四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙干預(yù)對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)參數(shù)及睡眠質(zhì)量的影響

王妍，呂秋影，張尤帥，王歡

重癥肺炎是臨床常見(jiàn)的危急重癥。若肺炎患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭需通氣治療，或出現(xiàn)外周組織低灌注、血流動(dòng)力學(xué)障礙需循環(huán)支持治療，抑或因肺炎導(dǎo)致其他器官功能障礙、膿毒癥需加強(qiáng)治療與監(jiān)護(hù)通常均被診斷為重癥肺炎［1-2］。調(diào)查顯示，50%～70%罹患重癥肺炎者，因持續(xù)低氧血癥或急性呼吸衰竭，需進(jìn)行機(jī)械通氣治療［3］。機(jī)械通氣是一種重要的臟器功能支持手段，可替代“呼吸肌”功能，為原發(fā)病的治療贏得寶貴時(shí)間，但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣易減弱呼吸肌功能，增加患者脫機(jī)難度，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間［4］。加之重癥肺炎機(jī)械通氣患者處于插管及人機(jī)對(duì)抗的應(yīng)激狀態(tài)，緊張、躁動(dòng)、不適感均可造成睡眠障礙［5］。因此，對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者采取有效護(hù)理措施促進(jìn)其肺功能恢復(fù)及改善睡眠具有十分重要的意義。無(wú)縫隙干預(yù)是以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，從細(xì)節(jié)入手發(fā)現(xiàn)其護(hù)理縫隙與漏洞，并采取相應(yīng)措施予以彌補(bǔ)，從而使整個(gè)護(hù)理過(guò)程嚴(yán)密無(wú)縫隙的護(hù)理方法。四級(jí)鍛煉是一種循序漸進(jìn)的鍛煉方式。王琦等［6］研究表明，早期四級(jí)鍛煉可改善重癥肺炎機(jī)械通氣患者睡眠質(zhì)量。而無(wú)縫隙干預(yù)也被廣泛應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理中。但臨床鮮見(jiàn)將四級(jí)鍛煉與無(wú)縫隙干預(yù)同時(shí)應(yīng)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者的護(hù)理中?；诖?，本研究探討四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙干預(yù)對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)參數(shù)及睡眠質(zhì)量的影響，旨在為重癥肺炎機(jī)械通氣患者護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月三亞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的104 例重癥肺炎行機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各52 例。其中觀察組男27 例，女25 例；年齡53～75 歲［（64.38 ±11.57）歲］；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾? 例、冠心病12 例，高血壓15 例，腎功能不全5 例，糖尿病15 例；全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（systemic infection related organ failure score，SOFA）為（8.75 ± 2.43）分。對(duì)照組男26 例，女26 例；年齡53～76 歲［（64.45 ± 11.74）歲］；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾? 例、冠心病11 例，高血壓15 例，腎功能不全5 例，糖尿病15 例；SOFA 評(píng)分為（8.75 ±2.43）分。2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)第七版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，明確診斷為重癥肺炎，且具有機(jī)械通氣指征的患者。（2）入住ICU 時(shí)間大于72 h，機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h 的患者。（3）無(wú)氣管插管禁忌證。（4）年齡大于50 歲，且同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、惡性心率失常、心肌梗死、顱腦外傷、心源性水腫、顱內(nèi)壓升高、難治性高血壓的患者。（2）合并肺出血、肺部挫傷、支氣管異物、呼吸道外傷或畸形及胸部外傷或畸形的患者。（3）合并免疫性缺陷、凝血功能障礙、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者。（4）完全喪失呼吸功能的患者。（5）存在語(yǔ)言功能障礙、認(rèn)知功能障礙，或精神病史而無(wú)法進(jìn)行日常交流的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理 （1）觀察生命體征：機(jī)械通氣期間觀察患者心率、體溫、血氧飽和度、血壓等生命體征，并密切關(guān)注患者病情變化。（2）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸節(jié)律、幅度、頻率、兩側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱性、胸廓起伏運(yùn)動(dòng)情況，根據(jù)血氧飽和度等指標(biāo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。（3）密切關(guān)注并發(fā)癥：觀察分泌物黏稠度、量、氣味、顏色以判斷是否出現(xiàn)肺感染或肺出血，并注意觀察患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、腹脹等并發(fā)癥，給予及時(shí)處置。（4）吸痰護(hù)理：選擇長(zhǎng)度及粗細(xì)適中、質(zhì)地軟韌、透明的吸痰管。熟練掌握吸痰技術(shù)及吸痰適應(yīng)證并根據(jù)病情確定吸痰時(shí)間。（5）預(yù)防壓瘡：定期幫助患者翻身，并按摩患者四肢及受壓部位，以防止壓瘡形成。

