黃娥,薛小麗,陸寶榮,彭智麗
失禁性皮炎(incontinence -associated dermati-tis,IAD)主要發(fā)生在失禁患者中,屬于刺激性接觸性皮炎。IAD 患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、丘疹等癥狀,甚至?xí)l(fā)真菌感染、壓瘡,患者的護(hù)理難度增大[1]。據(jù)調(diào)查,住院失禁患者IAD 的發(fā)生率高達(dá)20%~42%,在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科等多個(gè)科室均有較高的發(fā)病率[2]。既往對于IAD 的護(hù)理主要以清理排泄物或/和局部涂抹皮膚保護(hù)劑為主,可在一定程度上減輕IAD 癥狀,但護(hù)理人員需要反復(fù)多次清理排泄物,護(hù)士工作量隨之增加[3]。研究證實(shí),IAD的發(fā)生與炎癥因子釋放、皮膚上皮水分喪失有關(guān),其對皮膚保濕屏障產(chǎn)生削弱作用,以及對皮膚表面酸堿性產(chǎn)生影響[4]。因此,對于IAD 的護(hù)理應(yīng)以維持皮膚保濕屏障作用及改善皮膚pH 值為目標(biāo)。龍骨、牡蠣均屬于收斂固澀的中藥材,可用于皮膚損傷促進(jìn)愈合階段;康惠爾泡沫敷料具有提供濕性閉合環(huán)境,促進(jìn)成纖維細(xì)胞高度活化,使得皮損部位溫度始終維持在37 ℃,有助于細(xì)胞分裂、增殖、再生及修復(fù)[5]。為降低IAD 患者的護(hù)理難度,如皋市中醫(yī)院將龍骨牡蠣粉與康惠爾泡沫敷料相結(jié)合用于改善IAD 患者的舒適度及換藥頻次,為明確其應(yīng)用效果,進(jìn)行臨床對照研究?,F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。
選取2018 年1 月至2021 年1 月就診于如皋市中醫(yī)院ICU 的120 例失禁性皮炎患者作為研究對象。將2018 年1 月至2019 年6 月就診的60 例患者作為對照組,將2019 年7 月至2021 年1 月就診的60 例患者作為觀察組。對照組共納入男39 例,女21 例;年齡28~101 歲[(73.96 ± 5.48)歲];尿失禁15 例,大便失禁11 例,尿便失禁34 例;失禁性皮炎分級:Ⅱ級32 例,Ⅲ級28 例。觀察組共納入男40 例,女20 例;年齡30~99 歲[(74.39 ±5.41)歲];尿失禁16 例,大便失禁10 例,尿便失禁34 例;失禁性皮炎分級:Ⅱ級33 例,Ⅲ級27 例。2 組患者性別、年齡、失禁類型及IAD 分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臥床時(shí)間持續(xù)7 d 以上;(2)符合《最新傷口護(hù)理學(xué)》[6]中的失禁性相關(guān)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)合并尿失禁的患者,均留置尿管;(4)需要應(yīng)用一次性造口袋;⑤會陰部、骶尾部、臀部,合并壓瘡為Ⅰ、Ⅱ期患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癌癥晚期、嚴(yán)重營養(yǎng)不良無法糾正、重度水腫患者;(2)糖尿病血糖控制不良、腹瀉控制無效、留置導(dǎo)尿管溢尿患者;(3)病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(4)合并Ⅲ期及以上的壓瘡患者;(5)對研究拒絕者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過,研究方案符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理需求,納入患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。
2 組患者均應(yīng)用氣墊床,護(hù)理人員設(shè)定2 h 翻身1 次,檢查床單的干燥、平整程度,及時(shí)更換一次性尿墊,避免患者會陰部、臀部等處皮膚,遭受尿液、糞便浸濕及摩擦等刺激。遵醫(yī)囑給予腹瀉患者止瀉藥物。
1.3.1 對照組護(hù)理方法 采用常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員鋪設(shè)氣墊床后,將一次性尿墊放置在患者臀部下方,定時(shí)(30~60 min 巡查1 次)更換尿墊,以確?;颊咂つw干燥,并及時(shí)用40 ℃溫水清理、清潔患者排泄物,在患者排尿、排便后利用一次性軟布擦拭肛周皮膚,為患者肛周粘貼一次性造口袋,在造口袋底板處裁剪出一個(gè)中間孔,直徑需超過肛門邊緣2 cm,剪開造口袋底盤邊緣,沿著肛門四周方向裁剪。然后,撕開造口袋底板的一半粘貼紙,使造口袋中間與肛門對齊,并撕開另一半粘貼紙,護(hù)理人員順勢撐開患者肛周褶皺,用手將造口袋底盤粘貼面由內(nèi)向外方向順著肛門四周按壓并有效粘貼,保證局部皮膚密閉。再次用溫水清潔后,用棉簽輕輕擦拭皮損部分,然后在皮損周圍局部涂抹氧化鋅軟膏(上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司,20 g/盒),涂抹范圍在受損皮膚外周5 cm 內(nèi),涂抹完成后對皮損周圍皮膚進(jìn)行按摩,力度以患者能夠接受為宜,時(shí)間為10 min,便于促進(jìn)氧化鋅吸收。
