龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料在失禁性皮炎中的應(yīng)用

黃娥，薛小麗，陸寶榮，彭智麗

失禁性皮炎（incontinence -associated dermati-tis，IAD）主要發(fā)生在失禁患者中，屬于刺激性接觸性皮炎。IAD 患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、丘疹等癥狀，甚至?xí)l(fā)真菌感染、壓瘡，患者的護(hù)理難度增大［1］。據(jù)調(diào)查，住院失禁患者IAD 的發(fā)生率高達(dá)20%～42%，在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科等多個科室均有較高的發(fā)病率［2］。既往對于IAD 的護(hù)理主要以清理排泄物或/和局部涂抹皮膚保護(hù)劑為主，可在一定程度上減輕IAD 癥狀，但護(hù)理人員需要反復(fù)多次清理排泄物，護(hù)士工作量隨之增加［3］。研究證實，IAD的發(fā)生與炎癥因子釋放、皮膚上皮水分喪失有關(guān)，其對皮膚保濕屏障產(chǎn)生削弱作用，以及對皮膚表面酸堿性產(chǎn)生影響［4］。因此，對于IAD 的護(hù)理應(yīng)以維持皮膚保濕屏障作用及改善皮膚pH 值為目標(biāo)。龍骨、牡蠣均屬于收斂固澀的中藥材，可用于皮膚損傷促進(jìn)愈合階段；康惠爾泡沫敷料具有提供濕性閉合環(huán)境，促進(jìn)成纖維細(xì)胞高度活化，使得皮損部位溫度始終維持在37 ℃，有助于細(xì)胞分裂、增殖、再生及修復(fù)［5］。為降低IAD 患者的護(hù)理難度，如皋市中醫(yī)院將龍骨牡蠣粉與康惠爾泡沫敷料相結(jié)合用于改善IAD 患者的舒適度及換藥頻次，為明確其應(yīng)用效果，進(jìn)行臨床對照研究。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年1 月就診于如皋市中醫(yī)院ICU 的120 例失禁性皮炎患者作為研究對象。將2018 年1 月至2019 年6 月就診的60 例患者作為對照組，將2019 年7 月至2021 年1 月就診的60 例患者作為觀察組。對照組共納入男39 例，女21 例；年齡28～101 歲［（73.96 ± 5.48）歲］；尿失禁15 例，大便失禁11 例，尿便失禁34 例；失禁性皮炎分級：Ⅱ級32 例，Ⅲ級28 例。觀察組共納入男40 例，女20 例；年齡30～99 歲［（74.39 ±5.41）歲］；尿失禁16 例，大便失禁10 例，尿便失禁34 例；失禁性皮炎分級：Ⅱ級33 例，Ⅲ級27 例。2 組患者性別、年齡、失禁類型及IAD 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臥床時間持續(xù)7 d 以上；（2）符合《最新傷口護(hù)理學(xué)》［6］中的失禁性相關(guān)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）合并尿失禁的患者，均留置尿管；（4）需要應(yīng)用一次性造口袋；⑤會陰部、骶尾部、臀部，合并壓瘡為Ⅰ、Ⅱ期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌癥晚期、嚴(yán)重營養(yǎng)不良無法糾正、重度水腫患者；（2）糖尿病血糖控制不良、腹瀉控制無效、留置導(dǎo)尿管溢尿患者；（3）病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（4）合并Ⅲ期及以上的壓瘡患者；（5）對研究拒絕者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過，研究方案符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理需求，納入患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 護(hù)理方法

2 組患者均應(yīng)用氣墊床，護(hù)理人員設(shè)定2 h 翻身1 次，檢查床單的干燥、平整程度，及時更換一次性尿墊，避免患者會陰部、臀部等處皮膚，遭受尿液、糞便浸濕及摩擦等刺激。遵醫(yī)囑給予腹瀉患者止瀉藥物。

1.3.1 對照組護(hù)理方法 采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員鋪設(shè)氣墊床后，將一次性尿墊放置在患者臀部下方，定時（30～60 min 巡查1 次）更換尿墊，以確保患者皮膚干燥，并及時用40 ℃溫水清理、清潔患者排泄物，在患者排尿、排便后利用一次性軟布擦拭肛周皮膚，為患者肛周粘貼一次性造口袋，在造口袋底板處裁剪出一個中間孔，直徑需超過肛門邊緣2 cm，剪開造口袋底盤邊緣，沿著肛門四周方向裁剪。然后，撕開造口袋底板的一半粘貼紙，使造口袋中間與肛門對齊，并撕開另一半粘貼紙，護(hù)理人員順勢撐開患者肛周褶皺，用手將造口袋底盤粘貼面由內(nèi)向外方向順著肛門四周按壓并有效粘貼，保證局部皮膚密閉。再次用溫水清潔后，用棉簽輕輕擦拭皮損部分，然后在皮損周圍局部涂抹氧化鋅軟膏（上海運佳黃浦制藥有限公司，20 g/盒），涂抹范圍在受損皮膚外周5 cm 內(nèi)，涂抹完成后對皮損周圍皮膚進(jìn)行按摩，力度以患者能夠接受為宜，時間為10 min，便于促進(jìn)氧化鋅吸收。

