基于Logistic 回歸構(gòu)建慢性心力衰竭患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的風(fēng)險(xiǎn)模型

陳萍

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）屬于諸多心臟疾病發(fā)展終末期，患病率、死亡率高。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)35～74 歲人群CHF 患病率約為1%，發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻［1］。隨著抗心衰藥物的發(fā)展，CHF 治療有了較大突破，但抗心衰藥物難以明顯減輕心衰癥狀，受臨床癥狀困擾，患者仍會(huì)出現(xiàn)生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力下降［2］。心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)是CHF 二級(jí)預(yù)防方案，能明顯降低患病率、致殘率、病死率，改善生存質(zhì)量［3］。有研究表明，CHF 患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性不容樂觀，僅30%左右能完成既定的康復(fù)目標(biāo)［4］。因此，深入研究CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性，科學(xué)識(shí)別其風(fēng)險(xiǎn)因素具有積極意義。本研究選取廣州某醫(yī)院CHF 患者103 例，分析康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型，為臨床早期決策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年4 月至2021 年4 月廣州某醫(yī)院收治的103 例CHF 患者，其中女42 例，男61 例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)53 例，Ⅳ級(jí)50 例；年齡47～72 歲［（59.46±6.15）歲］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為CHF，符合《慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》［5］中的CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）神志、意識(shí)清晰，具備正常表達(dá)能力；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有阿爾茨海默病、精神病史、認(rèn)知功能障礙；（2）合并嚴(yán)重軀體疾病、惡性腫瘤；（3）近6 個(gè)月有手術(shù)史。

1.2 方法 （1）一般資料調(diào)查。自制一般資料調(diào)查表，收集患者性別、年齡、居住地、民族、文化程度、婚姻狀況、病程、家庭人均月收入、NYHA 分級(jí)、原發(fā)病、合并癥、社會(huì)支持情況等。（2）具體調(diào)查方法。調(diào)查員參與統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括問卷填寫規(guī)范、注意事項(xiàng)、調(diào)查術(shù)語；問卷發(fā)放前，告知患者調(diào)查目的、問卷填寫方法、注意事項(xiàng)，要求獨(dú)立匿名填寫；問卷回收后，及時(shí)核對(duì)，補(bǔ)充糾正漏填、錯(cuò)填項(xiàng)，保證問卷完整性、有效性。本次調(diào)查共發(fā)放一般資料調(diào)查表、CHF 康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問卷、SSRS 問卷各103 份，回收率100%。

1.3 觀察指標(biāo) （1）康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性和社會(huì)支持性。自制CHF 康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問卷評(píng)價(jià)患者依從性，該問卷Cronbach’α=0.939，內(nèi)容涵蓋身段鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測(cè)、鍛煉過程主動(dòng)尋求建議3 個(gè)方面，共16 個(gè)條目，采用4 級(jí)（1～4 分）評(píng)分，評(píng)分越高，表明依從性越好。依從率=實(shí)際得分/理論最高分×100%，依從率＞75%視為依從性好，≤75%視為依從性差。采用社會(huì)支持評(píng)定量表［6］（social support rating scale，SSRS）評(píng)價(jià)社會(huì)支持性。該量表Cronbach’α=0.896，內(nèi)容涵蓋支持利用度、主觀支持、客觀支持3 個(gè)方面，共10 個(gè)條目，滿分8～44 分，評(píng)分越低，表明社會(huì)支持越低；根據(jù)評(píng)分可分為社會(huì)支持高（＞40 分）、中（30～40 分）、低（＜30 分）。（2）CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的單因素分析。（3）CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的相關(guān)因素多因素分析。（4）構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)。（5）繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），分析預(yù)測(cè)模型的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，有序變量采用秩和檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析影響因素；采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度；采用ROC 預(yù)測(cè)價(jià)值，并獲取曲線下面積（area under curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率Logit（P）作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性和社會(huì)支持性 調(diào)查顯示，本研究103 例CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)分為（45.13±6.24）分，其中依從性差45 例，依從性好58 例。SSRS 評(píng)分為（27.56±9.45）分，其中社會(huì)支持高25 例，社會(huì)支持中50 例，社會(huì)支持低28 例。

2.2 單因素分析 性別、居住地、民族、婚姻狀況、病程、NYHA 分級(jí)、原發(fā)病、合并癥不同的CHF 患者依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會(huì)支持不同的CHF 患者依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 103 例CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性單因素分析［例（%）］

2.3 賦值 以CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，各變量賦值見表2。

表2 CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性變量賦值

2.4 多因素分析 以CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性為因變量，以年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會(huì)支持為自變量，納入Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、文化程度低、家庭人均月收入低、社會(huì)支持低是CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 103 例CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性多因素分析

2.5 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及評(píng)價(jià) 將上述因素納入Logistic 回歸分析，構(gòu)建回歸方程模型：Logit（P）=33.421+1.045×年齡-1.091×文化程度-1.096×家庭人均月收入-0.884×社會(huì)支持。對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的Logistic 回歸診斷模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，似然比卡方（Likelihood ratio chi-square）=135.74，df=9，P＜0.001，即模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Waldχ2（Wald chisquare）=130.48，df=6，P＜0.001，即回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Logistic 多因素回歸診斷模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好，χ2=6.517，df=7，P=0.584。見表4。

表4 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)的隨機(jī)性表

2.6 模型預(yù)測(cè)價(jià)值 采用Logistic 回歸模型統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，得到康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的預(yù)測(cè)概率Logit（P）。按照預(yù)測(cè)概率Logit（P）繪制預(yù)測(cè)CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的ROC 曲線，當(dāng)Logit（P）＞0.531 時(shí)，AUC 值為0.802，95%CI為0.597～0.898，χ2值為5.798，敏感度為82.64%，特異度為73.75%。

