軍隊(duì)醫(yī)院門診同質(zhì)化管理標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建與實(shí)施

胡素琴，王桂玲，陳春霞，沈泉英

門診作為醫(yī)院面向社會(huì)的窗口［1］，各項(xiàng)流程的規(guī)范性直接影響醫(yī)院的整體效益與社會(huì)評(píng)價(jià)［2］。目前門診管理質(zhì)量及服務(wù)水平參差不齊，缺少統(tǒng)一的、規(guī)范的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，因此門診護(hù)理管理者必須探索新形勢(shì)下門診護(hù)理管理模式，建立系統(tǒng)、科學(xué)和先進(jìn)的管理體系勢(shì)在必行。但是由于軍隊(duì)醫(yī)院體制改革，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士隊(duì)伍年輕化，管理和工作技能不能滿足工作需要［4］。醫(yī)院同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)體系管理理念的提出，為護(hù)理管理提供了新的解決思路，也對(duì)門診護(hù)理提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部自2017 年1 月開始對(duì)護(hù)理管理實(shí)施同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)體系管理，通過同質(zhì)化管理的探索和實(shí)踐，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部工作年限≤3 年的28 名護(hù)理人員為研究對(duì)象，均為女性；年齡20～25 歲，平均年齡22.8 歲。護(hù)理單元點(diǎn)包括抽血室、內(nèi)科治療室、住院登記處、醫(yī)療事務(wù)處、取報(bào)告處、健康體檢中心、靜脈置管中心、著名專家會(huì)診中心、傷口護(hù)理中心、軍人門診及各?？崎T診。2017 年1 月門診部作為醫(yī)院第3 批科室開始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，進(jìn)行同質(zhì)化管理。

1.2 方法

1.2.1 制定標(biāo)準(zhǔn)，同質(zhì)管理 2017 年1 月前，門診部采用常規(guī)質(zhì)量管理流程，根據(jù)各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)、各崗位工作職責(zé)及要求、各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合每日環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、每月護(hù)理質(zhì)量控制會(huì)、每半年持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)會(huì)等進(jìn)行護(hù)理管理。2017 年1 月建立同質(zhì)化管理領(lǐng)導(dǎo)小組，依據(jù)國(guó)家、軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，參考國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International）等國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)內(nèi)同行的做法與經(jīng)驗(yàn)［5-7］，借鑒東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床科室標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)內(nèi)容及現(xiàn)有規(guī)章制度、工作規(guī)范，討論并制定了門診同質(zhì)化管理標(biāo)準(zhǔn)體系與標(biāo)準(zhǔn)共9 項(xiàng)，包括工作職責(zé)流程、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康教育、護(hù)理質(zhì)量控制、環(huán)境管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理帶教培訓(xùn)、績(jī)效考核、靜態(tài)資料。具體內(nèi)容：（1）工作職責(zé)流程標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何做、怎么做”。根據(jù)門診護(hù)理工作特點(diǎn)，明確各崗位每日、每周、每月重點(diǎn)工作、工作職責(zé)及流程，細(xì)化到每班每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，讓各崗位人員知曉在本職崗位上做什么并統(tǒng)一做的標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理。（2）優(yōu)質(zhì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何說、說什么”。制定并落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)范內(nèi)容，制定崗位護(hù)患溝通標(biāo)準(zhǔn)操作程序及常見問題指導(dǎo)，規(guī)范滿意度調(diào)查方式方法，規(guī)范所有護(hù)士的語言表達(dá)，解決護(hù)士表達(dá)能力不一的情況，確保溝通效果的同質(zhì)化，體現(xiàn)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，讓不同的患者感受到同樣的溫馨服務(wù)。（3）健康教育標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何講，講什么”。根據(jù)各診療及服務(wù)環(huán)節(jié)的工作特點(diǎn)及患者需求，進(jìn)行集中教育，同一類疾病患者進(jìn)行專病化教育，單個(gè)患者問題進(jìn)行個(gè)體化教育。（4）護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何查、查什么”。建立三級(jí)護(hù)理管理質(zhì)控組織構(gòu)架，制定質(zhì)控內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)質(zhì)控的同質(zhì)化與公平性。檢查方式包括查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看與提問相結(jié)合，檢查時(shí)間采取定時(shí)與隨機(jī)相結(jié)合。（5）護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)化。以保障患者及醫(yī)護(hù)人員安全為目標(biāo)，建立護(hù)理安全管理組織構(gòu)架，制定護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施、門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、護(hù)理不良事件上報(bào)制度，落實(shí)護(hù)理安全管理制度。（6）護(hù)理帶教培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何帶、帶什么”。根據(jù)不同層級(jí)、不同職稱人員制定培訓(xùn)目標(biāo)及內(nèi)容，統(tǒng)一帶教老師入選標(biāo)準(zhǔn)與管理制度，將實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)化落實(shí)到工作中，為患者提供更好的服務(wù)。（7）環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)化，落實(shí)“如何放、放什么”。規(guī)范門診護(hù)理標(biāo)識(shí)管理，統(tǒng)一各室物品種類、位置、順序、管理要點(diǎn)、管理責(zé)任人和管理流程。（8）績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)化。成立績(jī)效考評(píng)小組制定績(jī)效考核方案，從勞動(dòng)紀(jì)律、工作數(shù)量和質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、科研論文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面，制定門診護(hù)士績(jī)效考核評(píng)價(jià)表，進(jìn)行打分，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。（9）靜態(tài)資料標(biāo)準(zhǔn)化。所有靜態(tài)資料按一級(jí)條目和二級(jí)條目，規(guī)范統(tǒng)一記錄格式，定點(diǎn)定位放置，便于護(hù)理人員學(xué)習(xí)和查找。

