新型冠狀病毒肺炎疫情期間綜合醫(yī)院門診管理及應對策略

路小娟，陳玨，王鈺，張銀娟，趙峰

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）傳播速度快，范圍廣，人群普遍易感，世界衛(wèi)生組織將此次疫情列為國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。目前全球疫情仍然嚴峻，病毒還在不斷變異，疫情的最終走向還存在很大不確定性［2］。奧密克戎由于其隱匿性和超強的傳播能力，導致了國內多地新一輪的疫情暴發(fā)。自2022 年3 月以來，上海市新冠肺炎疫情呈現(xiàn)區(qū)域聚集和全市散發(fā)這2 個特點，衛(wèi)生部門立即啟動應急預案，堅持“動態(tài)清零”總方針。門診是醫(yī)院防控疫情的第一道關口，如何在特殊時期根據(jù)奧密克戎特性及時調整防控策略和措施，在滿足廣大患者就醫(yī)需求的同時確保醫(yī)院防疫安全，成為本階段門診管理工作的重點難點［3］。筆者結合當前多變的疫情形勢，以門診一線管理者的視角，為完善疫情暴發(fā)期間門診管理提供一些切實有效、可操作的思路和做法，為其他醫(yī)院門診的疫情管控提供參考借鑒。

1 疫情暴發(fā)初期醫(yī)院門診管理面臨的迫切問題

1.1 工作人員驟然緊缺

2022 年3 月疫情初發(fā)時，陸續(xù)出現(xiàn)住宅小區(qū)封控，部分醫(yī)護人員臨時不能出門，需緊急暫停專家門診和特需門診。繼而醫(yī)院病房開始出現(xiàn)感染病例，個別臨床科室被閉環(huán)，科室人員極度短缺。醫(yī)院啟動防控緊急預案，抽調人員增開院內采樣點、新建感染科病房并配合上海市抽調醫(yī)療隊支援方艙醫(yī)院，多種緊急情況造成了部分醫(yī)護無法正常出診，門診所屬工作人員短時緊缺。

1.2 流調篩查難度加大

2022 年3 月疫情開始高位流行，每日感染人數(shù)不斷上升，大數(shù)據(jù)中心更新人員健康碼狀態(tài)延遲，且“隨申碼”賦紅黃碼規(guī)則不夠明晰，導致門診流行病學篩查無法依據(jù)現(xiàn)有大數(shù)據(jù)獲取正常準確的“健康碼”信息，致使健康碼及行程碼已失去篩查甄別患者及家屬狀態(tài)的價值。前篩流調工作開展難度驟增。

1.3 患者就診需求形式多樣

疫情初期，部分醫(yī)療機構因有感染病例閉環(huán)，醫(yī)療資源擠壓，導致院內患者就診需求呈增長態(tài)勢。一是核酸檢測需求呈爆炸式增長，僅3 月11 日核酸檢測需求量達1.2 萬余人次，遠超日平均水平；二是定期來院患者基數(shù)大，如慢性病配藥、化療、血透、注射、換藥、產(chǎn)檢等患者；三是隨著社會封控期變長，慢病患者常用藥需求增加。

1.4 門診搶救患者面臨新困境

門診經(jīng)常需搶救低血糖昏倒、心內科心梗等的患者，常態(tài)化時門診在做好搶救措施的同時第一時間送至急診搶救，但在疫情暴發(fā)初期，急診有感染病例被閉環(huán)，此時門診有多例突發(fā)緊急情況的患者，需組織實施搶救，如何在緊急情況下成功挽救患者生命，是此時門診面臨的新困境。

1.5 工作人員感染風險增大

疫情初期沒有實施社會封控前，門診量日均1 萬人次左右，盡管門診采取了嚴格的流調篩查措施，但仍然有個別處于窗口期的患者進入醫(yī)院樓宇、門診診室，與工作人員交流接觸。因此，院內其他就診患者和醫(yī)護人員潛在感染風險增高。