3 討論

康復(fù)運(yùn)動(dòng)是有效、安全的心衰改善途徑。歐洲心臟病協(xié)會(huì)在關(guān)于CHF 診斷、治療指南中指出，開展系統(tǒng)科學(xué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能降低CHF 再入院率、病死率，提高生存質(zhì)量［7］。但康復(fù)運(yùn)動(dòng)獲益依賴患者長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從行為［8］。本研究調(diào)查顯示，103 例CHF 患者中康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差者占比為43.69%。提示CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性仍需進(jìn)一步提高，但首先需明確影響其依從性的危險(xiǎn)因素。

社會(huì)支持指社會(huì)中的個(gè)體被理解支持、受尊重的滿意程度與情感體驗(yàn)。大量研究表明，社會(huì)支持在健康恢復(fù)過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，社會(huì)支持高，更容易樹立積極正向心理，提升疾病康復(fù)期望［9-10］。沈藍(lán)君等［11］研究表明，社會(huì)支持可作為慢阻肺患者參加、堅(jiān)持肺康復(fù)預(yù)測(cè)因素，對(duì)其肺康復(fù)依從性有積極作用。本研究與上述研究結(jié)論一致，社會(huì)支持高者，康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較高。家庭是社會(huì)支持的基石，亦是個(gè)體情感、心理支持的重要來源，家庭支持可激發(fā)個(gè)體參加活動(dòng)動(dòng)力，提高積極性，而患者團(tuán)體、專業(yè)人員支持有利于感知康復(fù)運(yùn)動(dòng)益處，促使患者自身積極完成康復(fù)目標(biāo)；同時(shí)社會(huì)支持高有利于緩解因病出現(xiàn)的孤獨(dú)、焦慮情緒，提高參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性，而缺乏社會(huì)支持則會(huì)增加孤立感，無法維持自我激勵(lì)［12-13］。因此，社會(huì)支持高者依從性較好。臨床在對(duì)CHF 患者進(jìn)行干預(yù)的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家屬的干預(yù)，指導(dǎo)家屬積極參與，如陪同患者一起進(jìn)行功能鍛煉，共同記錄每天的運(yùn)動(dòng)情況，包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)過程中是否有不適癥狀等，每周總結(jié)運(yùn)動(dòng)效果，對(duì)患者的良好表現(xiàn)進(jìn)行表揚(yáng)、鼓勵(lì)，同時(shí)討論下一階段的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。本研究顯示，年齡、文化程度、家庭人均月收入與CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性有關(guān)。分析原因可能是老年CHF 患者一般病情嚴(yán)重，合并癥多，運(yùn)動(dòng)耐受性差，易被排除康復(fù)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證，加之其對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知缺乏，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)無法促進(jìn)病情康復(fù)，故依從性較差［14］。因此，對(duì)于年齡較大，尤其是合并癥較多的患者應(yīng)積極治療合并癥，同時(shí)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐受情況，通過視頻、既往案例等直觀方式講解康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，打消患者疑慮。首選運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低、動(dòng)作簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、快走等，每天進(jìn)行2 次，以微微出汗為宜。對(duì)于合并高血壓者不宜在清早鍛煉，應(yīng)循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)耐量，運(yùn)動(dòng)過程中最好有家屬陪伴，并隨身攜帶急救藥物。采用微信運(yùn)動(dòng)功能記錄患者每天步數(shù)，每天達(dá)到6 000 步時(shí)，可根據(jù)自身愛好增加八段錦、太極、五禽戲等項(xiàng)目。文化程度高者學(xué)習(xí)、理解能力相對(duì)較強(qiáng)，有利于其正確認(rèn)識(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)益處；而經(jīng)濟(jì)條件良好，不會(huì)過度擔(dān)心醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且能滿足一定物質(zhì)、精神層面需求，因此文化程度高、家庭人均月收入高者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性較高［15］。因此，對(duì)文化程度低、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差的患者應(yīng)加強(qiáng)重視，采用簡(jiǎn)單易懂的語言講解康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，明確告訴患者生活中有很多簡(jiǎn)單可行、成本低廉的鍛煉方式，而且只要患者堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)就能獲得較好的效果；每日通過微信群發(fā)布運(yùn)動(dòng)視頻，囑患者參照視頻內(nèi)容進(jìn)行鍛煉，鼓勵(lì)患者在微信群中分享、交流個(gè)人鍛煉情況。醫(yī)護(hù)人員對(duì)依從性較好的患者及時(shí)表揚(yáng)，對(duì)依從性差的患者及時(shí)進(jìn)行溝通，尋找無法堅(jiān)持鍛煉的原因，共同探討可行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

本研究Logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、文化程度低、家庭人均月收入低、社會(huì)支持低是CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)此建立Logistic 預(yù)測(cè)模型，診斷康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的ROC 曲線AUC 值為0.802，敏感度為82.64%，特異度為73.75%。證實(shí)此模型預(yù)測(cè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性差的準(zhǔn)確度較高，對(duì)臨床決策有重要指導(dǎo)意義，提示創(chuàng)新康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及形式，以患者特點(diǎn)、需求為中心開展多途徑教育，建立社會(huì)支持系統(tǒng)，給予多角度激勵(lì)，均是提高CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的有效措施。

綜上所述，CHF 患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性受年齡、文化程度、家庭人均月收入、社會(huì)支持等因素影響，盡早明確依從性差的原因，完善臨床干預(yù)措施：如開展多模式宣教，給予積極社會(huì)、心理支持等，從而提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性，改善預(yù)后。