1.3.2 觀察組運(yùn)用四級(jí)鍛煉聯(lián)合無(wú)縫隙干預(yù)護(hù)理 （1）無(wú)縫隙干預(yù)。①成立無(wú)縫隙干預(yù)小組。組建由2 名護(hù)士、1 名責(zé)任護(hù)士及1 名護(hù)士長(zhǎng)組成的無(wú)縫隙干預(yù)護(hù)理小組，并確定組員的護(hù)理責(zé)任。其中護(hù)士長(zhǎng)需全面、系統(tǒng)掌握患者病情，并負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)交接班信息，排好白班與夜班輪崗，執(zhí)行8 h 在崗制及24 h 負(fù)責(zé)制，全面統(tǒng)籌護(hù)理工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)小組質(zhì)量控制。護(hù)士在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行日常護(hù)理工作。②發(fā)掘護(hù)理縫隙及漏洞。小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從細(xì)節(jié)入手，發(fā)掘常規(guī)的護(hù)理漏洞與縫隙，再制定相應(yīng)的護(hù)理措施彌補(bǔ)漏洞與縫隙。由小組成員分析得出護(hù)理程序細(xì)化不夠、對(duì)患者心理護(hù)理不足、營(yíng)養(yǎng)支持不夠、安全防范不足、肺康復(fù)及肢體功能康復(fù)措施不及時(shí)等是重癥肺炎機(jī)械通氣患者護(hù)理中存在的縫隙與漏洞。③細(xì)化護(hù)理過(guò)程?；颊叽差^置放詳細(xì)護(hù)理交接單。交接單需記錄患者基本的臨床資料、治療方案、病情變化、臨床檢查陽(yáng)性指標(biāo)、主要護(hù)理措施、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)時(shí)間及依據(jù)、呼吸力學(xué)參數(shù)變化等內(nèi)容。④心理護(hù)理。運(yùn)用圖畫、寫字板、手勢(shì)等方式與患者進(jìn)行交流，對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)與安撫，消除其恐懼心理，增強(qiáng)其治療信心。病情穩(wěn)定后允許患者家屬探視，給予心理安慰與疏導(dǎo)。⑤保持呼吸道通暢。將床頭抬高30°～45°以防止誤吸，每3～4 h 或6～8 h 使用含氯己定成分的漱口液做一次口腔清理，每8 h 使用850 加濕器使整個(gè)呼吸回路加溫加濕，保持Y 形管溫度在34 ℃～41 ℃。運(yùn)用體外排痰機(jī)（1 次/d）進(jìn)行體外振動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液引流并及時(shí)吸痰，依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)2021 年發(fā)布的成人機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作。⑥避免意外及院內(nèi)感染。各項(xiàng)操作前均執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守WS/T313 的規(guī)定。確保呼吸機(jī)管路連接無(wú)異常，發(fā)現(xiàn)管路污染及時(shí)更換。運(yùn)用紫外線對(duì)病房空氣每2 d 消毒1 次。⑦確保管路安全。每日體位改變、吸痰等操作或交接班時(shí)及時(shí)檢查插管深度。每6～8 h 測(cè)量一次氣囊壓力，使其維持在25～30 cmH2O（推薦使用帶有聲門下吸引的氣管插管）、檢查氣管插管是否松動(dòng)、固定帶松緊程度、有無(wú)食管胃液反流、對(duì)胃潴留容易導(dǎo)致誤吸的患者留置鼻腸管。呼吸機(jī)接頭、管路每2 d 更換1 次。⑧營(yíng)養(yǎng)支持：操作前應(yīng)評(píng)估患者的合作程度，有無(wú)腹部不適、腹瀉、胃潴留等情況。根據(jù)病情選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。推薦經(jīng)泵輸注，持續(xù)12～24 h，速度應(yīng)由慢到快，先調(diào)至20～50 ml/h，后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加。（2）四級(jí)鍛煉。參考國(guó)外機(jī)械通氣患者“四級(jí)鍛煉”法，再根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化、針對(duì)性的四級(jí)鍛煉方式。①一級(jí)鍛煉。對(duì)肌力為0 級(jí)或1 級(jí)的患者，每2 h 幫助其翻身、拍背1 次，并順、逆時(shí)針交替按摩四肢肌肉。每日8∶00 與14∶00 指導(dǎo)患者雙下肢進(jìn)行腳踏車功能訓(xùn)練，初次訓(xùn)練時(shí)間為15 min，此后視患者耐受程度適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，但不可超過(guò)1 h。②二級(jí)鍛煉。對(duì)于肌力為2 級(jí)與3 級(jí)的清醒患者，取半臥位，按指令做出相應(yīng)動(dòng)作，如雙足踝泵運(yùn)動(dòng)、雙手用力握10 s。③三級(jí)鍛煉。對(duì)于肌力處于3 級(jí)以上的清醒患者，指導(dǎo)其主動(dòng)活動(dòng)四肢。同時(shí)當(dāng)患者主動(dòng)活動(dòng)四肢時(shí)，給予反向阻力，指導(dǎo)其進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)。④四級(jí)鍛煉。對(duì)于肌力正常的清醒患者，協(xié)助其下床活動(dòng)。可按照床邊起坐至床邊活動(dòng)的順序進(jìn)行鍛煉。上述四級(jí)活動(dòng)鍛煉，每一級(jí)均在上一級(jí)鍛煉基礎(chǔ)上增加鍛煉內(nèi)容，每組動(dòng)作可重復(fù)鍛煉10 次，每次5～10 s，每日干預(yù)2 次，2 次鍛煉時(shí)間均維持于20～30 min。但需根據(jù)患者病情及耐受程度調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與頻次，在訓(xùn)練中應(yīng)避免人工氣道管路滑脫，同時(shí)評(píng)估患者生命體征及鍛煉效果，并做好護(hù)理記錄。每次訓(xùn)練結(jié)束后，幫助患者取舒適體位。