1.3.2 觀察組護(hù)理方法 采用龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理。護(hù)理人員用40 ℃溫水清洗IAD 創(chuàng)面及肛周，并采用一次性軟布輕柔擦拭會陰部及肛周皮膚，擦拭干凈后，給患者粘貼一次性造口袋，方法同對照組，一次性造口袋粘貼完成后在創(chuàng)面涂抹龍骨牡蠣粉（龍骨∶牡蠣=1∶1，混合后用粉碎機打磨成細(xì)粉末狀），讓龍骨牡蠣粉末與創(chuàng)面充分接觸，表面無滲液且干燥條件下，外貼康惠爾泡沫敷料（丹麥康樂保公司），覆蓋在龍骨牡蠣粉涂抹范圍外約2 cm 處。2 組患者均視皮炎滲液、愈合情況，選擇2～3 d 換藥1 次。當(dāng)一次性造口袋內(nèi)承裝糞便過多（達(dá)到造口袋1/3）時，需先將糞便消除，然后用沖洗液沖洗，當(dāng)造口袋無滲漏時，繼續(xù)使用并在2～3 d 后更換，若造口袋存在滲漏，則應(yīng)立即更換。2 組患者均跟蹤隨訪10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮膚癥狀改善時間、護(hù)理操作時間 自制皮膚癥狀改善問卷對患者的皮膚愈合時間、皮膚疼痛緩解時間加以調(diào)查。皮膚愈合標(biāo)準(zhǔn)為患處無疼痛感，無紅腫滲液，愈合面積＞90%［7］；疼痛緩解采用視覺模擬法（visual analogue scale score，VAS）［8］測定干預(yù)前、干預(yù)后10 d 的疼痛感受，評分為0～10 分，將干預(yù)后評分下降1 個等級視為疼痛緩解，記錄患者首次達(dá)到疼痛緩解時間。其中0～2 分視為優(yōu)、3～5 分視為良、6～8 分視為可、＞8 分視為差?；杳曰颊卟捎弥匕Y監(jiān)護(hù)患者疼痛評估表（crificar-care Pain Observation tool，CPOT）評估，包括患者表情、身體活動度、人機協(xié)調(diào)、發(fā)聲肌緊張情況評估。每項評分范圍：0～2 分，0：完全沒有疼痛，2 分：極度疼痛。采集患者每次會陰部清潔至完成所有IAD護(hù)理操作的時長，為保證計時準(zhǔn)確性，由1 名操作人員進(jìn)行護(hù)理操作，另一名護(hù)理人員從旁計時。

1.4.2 臨床療效 干預(yù)10 d 后，收集患者皮膚疼痛感覺、皮膚滲液情況、皮損愈合程度。干預(yù)10 d后將無疼痛感、無紅腫滲液及皮損處愈合范圍超過90% 者視為顯效；皮膚存在輕微疼痛，皮損處存在輕微滲液，愈合范圍在70%～90% 者視為有效；皮膚仍存在重度疼痛感、紅腫滲液，皮損處愈合程度＜70% 者視為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率［9］。

1.4.3 患者舒適度 利用朱婷等［10］設(shè)計制定的改良舒適度量表對ICU 清醒患者干預(yù)后舒適度進(jìn)行評測，評估期間由責(zé)任護(hù)士為患者講解量表檢測目的，患者完成問卷后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷60 份，回收有效率達(dá)100%。為保證本研究所用舒適度問卷信效度良好，本研究干預(yù)后10 d、干預(yù)后12 d 進(jìn)行2 次問卷調(diào)查，測定Cronbach’s α 系數(shù)為0.986，共分為生理維度、心理維度、社會文化及環(huán)境維度、精神維度，每個維度5～9 個條目，采用Likert 4 級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示患者舒適度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者皮膚癥狀改善時間、皮損護(hù)理時間比較

觀察組患者皮損愈合時間、疼痛緩解時間、護(hù)理時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對照組和觀察組患者皮膚癥狀改善時間、皮損護(hù)理時間比較（± s）

表1 對照組和觀察組患者皮膚癥狀改善時間、皮損護(hù)理時間比較（± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60皮損愈合時間（d）3.46±0.43 3.20±0.52 2.985 0.003皮損疼痛緩解時間（d）2.56±0.43 1.58±0.26 15.107＜0.001皮損護(hù)理時間（min）19.25±4.26 10.12±2.46 14.376＜0.001

2.2 對照組和觀察組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率為98.33%（59/60），高于對照組的86.67%（52/60），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者臨床療效比較