1.2.2 集中培訓(xùn)，統(tǒng)一目標(biāo) 通過集中學(xué)習(xí)、試點(diǎn)科室經(jīng)驗(yàn)介紹、主動(dòng)參觀交流等形式，進(jìn)一步提高對(duì)同質(zhì)化管理內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，加深對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)內(nèi)容的理解，逐步落實(shí)到實(shí)際工作中，達(dá)到人人有職責(zé)、事事有標(biāo)準(zhǔn)、落實(shí)有流程、考核有依據(jù)，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理綜合質(zhì)量 采用東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)專用的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)表單，包括門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理安全、患者滿意度3 個(gè)方面，每年12 月份對(duì)門診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按百分制計(jì)算，分為4 個(gè)等級(jí)即90 分以下為不合格，90～95 分為合格，96～98 分為良好，99～100 分為優(yōu)秀。

1.3.2 護(hù)理投訴事件 統(tǒng)計(jì)護(hù)理投訴事件年發(fā)生次數(shù)。門診護(hù)理投訴事件主要統(tǒng)計(jì)的是護(hù)患溝通不暢、護(hù)士服務(wù)態(tài)度差、其他護(hù)理差錯(cuò)導(dǎo)致的投訴事件。以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室記錄在案為準(zhǔn)，對(duì)每年投訴事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 護(hù)士綜合能力 采用科室自行設(shè)計(jì)的考核表格從護(hù)理安全、健康教育、帶教培訓(xùn)、操作規(guī)范4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)25 分，總分100 分。整體評(píng)價(jià)分為滿分（100 分）、優(yōu)秀（≥98 分）、良好（95～97 分）、合格（90～94 分）、不合格（＜90 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理綜合質(zhì)量得分比較

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理安全、患者滿意度3 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)2017 年、2018 年分別與2016 年相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2019 年和2016 年相比，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理安全差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2020 年、2021 年分別和2016 年相比，所有項(xiàng)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2016-2021 年某醫(yī)院門診部護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s）

表1 2016-2021 年某醫(yī)院門診部護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s）

注：與2016 年比較aP＜0.05

時(shí)間2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年患者滿意度96.21±2.11 96.44±1.67 97.28±1.21 97.98±0.83 98.69±0.59a 99.40±0.60a次數(shù)666666護(hù)理服務(wù)質(zhì)量95.54±1.33 95.90±1.36 96.38±0.86 97.34±0.90a 98.61±0.75a 99.24±0.80a護(hù)理安全93.47±1.47 94.31±1.23 95.07±1.24 96.03±1.20a 97.75±0.83a 98.80±0.61a

