一體化聯(lián)合救護管理模式在嚴重多發(fā)傷急診救護中的應用

嚴立群，吳爭艷，吳倩，馬瑩，張冠鑫

近年來，隨著全球社會經(jīng)濟和技術的快速發(fā)展，人們的生活習慣和方式也發(fā)生了巨大變化，高空作業(yè)引起的墜落和交通事故逐年增加，多發(fā)傷的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為急診最常見的急重癥之一。多發(fā)傷是指由相同的損傷因素造成的2 個或多個解剖部位或器官的損傷，其特點是病情嚴重，傷情復雜，進展速度快，并發(fā)癥多，死亡率高，不僅是患者致殘和致死的重要原因，也是臨床治療的難點［1-3］。研究表明，多發(fā)傷患者的傷情嚴重程度、患者的基礎狀況、院前院內(nèi)搶救時間及治療方式等多種因素都會影響到患者的預后結局［4］。多發(fā)傷有3 個死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，搶救不及時可能會導致立即死亡；傷后6～8 h，是搶救的“黃金時間”；傷后幾天或幾周，主要為感染期。其中第2 個死亡高峰期多發(fā)生在急診，如果搶救及時得當，能極大提升救治成功率［4］。因此，及早正確識別傷情、縮短搶救時間并開展有效救治，對于提高多發(fā)傷診療水平有重要意義。多發(fā)傷搶救成功率不僅反映了自身醫(yī)院的技術水平，而且是衡量全國醫(yī)療水平的重要指標［5］。為了增強急診護理人員對多發(fā)傷患者緊急救治的意識，有效優(yōu)化救治流程，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診護理團隊探討并完善了一體化聯(lián)合救護管理模式，將其用于急診嚴重多發(fā)傷患者的救治中，通過設立多個小組，提前崗位培訓，進行模塊化管理，使救護工作能夠高效、優(yōu)質(zhì)地開展，有效縮短了搶救時間，提高了搶救成功率，提升了治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2020 年6 月就診于海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科的97 例多發(fā)傷患者為研究對象。納入標準：（1）患者受傷前身體健康；（2）損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）＞25 分；（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重基礎疾病者，如冠心病、II 型糖尿病、腎功能不全、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等；（2）ISS≤25 分；（3）就診時瀕臨死亡或已死亡的患者；（4）各種原因?qū)е屡R床資料缺失者。

1.2 分組方法

2019 年6-12 月就診的45 例患者作為對照組，2020 年1-6 月就診的52 例患者作為觀察組。2 組患者的性別、年齡、致傷原因、ISS 等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較

1.3 對照組干預方法

對照組采用急診常規(guī)護理，即多發(fā)傷患者就診時，護士預檢后呼叫醫(yī)生，根據(jù)患者的具體情況進行生命體征監(jiān)測，按照傷情嚴重程度給予相應的救治，并進行生命體征的動態(tài)監(jiān)測和記錄，協(xié)助醫(yī)生溝通、協(xié)調(diào)其他科室部門。

1.4 觀察組干預方法

觀察組采用一體化聯(lián)合管理模式進行處置——“優(yōu)化-分級-模塊-標準”。具體干預措施如下。

1.4.1 多發(fā)傷一體化聯(lián)合救護管理模式設計 醫(yī)技護多學科團隊共同討論，完善一體化聯(lián)合救護管理模式，確保救護各環(huán)節(jié)的無縫銜接。（1）硬件及搶救設施優(yōu)化：合理調(diào)整急診科設置及布局，制定醒目標識，使環(huán)境設施更加人性化，同時在搶救室合理安置搶救設備，并在搶救車不同抽屜外面做好標記，以方便快速使用，縮短尋找設備和藥品耗材時間，亦方便后期及時核對補充。（2）護理處置分級化：預檢分診將多發(fā)傷患者傷情分為三級三大區(qū)域。Ⅰ級為紅區(qū)（A）搶救室復蘇區(qū)；Ⅱ級為黃區(qū)（B）搶救室監(jiān)護區(qū)；Ⅲ級為綠區(qū)（C）清創(chuàng)室。（3）急救人員模塊化：根據(jù)護理處置分級分區(qū)將人員分為循環(huán)支持模塊、呼吸支持模塊、責任護士模塊以及外勤保障模塊。循環(huán)支持模塊人員負責監(jiān)測患者血壓、氧飽和度、心率等生命體征，建立靜脈通道，留置尿管，遵醫(yī)囑采集血標本，進行血型鑒定和交叉配血，必要時配合醫(yī)生進行深靜脈置管術；呼吸支持模塊人員負責快速給氧、安裝呼吸機管道、調(diào)試呼吸機設備、配合醫(yī)生氣管插管、吸痰及插管后氣道護理等搶救措施；責任護士模塊人員負責病史采集，護理記錄，醫(yī)囑處理，液體準備和配藥，協(xié)調(diào)其他相關科室如手術室、病房、輸血科等，協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)、包扎、皮膚清潔等操作；外勤保障模塊人員負責標本的運送、檢查轉(zhuǎn)運、提血等。不同模塊人員按照指定方案完成工作。（4）搶救物品標準化：將常用搶救物品按照循環(huán)、呼吸、清創(chuàng)等分為不同組合，進行標準化配備及管理，放于固定位置，標識清楚，定期檢查及補充，確保隨時處于備用狀態(tài)。護理團隊與醫(yī)療團隊密切配合，確保各救治環(huán)節(jié)的高效、無縫銜接。