2 疫情暴發(fā)期間不斷調整升級門診管理舉措

2.1 調整流調內容，加大篩查力度

流行病學篩檢工作是疫情防控的第一步，切斷傳播途徑是疫情防控的關鍵步驟之一［4］。根據(jù)大數(shù)據(jù)情況及時調整更新現(xiàn)階段篩查流程和內容，新增查驗48 h 核酸檢測報告并輔以即時抗原檢測，提前研判，降低其他患者和工作人員感染風險。

門診入口設雙通道分流患者。一側是持48 h 核酸陰性證明通道；另一側為即時抗原通道，對無法提供48 h 內核酸陰性證明（包括無法使用智能手機）的患者進行現(xiàn)場抗原檢測，顯示陰性結果方可進入門診。過程中不斷優(yōu)化即時抗原檢測流程，創(chuàng)新性設置“移動抗原檢測車”加強高峰時段檢測力量，提升通過速度，緩解人員扎堆。同時開設應急通道，對持紅、黃碼和體溫異常的患者及家屬，復核流調信息并登記，依據(jù)疫情防控要求引導至發(fā)熱門診。見圖1。

圖1 疫情暴發(fā)期間門診前篩流程圖

2.2 優(yōu)化核酸檢測流程，提高效率

門診積極采取相關措施提升核酸檢測效率，一是優(yōu)化官方微信小程序直接申請核酸掛號繳費功能，簡化操作，一鍵直達；二是專設8 臺自助核酸掛號繳費機，提高采樣申請便捷度；三是開設24 h 人工掛號，方便不會操作自助機和手機的老年患者；四是增設采樣窗口、增加設備、增派人員，24 h 開放，第一時間將核酸結果上傳至健康云，滿足廣大市民需求。

2.3 精細化管理出診，確保不同時期滿足不同需求

2.3.1 全預約走向精準預約 按照上海申康關于“便捷就醫(yī)服務”相關文件要求推行“精準預約”，預約時段由原來30 min 縮短至15 min，分流與均衡門診流量峰值，減少人員扎堆，縮短患者在院逗留時間［5-6］。疫情暴發(fā)期間凸顯分流優(yōu)勢，保持人員安全距離。

2.3.2 多措并舉滿足封控不同時期就診需求 一是封控初期，評估門診量，及時調整為每日上午半天門診，取消下午門診。采用最小醫(yī)療單元的氣泡式管理，減少樓宇間非必要人員交叉流動，暫停專家門診和特需門診，門診出診醫(yī)師相對固定，滿足患者基本就醫(yī)需求；二是封控中期，患有心腦血管、糖尿病等慢病患者的常用藥急需續(xù)方配藥，門診實時關注就醫(yī)需求回升，及時調整恢復為全天門診，并增設周六周日2 個半天門診，鼓勵暫停專家特需門診的教授出普通門診，提高接診質量；三是封控后期，疫情趨于平穩(wěn)，逐步恢復專家門診，按照氣泡式管理原則，每周盡量固定出診人員，以科室為單位開設“XX 科專家門診”號別，方便患者獲取高水平診療服務；四是疫情期間，不斷優(yōu)化升級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在原有線上開藥配送到家的模式下，新增線下自提功能，避免因社會封控快遞運力不足耽誤患者用藥。

2.3.3 創(chuàng)新管理方式，提升管理效率 一是按“氣泡式管理、梯隊使用”原則，在滿足患者就醫(yī)需求的同時減少非必要工作人員流動，門診組成最小工作單元，住宿醫(yī)院，定期輪換，減少交叉感染；二是提升工作人員（除流調篩查外）防護等級，采取二級+（穿戴護目鏡或面屏、N95 口罩、隔離衣、鞋套、一次性手套、帽子等），設督導專員每日巡視，檢查指導醫(yī)護人員防護情況，提醒患者及家屬正確佩戴口罩；三是常態(tài)化防控要求下，候診間隔就坐，嚴格落實“一患一診室”。