2.2 護(hù)理投訴事件數(shù)量比較

2016 年因工作職責(zé)落實(shí)不到位、護(hù)士服務(wù)態(tài)度差，發(fā)生2 起護(hù)理投訴事件；2017 年因健康宣教不到位導(dǎo)致護(hù)患溝通不暢，發(fā)生2 起護(hù)理投訴事件；2018 年因注意事項(xiàng)交代不清楚導(dǎo)致護(hù)患溝通不暢，發(fā)生1 起護(hù)理投訴事件；自2019 年起，未發(fā)生護(hù)理投訴事件。

2.3 門診護(hù)士綜合能力得分比較

實(shí)施同質(zhì)化管理模式后，對(duì)工作年限≤3 年的28 名護(hù)理人員2017 年、2018 年分別與2016 年護(hù)士綜合能力考核得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2019 年、2020 年、2021 年分別與2016 年護(hù)士綜合能力考核得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2016-2021 年某醫(yī)院門診部工作年限≤3 年的護(hù)士綜合能力考核得分比較（分，± s）

表2 2016-2021 年某醫(yī)院門診部工作年限≤3 年的護(hù)士綜合能力考核得分比較（分，± s）

注：由于n≤30，按照考核平均得分分值計(jì)算，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P 值為各年度與2016 年比較

P 值-0.673 0.177 0.025 0.013 0.013時(shí)間2016 年2017 年2018 年2019 年2020 年2021 年人數(shù)（例）28 28 28 28 28 28護(hù)士綜合能力考核得分91.00±4.00 92.00±3.16 94.00±1.58 97.00±1.87 98.00±1.87 98.00±1.48

3 討論

3.1 同質(zhì)化管理促進(jìn)知行合一，有效提高護(hù)理綜合質(zhì)量

同質(zhì)化管理模式實(shí)施前，門診各護(hù)理單元環(huán)境布局不一，沒有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，工作內(nèi)容不盡相同，沒有統(tǒng)一執(zhí)行規(guī)范，導(dǎo)致工作場(chǎng)所沒有美觀整齊可言，工作的落實(shí)效果因人而異。實(shí)施后，讓各崗位人員參與各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，從管理、服務(wù)、流程上進(jìn)行創(chuàng)新，進(jìn)一步建章立制，通過全員參與各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定、工作流程改進(jìn)、考核方案討論等，進(jìn)一步強(qiáng)化全員對(duì)同質(zhì)化管理的認(rèn)知，將原有的工作環(huán)境布置按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，各崗位各時(shí)段職責(zé)內(nèi)容、各項(xiàng)操作流程等進(jìn)行同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)制定。通過知行合一讓全員都能按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行落實(shí)，逐漸縮小不同人員、不同崗位服務(wù)的差異性，讓相同健康問題和需求的患者獲得相同的服務(wù)與就醫(yī)體驗(yàn)，最終達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)制定、過程實(shí)施、考核評(píng)價(jià)同質(zhì)化。既往研究表明通過給各崗位提供標(biāo)準(zhǔn)遵循，規(guī)范崗位服務(wù)行為，員工可以依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)進(jìn)行自我管理，保證各崗位服務(wù)的同質(zhì)化，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量［7］。從表1 可以看出，在同質(zhì)化管理模式實(shí)施1 年后（2017 年）、2 年后（2018 年），因?yàn)閷?shí)施起步階段，門診各單元護(hù)理綜合質(zhì)量上升并不明顯，但2019-2021 年門診各單元護(hù)理綜合質(zhì)量呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)，特別是2020 年、2021 年與2016 年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，同質(zhì)化管理模式有效實(shí)施后，各護(hù)理單元護(hù)理綜合質(zhì)量得到顯著提升。

