針并更換血管重新穿刺,及時收集和記錄相關(guān)資料。
1.2.2 評價方法 (1)靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn):按照美國靜脈輸液學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)[4],根據(jù)穿刺部位及血管有無發(fā)紅、疼痛、水腫、出現(xiàn)條索狀和膿液等癥狀,將靜脈炎分為0~Ⅳ級5 個等級。(2)穿刺部位疼痛評估:采用長海痛尺[5]進(jìn)行評估,疼痛值0~10 分,從無痛到重度疼痛分為4 個等級,根據(jù)疼痛等級進(jìn)行相應(yīng)的處置。(3)留置針留置時間:患者出現(xiàn)靜脈炎時拔出留置針并記錄留置時間。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件,計量資料采用±s表示,符合正態(tài)分布的組間數(shù)據(jù)比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計量資料采用百分比(%)描述,組間比較,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
試驗(yàn)組靜脈炎發(fā)生率為64%,對照組發(fā)生率為88%,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組Ⅱ級和Ⅲ級靜脈炎發(fā)生率分別為6%和2%,低于對照組的20%和14%,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 試驗(yàn)組和對照組患者使用甘露醇血管靜脈炎發(fā)生情況比較[例(%)]
試驗(yàn)組疼痛發(fā)生率為62%,主要以輕度疼痛為主(54%);對照組疼痛發(fā)生率為92%,主要以中度疼痛(62%)為主。2 組疼痛發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 試驗(yàn)組和對照組患者發(fā)生靜脈炎后疼痛情況比較[例(%)]
試驗(yàn)組留置針留置時間為(3.08±0.60)d,明顯高于對照組的(1.96 ± 0.61)d,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 試驗(yàn)組和對照組患者留置針留置時間比較(例)
研究表明[6],甘露醇滲透壓為1 100 mOsm/L,高滲性液體輸注時局部血管內(nèi)膜損傷明顯,增加血管炎癥反應(yīng),另外穿刺導(dǎo)管在血管內(nèi)隨血液擺動不斷刺激血管,加劇機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。臨床使用甘露醇已嘗試多種方法降低靜脈炎的發(fā)生,如加溫甘露醇、溫毛巾濕敷等,但效果不佳且費(fèi)時費(fèi)力。本研究使用薄型泡沫敷料預(yù)防靜脈炎的發(fā)生取得滿意的效果,其靜脈炎發(fā)生率從88% 降低為64%。本研究中薄型泡沫敷料由透氣薄膜層和高吸水層組成,屬于濕性敷料,強(qiáng)吸水層可迅速吸收局部水腫滲出并鎖住水分,為組織細(xì)胞修復(fù)和生長提供適宜的環(huán)境,同時其可保持微酸的環(huán)境,抑制細(xì)菌生長,使組織一直處于愈合狀態(tài)。周麗麗等人[7]的研究同樣取得滿意的效果,證明了薄型泡沫敷料可降低高滲藥物所致靜脈炎的發(fā)生率,但由于使用中會產(chǎn)生費(fèi)用,因此,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年、血管條件差、營養(yǎng)狀況不佳的高風(fēng)險人群,確保預(yù)防獲益與經(jīng)濟(jì)效益最大化。
本研究發(fā)現(xiàn),采用薄型泡沫敷料治療的試驗(yàn)組靜脈炎的嚴(yán)重程度低于對照組,且疼痛發(fā)生率由92%下降到62%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。靜脈炎發(fā)生后局部血管會出現(xiàn)不同程度的紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng),增加了患者的不舒適感,傳統(tǒng)方法多是局部冷敷、硫酸鎂濕敷、土豆片外敷等,減輕組織水腫、疼痛等癥狀。薄型泡沫敷料采用濕性愈合的理念,迅速吸收滲液的同時保持濕性環(huán)境,從而快速促進(jìn)局部神經(jīng)末梢的修復(fù),降低局部的疼痛感覺。本研究同樣發(fā)現(xiàn)使用薄型泡沫敷料延長了留置針的留置時間,與黃朵等人[8]的研究結(jié)果一致,這可能與加速血管的修復(fù)有著密不可分的關(guān)系。
綜上所述,薄型泡沫敷料在防治20% 甘露醇所致靜脈炎中,可有效降低靜脈炎的發(fā)生率和減輕靜脈炎的癥狀,但其預(yù)防使用中會產(chǎn)生額外費(fèi)用,可能會阻礙其臨床大范圍應(yīng)用,本研究未將輸液所產(chǎn)生的費(fèi)用納入研究指標(biāo),在后續(xù)研究中可考慮納入,觀察其使用成本效益。