1.4 觀察指標(biāo)與指標(biāo)判定

護(hù)理前后根據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)得出呼吸力學(xué)參數(shù)指標(biāo)，包括氣道阻力（airway resistance，Raw）、氣道峰壓（peak airway pressure，PIP）、呼吸壓力（respiratory pressure，RP）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance，Cdyn）、呼吸做功（respiratory work，WOB）、氣道平均壓（mean airway pressure，mPaw）、氣道平臺(tái)壓（airway plateau pressure，Pplat）；護(hù)理前后運(yùn)用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards Campbell sleep scale，RCSQ）評(píng)估并比較2 組患者睡眠質(zhì)量；RCSQ 量表由學(xué)者Richards 創(chuàng)編，適用于ICU 重癥患者睡眠質(zhì)量的評(píng)估，主要包含覺(jué)醒次數(shù)、睡眠深度、覺(jué)醒后再次入睡時(shí)間、入睡時(shí)間等。各維度下設(shè)立數(shù)量不一的項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用0～10 分評(píng)分制。各維度得分之和/總維度數(shù)=RCSQ 條目總均分。得分越高睡眠質(zhì)量越差。護(hù)理后比較2 組患者預(yù)后指標(biāo)，包括肺部感染控制時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間、住院時(shí)間；護(hù)理后比較2 組患者不良事件發(fā)生情況，包括下肢深靜脈血栓、肺不張、導(dǎo)管滑脫、譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，護(hù)理前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2 組患者護(hù)理前后呼吸力學(xué)參數(shù)見(jiàn)表1。護(hù)理前觀察組患者Raw、RP、Cdyn、WOB、PIP、mPaw、Pplat 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Pplat均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而Cdyn 顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，護(hù)理后觀察組與對(duì)照組患者Raw、RP、WOB、PIP、mPaw、Ppla 均顯著低于護(hù)理前（P＜0.05），而Cdyn 顯著高于護(hù)理前（P＜0.05）。