1.4.2 合理配置護理人力資源 根據(jù)不同護理模塊人員崗位職責及資質(zhì)要求，配置護理人員，注意高、低年資護士搭配，每個小組均由具備豐富急診急救經(jīng)驗的主管護師作為組長，負責本組護理工作的開展、實施及質(zhì)量控制。

1.4.3 定期開展多學科團隊培訓 根據(jù)崗位勝任力及本課題設計方案要求，2019 年6 月起開展多學科團隊培訓，確保團隊中每名成員培訓合格，可勝任崗位工作。定期開展技能強化訓練及大比武，不斷提高團隊人員的專業(yè)技術水平及崗位勝任力。

1.5 評價指標

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取相關數(shù)據(jù)，比較2 組以下指標：（1）搶救時間，即預檢開始到生命體征恢復平穩(wěn)時間。（2）患者輔助檢查時間、急診轉(zhuǎn)手術時間和急診到病房時間。（3）臨床轉(zhuǎn)歸及搶救成功率。臨床轉(zhuǎn)歸分為治愈、好轉(zhuǎn)及死亡，由醫(yī)生給予評定。搶救成功率為搶救成功例數(shù)除以納入研究對象的人數(shù)。搶救成功是指意識恢復（瞳孔恢復正常，領悟指令，做出眨眼、點頭、搖頭等相應動作），無血管活性藥物或小劑量血管活性藥物支持下收縮壓達到90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓60 mmHg 以上，心率恢復到基礎心率，浮動范圍±20%，氧合指數(shù)改善或滿意，可脫離氣管插管。其中，治愈及好轉(zhuǎn)均列為搶救成功范疇。

1.6 統(tǒng)計學處理

由2 位接受過科研培訓的護士從醫(yī)院信息系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)資料，并記錄于Excel 數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 搶救時間比較

觀察組搶救時間為（30.75±6.16）min，明顯短于對照組［（51.81±9.42）min］，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.515，P＜0.05），提示一體化聯(lián)合救護管理模式能顯著提升救治效率。

2.2 輔助檢查時間、急診轉(zhuǎn)手術時間及急診至病房時間比較

觀察組輔助檢查時間、急診轉(zhuǎn)手術時間及急診至病房時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組輔助檢查時間、急診轉(zhuǎn)手術時間及急診至病房時間比較（min，± s）

表2 觀察組與對照組輔助檢查時間、急診轉(zhuǎn)手術時間及急診至病房時間比較（min，± s）

組別觀察組對照組P 值例數(shù)52 45相關檢查時間13.43±4.15 20.55±3.22 0.034急診轉(zhuǎn)手術時間20.38±1.26 32.67±2.87 0.024急診至病房時間42.55±9.31 70.78±10.22 0.013

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

臨床轉(zhuǎn)歸情況結果顯示，觀察組2 名患者死亡，對照組6 名患者死亡，觀察組搶救成功率為96.15%，明顯高于對照組搶救成功率（86.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示一體化聯(lián)合救護管理模式能顯著提升搶救成功率，改善患者臨床轉(zhuǎn)歸。見表3。