2.3.4 增加便民門診力量，舉措個性化 封控中期，復診配藥需求井噴。一是增加便民門診出診力量，協(xié)調增加3 名醫(yī)生出診，極大縮短了候診時間。二是各社區(qū)組織志愿者為慢性病居民代開處方藥，在社區(qū)的審核把關下，門診及時關注，派專人對接社區(qū)，指導其打印好居民需開藥品清單，預約來院時間、專人引導、專窗掛號收費、專用診室開藥，專窗集中取藥，提高代配藥效率。

2.4 緊急事件處置，確保安全高效

疫情初期門診重新梳理修訂應急事件種類，展開演練。疫情初期，院內急診因有感染病例被閉環(huán)，門診成功搶救11 例患者。按照預案，第一時間聯(lián)合最近診區(qū)出診醫(yī)生、預判病情，請多學科緊急會診，綠色通道做相關檢查，安排專門診室作為搶救過渡等待區(qū)域，綠色通道辦理入院，確?；颊呱踩?。

2.5 創(chuàng)新入院手續(xù)辦理，實行“一患一陪護”制度

2.5.1 升級調整住院患者流調內容和方式 原有入院系統(tǒng)中融入“疫情期間住院患者承諾書”，所有患者辦理入院手續(xù)須登記上傳：行程碼、健康碼、24 h 核酸陰性報告、當日體溫、14 d 內風險地旅居史、是否接種疫苗五大要素，確保實時掌握住院患者信息。

2.5.2 創(chuàng)新設計“電子陪護證” 原有的“患者陪護證”是陪護人員在各科病區(qū)護理站辦理，安全隱患較大。疫情期間按照一患一陪護的原則，開發(fā)“電子陪護證”，可通過“線上申請”與“現(xiàn)場辦理”2 種方式。入院前24 h 患者可在醫(yī)院公眾號上進行線上申請：上傳相關信息，等待審核通過后會收到陪護二維碼，憑此碼可進入病區(qū)。對于沒有提前申請的人員，現(xiàn)場專人提供指導；對無法完成線上申請的人員，可進行現(xiàn)場快速人工操作，出具紙質“陪護證”。

2.6 加強院感防控舉措，確保安全高效

根據(jù)疫情形勢，結合《新冠肺炎疫情消毒技術指南》相關要求，門診空氣消毒噴灑由3 次/d 升級為1 次/2 h，濃度500 mg/L；物表（各候診區(qū)、廳、診室、物表、自助機及門把手）消毒調整為1 次/2 h；扶梯、護欄等擦拭消毒升級為1 次/h；對疑似患者和密接人員的區(qū)域進行終末消殺，消毒液配比濃度提高為1 000 mg/L，作用30 min 后進行開窗通風；診區(qū)關閉門窗紫外線照射至少40 min；儀器設備和物表用75%酒精擦拭；確診患者污染區(qū)域由專人著三級防護服對目標環(huán)境進行消殺，消毒液濃度提高為2 000 mg/L，1 次/4 h，消殺2 次并等待2 h 后進行環(huán)境和物表采樣送檢，診區(qū)內使用紫外線照射作用40 min。

3 疫情暴發(fā)期間門診管理效果評估

3.1 門診工作人員院內零感染

切實有效的防護措施是保障一線醫(yī)療人員診療安全的必要條件。門診工作人員數(shù)量多類別多，每日樓宇內工作人員接近400 人，隸屬于不同部門，但門診按照屬地化管理，對感控執(zhí)行落實情況進行指導督導反饋。疫情期間，門診共涉及陽性病例9 例，密接39 人次，發(fā)熱患者40 人次，紅碼36 人次，黃碼212 人次，集中隔離和自我健康檢測工作人員66 人次，通過嚴格科學的感控管理，門診工作人員實現(xiàn)院內零感染。

3.2 滿足廣大居民就醫(yī)需求

2022 年3 月12 日，上海市中小學停止線下授課，預示著本輪疫情開始升級。經(jīng)過67 d 阻擊戰(zhàn)，5 月17 日實現(xiàn)社會面清零。3 月12 日至5 月17 日，普通門診量共計44 萬余次，較2021 年同期上升11.21%，其中核酸檢測占比61.8%。本地醫(yī)保患者數(shù)量雖較2021 年下降19.28%，但疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有序開展，就診量1.6 萬余人次，方便無法來院就診的患者復診配藥，線上線下雙管齊下，較好滿足了疫情嚴峻期廣大居民就醫(yī)需求。