表1 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較（± s）

表1 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后呼吸力學(xué)參數(shù)比較（± s）

注：t1（P1）為觀察組護(hù)理前后比較；t2（P2）為對(duì)照組護(hù)理前后比較；與對(duì)照組護(hù)理前比較aP＞0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較bP＜0.05。Raw 為氣道阻力；RP 為呼吸壓力；Cdyn 為動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；WOB 為呼吸做功；PIP 為氣道峰壓；mPaw 為氣道平均壓；Pplat 為氣道平臺(tái)壓

Pplat（cm H2O）31.57±3.98a 23.97±3.28b 31.64±4.01 27.63±3.94 10.626（0.001）5.144（0.001）組別觀察組例數(shù)52對(duì)照組52時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t1（P1）值t2（P2）值Raw［cmH2O/（l·s）］16.57±1.96a 8.42±2.14b 16.61±1.88 13.02±2.06 20.252（0.001）9.282（0.001）RP（cm H2O）28.54±7.54a 17.94±5.24b 28.67±7.64 22.92±4.27 8.325（0.001）4.737（0.001）Cdyn（ml/cmH2O）19.68±2.57a 36.84±5.13b 19.83±2.64 25.69±4.13 21.566（0.001）8.621（0.001）WOB（J/L）0.91±0.19a 0.28±0.07b 0.93±0.21 0.61±0.05 22.436（0.001）10.690（0.001）PIP（cm H2O）32.68±3.12a 15.43±2.31b 32.72±3.27 23.68±3.26 32.043（0.001）14.118（0.001）mPaw（cm H2O）33.67±5.03a 25.98±3.87b 33.74±5.14 29.67±4.23 8.738（0.001）4.409（0.001）

2.2 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量比較

2 組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量見(jiàn)表2。護(hù)理前觀察患者組RCSQ 量表中的入睡時(shí)間、睡眠深度、覺(jué)醒后再次入睡時(shí)間等維度評(píng)分及RCSQ 條目總均分與對(duì)照組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組患者RCSQ 量表中的入睡時(shí)間、睡眠深度、覺(jué)醒后再次入睡時(shí)間等維度評(píng)分及RCSQ 條目總均分皆顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，觀察組與對(duì)照組患者護(hù)理后RCSQ 量表中的入睡時(shí)間、睡眠深度、覺(jué)醒后再次入睡時(shí)間等維度評(píng)分及RCSQ 條目總均分皆顯著低于護(hù)理前（P＜0.05）。

表2 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量比較（分，± s）

表2 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理前后睡眠質(zhì)量比較（分，± s）

注：t1（P1）為觀察組護(hù)理前后比較；t2（P2）為對(duì)照組護(hù)理前后比較；與對(duì)照組護(hù)理前比較aP＞0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較bP＜0.05。RCSQ 為理查茲-坎貝爾睡眠量表

RCSQ 條目總均分4.78±0.86a 1.69±0.49b 4.81±0.89 2.83±0.77 22.512（0.001）12.132（0.001）組別觀察組例數(shù)52對(duì)照組52時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后t1（P1）值t2（P2）值入睡時(shí)間4.58±1.35a 1.83±0.54b 4.61±1.39 2.36±0.97 13.639（0.001）9.572（0.001）睡眠深度5.24±1.01a 2.07±0.84b 5.26±1.04 3.12±1.05 17.401（0.001）10.442（0.001）覺(jué)醒后再次入睡時(shí)間5.23±1.24a 2.24±0.93b 5.26±1.26 3.54±1.03 13.910（0.001）7.621（0.001）覺(jué)醒次數(shù)4.68±1.24a 1.89±0.81b 4.71±1.26 2.59±0.96 13.584（0.001）9.651（0.001）ICU 噪聲強(qiáng)度4.96±1.24a 1.08±0.67b 4.98±1.27 3.04±0.98 19.851（0.001）8.721（0.001）總體睡眠質(zhì)量4.01±1.04a 1.06±0.27b 4.05±1.06 2.43±0.93 19.798（0.001）8.284（0.001）