1.3.2 觀察組護(hù)理方法 采用龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理。護(hù)理人員用40 ℃溫水清洗IAD 創(chuàng)面及肛周,并采用一次性軟布輕柔擦拭會陰部及肛周皮膚,擦拭干凈后,給患者粘貼一次性造口袋,方法同對照組,一次性造口袋粘貼完成后在創(chuàng)面涂抹龍骨牡蠣粉(龍骨∶牡蠣=1∶1,混合后用粉碎機(jī)打磨成細(xì)粉末狀),讓龍骨牡蠣粉末與創(chuàng)面充分接觸,表面無滲液且干燥條件下,外貼康惠爾泡沫敷料(丹麥康樂保公司),覆蓋在龍骨牡蠣粉涂抹范圍外約2 cm 處。2 組患者均視皮炎滲液、愈合情況,選擇2~3 d 換藥1 次。當(dāng)一次性造口袋內(nèi)承裝糞便過多(達(dá)到造口袋1/3)時(shí),需先將糞便消除,然后用沖洗液沖洗,當(dāng)造口袋無滲漏時(shí),繼續(xù)使用并在2~3 d 后更換,若造口袋存在滲漏,則應(yīng)立即更換。2 組患者均跟蹤隨訪10 d。
1.4.1 皮膚癥狀改善時(shí)間、護(hù)理操作時(shí)間 自制皮膚癥狀改善問卷對患者的皮膚愈合時(shí)間、皮膚疼痛緩解時(shí)間加以調(diào)查。皮膚愈合標(biāo)準(zhǔn)為患處無疼痛感,無紅腫滲液,愈合面積>90%[7];疼痛緩解采用視覺模擬法(visual analogue scale score,VAS)[8]測定干預(yù)前、干預(yù)后10 d 的疼痛感受,評分為0~10 分,將干預(yù)后評分下降1 個(gè)等級視為疼痛緩解,記錄患者首次達(dá)到疼痛緩解時(shí)間。其中0~2 分視為優(yōu)、3~5 分視為良、6~8 分視為可、>8 分視為差?;杳曰颊卟捎弥匕Y監(jiān)護(hù)患者疼痛評估表(crificar-care Pain Observation tool,CPOT)評估,包括患者表情、身體活動度、人機(jī)協(xié)調(diào)、發(fā)聲肌緊張情況評估。每項(xiàng)評分范圍:0~2 分,0:完全沒有疼痛,2 分:極度疼痛。采集患者每次會陰部清潔至完成所有IAD護(hù)理操作的時(shí)長,為保證計(jì)時(shí)準(zhǔn)確性,由1 名操作人員進(jìn)行護(hù)理操作,另一名護(hù)理人員從旁計(jì)時(shí)。
1.4.2 臨床療效 干預(yù)10 d 后,收集患者皮膚疼痛感覺、皮膚滲液情況、皮損愈合程度。干預(yù)10 d后將無疼痛感、無紅腫滲液及皮損處愈合范圍超過90% 者視為顯效;皮膚存在輕微疼痛,皮損處存在輕微滲液,愈合范圍在70%~90% 者視為有效;皮膚仍存在重度疼痛感、紅腫滲液,皮損處愈合程度<70% 者視為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率[9]。
1.4.3 患者舒適度 利用朱婷等[10]設(shè)計(jì)制定的改良舒適度量表對ICU 清醒患者干預(yù)后舒適度進(jìn)行評測,評估期間由責(zé)任護(hù)士為患者講解量表檢測目的,患者完成問卷后當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷60 份,回收有效率達(dá)100%。為保證本研究所用舒適度問卷信效度良好,本研究干預(yù)后10 d、干預(yù)后12 d 進(jìn)行2 次問卷調(diào)查,測定Cronbach’s α 系數(shù)為0.986,共分為生理維度、心理維度、社會文化及環(huán)境維度、精神維度,每個(gè)維度5~9 個(gè)條目,采用Likert 4 級評分法,分?jǐn)?shù)越高表示患者舒適度越高。
觀察組患者皮損愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、護(hù)理時(shí)間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 對照組和觀察組患者皮膚癥狀改善時(shí)間、皮損護(hù)理時(shí)間比較(± s)
表1 對照組和觀察組患者皮膚癥狀改善時(shí)間、皮損護(hù)理時(shí)間比較(± s)
組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60皮損愈合時(shí)間(d)3.46±0.43 3.20±0.52 2.985 0.003皮損疼痛緩解時(shí)間(d)2.56±0.43 1.58±0.26 15.107<0.001皮損護(hù)理時(shí)間(min)19.25±4.26 10.12±2.46 14.376<0.001
觀察組患者臨床總有效率為98.33%(59/60),高于對照組的86.67%(52/60),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 對照組和觀察組患者臨床療效比較
觀察組患者生理舒適度、心理舒適度及改良舒適度量表總評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 對照組和觀察組患者舒適度評分比較(分,± s)