3.3 患者滿意度提升，醫(yī)務人員身心狀態(tài)良好

疫情暴發(fā)期間，門診響應“非必要不停診”的政策，不斷優(yōu)化工作流程，滿足居民的基本診療需求。院內患者滿意度調查顯示，滿意率達98%，高于年度平均滿意度水平；本輪疫情期間，收到醫(yī)療投訴事件較2021 年同期下降42.8%；門診對一線醫(yī)務工作者心理狀態(tài)調研顯示，醫(yī)務人員能正確理解和面對疫情；醫(yī)院各級協(xié)助解決封控期生活物資保障，收治感染的醫(yī)護人員家屬。

4 討論

4.1 高度關注疫情發(fā)展動態(tài)是快速統(tǒng)籌做好防控工作的前提條件

關注疫情新聞發(fā)布會，隨時掌握疫情發(fā)展動態(tài)，了解防控最新政策和要求。隨著疫情的發(fā)展變化，根據(jù)全民核酸安排，附近街道核酸情況，管控區(qū)、封控區(qū)、防范區(qū)的劃分和數(shù)量，預判患者在不同時期的行為和需求，快速調整優(yōu)化門診流程、開診時間、出診級別和范圍，調配出診力量，統(tǒng)籌協(xié)調重點工作，才能滿足特殊時期患者的需求。

4.2 多部門精誠合作是疫情防控工作順利開展的堅固基石

門診管理涉及部門多，人員類別復雜。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需要積極與多部門各科室進行大量溝通協(xié)調。包括機關、所有臨床科室、職能科室、平臺科室等，人員類別有各臨床科室出診醫(yī)生、護士、技師、藥師、后勤等，對門診產(chǎn)生的問題，采取電話、現(xiàn)場、視頻會議等多種形式快速協(xié)調，各部門在以門診為載體的空間內通力合作，為疫情防控工作順利開展奠定了堅實基礎。

4.3 規(guī)范化操作是切實降低院感發(fā)生的有效保障

新冠病毒影響大、危害重，不斷分析總結醫(yī)院感染管控實踐經(jīng)驗，及時改進醫(yī)院感染應對策略，是保障醫(yī)療質量和安全的重要舉措［7］。門診高度重視，組織各部門多人次高頻次進行感控重點知識學習，包括穿脫隔離衣、防護服、核酸采樣、環(huán)境物表采樣等培訓。實踐證明，切實有效規(guī)范的操作能夠有效保護一線醫(yī)務工作人員，降低院內感染發(fā)生率。

4.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是疫情期間門診工作的強大支撐

促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設與發(fā)展，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康快速發(fā)展，是大勢所趨，亦有利于新冠肺炎疫情的常態(tài)化防控［8］。此次上海社區(qū)疫情高位流行期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院融合線上線下全流程就醫(yī)模式，突破時空限制，為患者提供了必要且專業(yè)的醫(yī)療保障服務，發(fā)揮了守護人民健康的巨大作用，是門診完成基本醫(yī)療保障工作的強大支撐。隨著數(shù)字化技術的不斷升級，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務運行模式日漸成熟，未來將進一步提升醫(yī)院智能化便捷化的服務保障水平。

5 小結

面臨突發(fā)疫情狀況，醫(yī)院門診部門迅速調整管理策略，按照“急患者所需、保安全為主、暢就醫(yī)服務”思路，在常態(tài)化疫情防控的基礎上，從流程、規(guī)則、人力、認知等方面入手，有力保障了廣大患者的醫(yī)療救治需求，確保醫(yī)務人員工作安全有序的同時，實現(xiàn)了在疫情嚴峻時期門診部門依舊高效運轉的目標，為上海市及全國其他區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構提供疫情防控時期門診管理的經(jīng)驗和做法參考，豐富了我國疫情時期門診管理的理論和實踐經(jīng)驗。