2.3 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后預(yù)后指標(biāo)比較

護(hù)理后2 組患者預(yù)后指標(biāo)見(jiàn)表3。觀察組患者肺部感染控制時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺濕啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后預(yù)后指標(biāo)比較（d，± s）

表3 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后預(yù)后指標(biāo)比較（d，± s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)52 52肺部感染控制時(shí)間7.96±2.04 10.57±1.23-7.900 0.001入住ICU 時(shí)間9.34±2.14 12.75±2.01-8.377 0.001機(jī)械通氣時(shí)間5.69±1.05 9.87±2.01-13.296 0.001肺濕啰音消失時(shí)間4.25±1.04 8.42±1.27-18.323 0.001住院時(shí)間10.58±3.24 14.21±2.83-6.084 0.001

2.4 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后不良事件發(fā)生情況比較

2 組患者不良事件發(fā)生情況見(jiàn)表4。觀察組患者不良事件總發(fā)生率為3.84%，對(duì)照組為19.23%，觀察組患者總不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

表4 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理后不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥［8］。病原菌感染、內(nèi)毒素及炎癥細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致肺臟損傷，形成低氧血癥是該病基本病理機(jī)制。其臨床主要病理表現(xiàn)為增多的呼吸道分泌物阻塞細(xì)小支氣管，形成肺瘀血、肺間質(zhì)水腫，造成肺通氣功能及彌散功能障礙［9］。高熱、肺部濕啰音、呼吸困難，甚至感染性休克、多器官衰竭、感染性腦病是其主要臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)重癥肺炎發(fā)病率已達(dá)0.04%以上［10］，且近年來(lái)該病有逐漸上升趨勢(shì)。同時(shí)重癥肺炎具有發(fā)病迅疾、病情危重及死亡率高的特點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，該病病死率高達(dá)67%［11］。對(duì)于重癥肺炎患者，機(jī)械通氣是其常用的生命支持手段［12-13］。通過(guò)該治療手段，維持患者呼吸道通暢，改善機(jī)體氧合與通氣狀況，減少二氧化碳蓄積，最終幫助機(jī)體度過(guò)呼吸衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病贏得時(shí)間［14］。但患者在機(jī)械通氣過(guò)程中受到ICU 持續(xù)燈光照射及頻繁噪聲的刺激，加之處于插管及人機(jī)對(duì)抗的應(yīng)激狀態(tài)，因而對(duì)睡眠質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［15-16］。睡眠質(zhì)量欠佳不僅會(huì)引發(fā)煩躁、焦慮、緊張等心理不適，而且對(duì)機(jī)體功能恢復(fù)也產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而影響疾病預(yù)后。加之長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣易減弱呼吸肌功能，增加患者脫機(jī)難度，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。因此，對(duì)重癥肺炎患者采取有效護(hù)理措施，提高睡眠質(zhì)量及促進(jìn)肺功能恢復(fù)十分關(guān)鍵。