表3 觀察組與對照組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況分析［例（%）］

3 討論

3.1 一體化聯(lián)合救護管理模式可顯著提高救護效率

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各類事故愈發(fā)增多，相關研究顯示，全球7%的人類死亡是由于創(chuàng)傷，位居青壯年死因的第一位［6］，是我國繼心臟病、癌癥和腦血管疾病后第四大死亡原因［7］。對于嚴重多發(fā)傷患者的急救，體現(xiàn)在“救”與“急”2 個方面。（1）“救”就是需措施得當，除了醫(yī)生開展相關的搶救治療以外，合適的護理也能夠提高患者的救治效果及改善預后情況［8］。這就要求相關護理人員具有扎實的理論基礎和豐富的臨床護理經(jīng)驗。（2）“急”就是需和時間賽跑，有研究提出傷后“黃金1 h”的時間概念，即這段時間是挽救生命以及減少致殘的黃金時間。這要求急救中每個環(huán)節(jié)做到完美，醫(yī)護工及各科室之間要在保證質(zhì)量的前提下，密切配合。一體化聯(lián)合救護管理模式通過優(yōu)化急診布局、護理處置分級、急救人員分組及搶救物品模塊化，將復雜混亂的救治變得井然有序，將被動護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o理［9-10］，可以最大程度地調(diào)動各個環(huán)節(jié)順利推進，避免因忙亂而出錯，縮短各個環(huán)節(jié)評估及銜接的時間，從而為搶救患者生命提供最大的幫助。在一體化聯(lián)合救護模式的運用過程中，整個護理團隊要能夠準確地實施自己負責的護理模塊，規(guī)范整個護理救治過程，各司其職，同時充分溝通幫助。模塊的探討、完善及運用不但能夠?qū)ψo士團隊的培訓具有一定的推進作用，而且對?？谱o士的發(fā)展起到引導性作用，從而提高嚴重多發(fā)傷患者的護理質(zhì)量和患者就診的滿意度。本研究觀察組平均搶救時間為30.75 min，搶救成功率達96.15%，均明顯優(yōu)于對照組，表明一體化聯(lián)合救護管理模式運用得當，可以取得良好的社會效益。

3.2 多學科團隊協(xié)作是一體化聯(lián)合救護管理模式實施的基礎

當前，隨著生物醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，多學科團隊協(xié)作模式在臨床中得到廣泛應用，其不僅能全面整合、協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理資源，顯著改善患者臨床結局，促進患者早日重返社會及家庭，還能節(jié)約醫(yī)療資源［11-13］。在傳統(tǒng)的救護模式當中，盡管對時間同樣重視，但卻經(jīng)常在救治中出現(xiàn)各學科、各團隊分工不固定、責任不明確、物品不到位、環(huán)節(jié)不緊湊的情況，導致?lián)尵刃适艿接绊?。一體化聯(lián)合救護管理模式是多學科協(xié)作的典范，其初衷就是不僅僅局限于單一科室、單一團隊的建設，更重要的是多科室、多學科、多部門的共同團隊合作，在構建流程過程中需要協(xié)商溝通，整體優(yōu)化每個部門的流程，這樣才能建立有效、便捷的救護流程，以有利于嚴重多發(fā)傷患者的救治。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診團隊開展的一體化聯(lián)合救護管理模式正是基于此原則，以患者為中心，以提高救治效率為目標，以最優(yōu)化患者臨床結局為導向，以最影響生命的呼吸、循環(huán)、意識為抓手，臨床醫(yī)生、護士、技師、外勤人員分工明確、責任清楚、緊密配合，確保救護各環(huán)節(jié)的無縫銜接，有效提升了救護效率。

3.3 基于崗位勝任力的培訓是一體化聯(lián)合救護管理模式實施的保障

護理人員在一體化聯(lián)合救護管理模式中起著至關重要的作用，扎實的專業(yè)技能、出色的組織協(xié)調(diào)能力、靈敏的傷病情判斷能力、高超簡明的溝通技巧可確保一體化聯(lián)合救護管理模式順利運行。在初期實施運行過程中，存在一些護理工作的盲點和不足，比如在患者病情較危重緊急的情況下，可能出現(xiàn)手忙腳亂，幾個護士同時去處理一件事情，導致其他方面出現(xiàn)人員真空而延誤時間；另外，護理人員流動性較大，年輕護士或者剛接觸急救領域的護士不管是技術層面還是自己的崗位職責都欠嫻熟，導致整體護理配合不流暢，同樣影響整體救治等。因此，對護理人員的培訓尤為關鍵。護理管理者需根據(jù)一體化聯(lián)合救護管理模式對護士的崗位勝任力要求，結合護士在其中扮演的角色和相應的職能，制定有針對性的培訓方案，探索不同的教學及考核方法，對不同層次、不同崗位、不同年資、不同技術水平的護士開展整體培訓和個體輔導、現(xiàn)場演示及視頻學習，以提升其崗位勝任力［14］，培養(yǎng)一支訓練有素的護理人才隊伍。

本研究開展的時間段經(jīng)歷了新型冠狀病毒肺炎疫情，防疫要求提高，但是對醫(yī)技護多學科團隊的培訓從2019 年6 月即陸續(xù)開展，培訓的理念、方案、教材及考核標準均統(tǒng)一，且海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急診科在疫情期間對多發(fā)傷、危重癥患者保持正常救治狀態(tài)，醫(yī)護技團隊在合理防護前提下邊開展救治邊行核酸檢測等，不影響搶救的時間、流程和患者的結局。

綜上所述，本研究將一體化聯(lián)合救護管理模式應用于急診嚴重多發(fā)傷患者救護中，將復雜的救護流程程序化、模塊化、精簡化，明顯縮短了多發(fā)傷危重傷員的院內(nèi)黃金搶救時間，有效提升了救護效率及救治成功率，改善其臨床轉(zhuǎn)歸，是一種行之有效的救護管理方法。