組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)60 60生理11.82±1.25 13.92±0.97 10.281<0.001心理17.25±2.96 18.52±2.76 2.431 0.017精神18.45±3.46 19.35±3.48 1.421 0.158社會文化及環(huán)境19.02±3.47 19.21±1.89 0.372 0.710總分66.54±4.68 71.00±3.97 5.629<0.001
IAD 作為全球性的健康問題,在我國住院患者中患病率已經(jīng)達(dá)到1.44%,且隨著年齡增長而增加[11]。同時(shí),IAD 的危險(xiǎn)因素主要與年齡、住院時(shí)間、肥胖、壓力損傷等高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),缺乏有效的早期識別與防控措施[12]。近年來,一次性造口袋被應(yīng)用于尿、便失禁的護(hù)理過程中,一定程度上降低了IAD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是,常規(guī)護(hù)理中僅注重清潔會陰部、臀部皮膚,而護(hù)理人員無法在患者排泄的第一時(shí)間為其更換,仍無法避免患者皮膚處于長期或持續(xù)暴露于過量水分中,增加患者出現(xiàn)與水分相關(guān)的皮膚損傷。IAD 是水分相關(guān)皮損中較為嚴(yán)重的疾病,受糞便、尿液中刺激物及微生物的穿透能力影響,皮膚的保護(hù)膜呈現(xiàn)酸化態(tài)勢,使得皮膚對機(jī)械力的保護(hù)性下降[14]。
本研究結(jié)果證實(shí),龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料用于IAD 患者能夠有效縮短皮損愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間,提升臨床療效。究其原因,是因?yàn)辇埞蔷哂惺諗?、斂瘡、生肌之功效,是外用促進(jìn)傷口愈合的有效藥劑,而牡蠣性平,可內(nèi)服外用,具有收斂固澀、軟堅(jiān)散結(jié)之功。龍骨牡蠣粉記載于《本草綱目》,是取龍骨生肌斂瘡、牡蠣收斂固澀之功,兩相結(jié)合促進(jìn)IAD 患者療效提升[15-16]。龍骨牡蠣粉在IAD 患者的皮損處應(yīng)用后,會呈現(xiàn)粉末狀,此時(shí)與康惠爾泡沫敷料相聯(lián)合,會在患者皮膚表面形成一層皮膚角質(zhì)層,使得龍骨牡蠣粉被完全封閉在皮損處,避免皮損處的水分過度蒸發(fā),從而促進(jìn)皮損處組織愈合得更快,患者疼痛程度緩解得更快,臨床療效更佳。
龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料在一次性造口袋安置完畢后開始應(yīng)用,減少了護(hù)理人員反復(fù)清洗皮膚的次數(shù),不必再利用氧化鋅軟膏阻隔皮膚與尿液、糞便接觸,縮短了護(hù)理操作時(shí)間[17]。從本研究結(jié)果來看,觀察組僅需要(10.12 ± 2.46)min,與對照組比較,更快地完成護(hù)理操作,縮短了護(hù)理人員的工作時(shí)間。同時(shí),由于觀察組患者皮損愈合得更快,一定程度上避免了一次性醫(yī)療資源浪費(fèi)[18]。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),觀察組患者生理舒適度、心理舒適度及改良舒適度量表總評分均高于對照組。可見,應(yīng)用龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理IAD患者與常規(guī)護(hù)理比較,能夠提升患者生理、心理維度的舒適度。IAD 患者的臨床舒適度多取決于皮膚損傷部位的愈合效果,同時(shí),也會與受到皮損部位所接觸的刺激性物質(zhì)有關(guān)[19]??祷轄柵菽罅献鳛楦叻肿硬牧希哂刑厥獾娜S結(jié)構(gòu),由內(nèi)而外分為親水層和疏水層,在進(jìn)行皮損區(qū)域護(hù)理操作時(shí),移除龍骨牡蠣粉不會增加皮膚損傷程度,且促進(jìn)皮損部位的新生組織細(xì)胞成熟[20]。同時(shí),龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料護(hù)理后可形成一定厚度的泡沫墊,在改善皮膚氧分壓、局部皮膚供氧供血的機(jī)制下,降低皮膚損傷程度,使得患者的舒適度得以提升[21-22]。由于目前國內(nèi)外針對龍骨牡蠣粉外用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究較少,且本研究屬于單中心研究,可能會存在數(shù)據(jù)偏倚,未來筆者將進(jìn)行多中心研究,進(jìn)一步確立本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。
綜上所述,龍骨牡蠣粉聯(lián)合康惠爾泡沫敷料用于IAD 患者,具有促進(jìn)皮損愈合,縮短疼痛持續(xù)時(shí)間,減少護(hù)理人員操作時(shí)間,改善IAD 患者的臨床療效,提升患者生理及心理舒適度。