3.2 同質(zhì)化管理規(guī)范培訓(xùn)帶教，有效提升護(hù)士綜合能力從而減少護(hù)理投訴

門診作為窗口單位，處于對(duì)外聯(lián)絡(luò)的一線，溝通協(xié)調(diào)與應(yīng)急處置能力顯得尤為重要。而東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診護(hù)士偏年輕，工作3 年及以下占28%，由于工作經(jīng)驗(yàn)不足或溝通技巧不熟練等原因，溝通和應(yīng)急處置能力差異性較大，導(dǎo)致服務(wù)水平高低不一。實(shí)施同質(zhì)化管理后，根據(jù)門診護(hù)理崗位的作業(yè)流程從“怎么做，做到什么程度，患者的需求是什么”，落實(shí)“寫我所做，做我所寫”的要求［8］，從提升窗口護(hù)士溝通與應(yīng)急處置能力需求出發(fā)，結(jié)合門診護(hù)士培訓(xùn)、患者健康宣教、質(zhì)量安全管理等方面要求，對(duì)全員培訓(xùn)帶教進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，制定各分層級(jí)人員培訓(xùn)帶教計(jì)劃，針對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行“一對(duì)一幫帶”，同時(shí)將培訓(xùn)方式進(jìn)行多樣化，如制作常見工作場(chǎng)景護(hù)患溝通手冊(cè)、分診護(hù)士工作坊、模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者、情景模擬演練、常見風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案考核等形式，將最優(yōu)護(hù)理實(shí)踐同質(zhì)化到每一位工作人員，有效提升了非臨床護(hù)士綜合工作能力，從而有效減少護(hù)理投訴事件。優(yōu)化門診管理能夠轉(zhuǎn)變常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)模式，獲得患者認(rèn)可，提高滿意率，減少患者投訴率［9-10］。實(shí)施同質(zhì)化管理模式后，醫(yī)院門診護(hù)理投訴事件發(fā)生數(shù)量從2016 年的2 起，到2019-2021年均降為0 起，護(hù)理服務(wù)水平得到了患者的認(rèn)可。通過同質(zhì)化培訓(xùn)帶教，從言、行、舉止等方面規(guī)范護(hù)士各項(xiàng)作業(yè)流程，讓護(hù)士知曉崗位職責(zé)流程，讓管理者知曉考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，擺脫了以往部分護(hù)士遇到緊急事件應(yīng)急處置能力不足的局面，避免因個(gè)人溝通、應(yīng)急處置能力、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)等導(dǎo)致服務(wù)大打折扣。有文獻(xiàn)報(bào)道，集中強(qiáng)化學(xué)習(xí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程，可使護(hù)理人員盡快掌握護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，并按標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，有效彌補(bǔ)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)缺陷［8］。從表2 可以看出護(hù)士的綜合能力從均分91.00 分逐年持續(xù)上升至98.00 分，在同質(zhì)化管理模式正式實(shí)施1 年后（2017 年）、2 年后（2018），同質(zhì)化管理處于起步階段，工作年限≤3 年的護(hù)士綜合能力提升不明顯，考核得分與2016 年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2019-2021 年同質(zhì)化管理模式順利推行后，護(hù)士綜合能力得到明顯提升，護(hù)士考核得分與2016 年比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，有效的管理模式通過規(guī)范實(shí)施，能有效提升護(hù)士綜合能力。

綜上所述，在軍隊(duì)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍普遍年輕且沒有專門針對(duì)門診護(hù)理管理體系的情況下，同質(zhì)化管理的實(shí)施將統(tǒng)一的作業(yè)流程進(jìn)行高效復(fù)制與實(shí)施，讓護(hù)理工作進(jìn)入良性循環(huán)，做到了人人有職責(zé)、事事有標(biāo)準(zhǔn)、操作有流程、考評(píng)有依據(jù)，使護(hù)理管理的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展，護(hù)理質(zhì)量不斷提升，得到了門診護(hù)理管理者和護(hù)士的廣泛認(rèn)可，但在實(shí)踐中還需結(jié)合工作實(shí)際，持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，為患者提供精準(zhǔn)的護(hù)理措施。