2.3 對照組和觀察組患者舒適度評分比較

觀察組患者生理舒適度、心理舒適度及改良舒適度量表總評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者舒適度評分比較（分，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60生理11.82±1.25 13.92±0.97 10.281＜0.001心理17.25±2.96 18.52±2.76 2.431 0.017精神18.45±3.46 19.35±3.48 1.421 0.158社會文化及環(huán)境19.02±3.47 19.21±1.89 0.372 0.710總分66.54±4.68 71.00±3.97 5.629＜0.001

3 討論

3.1 龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料可改善IAD患者臨床癥狀和提高療效

IAD 作為全球性的健康問題，在我國住院患者中患病率已經(jīng)達(dá)到1.44%，且隨著年齡增長而增加［11］。同時，IAD 的危險因素主要與年齡、住院時間、肥胖、壓力損傷等高風(fēng)險有關(guān)，缺乏有效的早期識別與防控措施［12］。近年來，一次性造口袋被應(yīng)用于尿、便失禁的護(hù)理過程中，一定程度上降低了IAD發(fā)生的風(fēng)險［13］。但是，常規(guī)護(hù)理中僅注重清潔會陰部、臀部皮膚，而護(hù)理人員無法在患者排泄的第一時間為其更換，仍無法避免患者皮膚處于長期或持續(xù)暴露于過量水分中，增加患者出現(xiàn)與水分相關(guān)的皮膚損傷。IAD 是水分相關(guān)皮損中較為嚴(yán)重的疾病，受糞便、尿液中刺激物及微生物的穿透能力影響，皮膚的保護(hù)膜呈現(xiàn)酸化態(tài)勢，使得皮膚對機械力的保護(hù)性下降［14］。

本研究結(jié)果證實，龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料用于IAD 患者能夠有效縮短皮損愈合時間、疼痛緩解時間，提升臨床療效。究其原因，是因為龍骨具有收斂、斂瘡、生肌之功效，是外用促進(jìn)傷口愈合的有效藥劑，而牡蠣性平，可內(nèi)服外用，具有收斂固澀、軟堅散結(jié)之功。龍骨牡蠣粉記載于《本草綱目》，是取龍骨生肌斂瘡、牡蠣收斂固澀之功，兩相結(jié)合促進(jìn)IAD 患者療效提升［15-16］。龍骨牡蠣粉在IAD 患者的皮損處應(yīng)用后，會呈現(xiàn)粉末狀，此時與康惠爾泡沫敷料相聯(lián)合，會在患者皮膚表面形成一層皮膚角質(zhì)層，使得龍骨牡蠣粉被完全封閉在皮損處，避免皮損處的水分過度蒸發(fā)，從而促進(jìn)皮損處組織愈合得更快，患者疼痛程度緩解得更快，臨床療效更佳。

3.2 龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料可縮短IAD患者護(hù)理操作時間及提高舒適度

龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料在一次性造口袋安置完畢后開始應(yīng)用，減少了護(hù)理人員反復(fù)清洗皮膚的次數(shù)，不必再利用氧化鋅軟膏阻隔皮膚與尿液、糞便接觸，縮短了護(hù)理操作時間［17］。從本研究結(jié)果來看，觀察組僅需要（10.12 ± 2.46）min，與對照組比較，更快地完成護(hù)理操作，縮短了護(hù)理人員的工作時間。同時，由于觀察組患者皮損愈合得更快，一定程度上避免了一次性醫(yī)療資源浪費［18］。本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生理舒適度、心理舒適度及改良舒適度量表總評分均高于對照組。可見，應(yīng)用龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理IAD患者與常規(guī)護(hù)理比較，能夠提升患者生理、心理維度的舒適度。IAD 患者的臨床舒適度多取決于皮膚損傷部位的愈合效果，同時，也會與受到皮損部位所接觸的刺激性物質(zhì)有關(guān)［19］。康惠爾泡沫敷料作為高分子材料，具有特殊的三維結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外分為親水層和疏水層，在進(jìn)行皮損區(qū)域護(hù)理操作時，移除龍骨牡蠣粉不會增加皮膚損傷程度，且促進(jìn)皮損部位的新生組織細(xì)胞成熟［20］。同時，龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理后可形成一定厚度的泡沫墊，在改善皮膚氧分壓、局部皮膚供氧供血的機制下，降低皮膚損傷程度，使得患者的舒適度得以提升［21-22］。由于目前國內(nèi)外針對龍骨牡蠣粉外用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究較少，且本研究屬于單中心研究，可能會存在數(shù)據(jù)偏倚，未來筆者將進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步確立本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料用于IAD 患者，具有促進(jìn)皮損愈合，縮短疼痛持續(xù)時間，減少護(hù)理人員操作時間，改善IAD 患者的臨床療效，提升患者生理及心理舒適度。