無(wú)縫隙干預(yù)概念是1989 年由美國(guó)湖地醫(yī)療中心推出，自問(wèn)世以來(lái)得到不同程度的實(shí)踐，也取得一定效果。無(wú)縫隙護(hù)理是以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，從細(xì)節(jié)著手，不斷查找其縫隙與漏洞，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施不斷堵漏的改進(jìn)式護(hù)理方法。其最終目的是打造個(gè)體化、人性化、整體性的“一站式”護(hù)理服務(wù)模式，使整個(gè)護(hù)理工作嚴(yán)密無(wú)縫隙，增加救治成功率。研究表明，機(jī)體肌肉運(yùn)動(dòng)可參與到呼吸功能之中，使呼吸肌耐力與力量都得到加強(qiáng)，從而提高呼吸系統(tǒng)功能［17］。其具體作用機(jī)制為，鍛煉可使呼吸肌毛細(xì)血管增多，肌纖維增粗，呼吸肌力量增大，物質(zhì)代謝增強(qiáng)，最終改善呼吸系統(tǒng)功能?；诖?，本研究對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者在無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行四級(jí)鍛煉，臨床效果較為理想。研究結(jié)果顯示，觀察組呼吸力學(xué)參數(shù)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及肺濕啰音消失時(shí)間等預(yù)后指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者可改善其肺功能，縮短通氣時(shí)間，改善疾病預(yù)后。分析原因?yàn)椋瑹o(wú)縫隙護(hù)理措施中將患者床位抬高、清理口腔、使用850 加濕器使整個(gè)呼吸回路加溫加濕、采用體外排痰機(jī)進(jìn)行體外振動(dòng)排痰等方式均可保持氣道通暢，促進(jìn)痰液排除，為肺功能恢復(fù)提供必需條件。患者營(yíng)養(yǎng)狀況，直接影響其免疫力及抗病力，本研究在護(hù)理中注重對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持，從而促進(jìn)其機(jī)體功能恢復(fù)。同時(shí)根據(jù)患者具體情況實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的四級(jí)鍛煉，通過(guò)相應(yīng)鍛煉，使各肌群功能逐漸恢復(fù)。其中呼吸肌的功能與肌力的恢復(fù)，對(duì)患者自主呼吸功能的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用。通過(guò)肢體鍛煉不僅可避免呼吸肌廢用性萎縮，還可促進(jìn)痰液引流，達(dá)到保持呼吸道通暢及控制肺部感染的效果。另外重癥肺炎機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期臥床，易造成肢體僵硬、咳嗽無(wú)力，給予患者四級(jí)功能鍛煉，還可防止肌肉萎縮，改善疾病預(yù)后。

重癥肺炎患者長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療，需面對(duì)制動(dòng)、ICU 燈光持續(xù)照射及頻繁噪聲，人機(jī)對(duì)抗及插管等刺激，因此，睡眠障礙成為重癥肺炎機(jī)械通氣患者突出問(wèn)題之一。嚴(yán)重睡眠障礙不僅造成患者焦慮、抑郁等精神負(fù)擔(dān)，也增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及疾病治愈時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組睡眠質(zhì)量改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者對(duì)其睡眠質(zhì)量改善效果良好。分析原因?yàn)?，護(hù)理中運(yùn)用多種方式與患者交流，并根據(jù)患者病情適當(dāng)允許家屬探望，此類護(hù)理措施均有利于疏導(dǎo)安撫患者恐懼、無(wú)助心理，增強(qiáng)其康復(fù)信心，從而改善睡眠質(zhì)量。同時(shí)對(duì)重癥肺炎通氣患者實(shí)施循序漸進(jìn)的四級(jí)鍛煉，通過(guò)踝泵訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練及下床活動(dòng)等方式，促進(jìn)血液循環(huán)及代謝產(chǎn)物排除，還可減少藥物在體內(nèi)蓄積，避免譫妄等不良反應(yīng)，提高睡眠質(zhì)量；觀察組不良事件發(fā)生率降低程度顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者對(duì)降低不良事件發(fā)生率效果較好。分析原因?yàn)椋o(hù)理初期組建無(wú)縫隙干預(yù)小組，確定成員職責(zé)范圍，同時(shí)通過(guò)頭腦風(fēng)暴法分析常規(guī)護(hù)理中的漏洞與縫隙，從而明確護(hù)理內(nèi)容與目標(biāo)，為后期有條不紊展開(kāi)無(wú)縫隙護(hù)理奠定管理基礎(chǔ)。實(shí)行8 h 在崗制及24 h 責(zé)任制，同時(shí)細(xì)化交接單內(nèi)容，使整個(gè)護(hù)理流程連續(xù)而完整，彌補(bǔ)因交接班而產(chǎn)生的護(hù)理漏洞，避免不良事件發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)管路連接檢查并嚴(yán)格遵守WS/T313 的規(guī)定，減少感染、導(dǎo)管滑落等不良事件發(fā)生，為患者完成治療提供安全保障。

綜上所述，四級(jí)鍛煉結(jié)合無(wú)縫隙干預(yù)可促進(jìn)重癥肺炎機(jī)械通氣患者肺功能恢復(fù)及改善疾病預(yù)后，提高其睡眠質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。